Indicaties voor de griepprik

De patiënten die voor de griepprik in aanmerking komen zijn in twee groepen te verdelen. De eerste groep bestaat uit kwetsbare patiënten met een onderliggend lijden (zoals astma, COPD, hartfalen, doorgemaakt hartinfarct en diabetes mellitus). Zij komen in aanmerking voor de griepprik, omdat zij bij een eventuele infectie met het griepvirus mogelijk ernstig ziek kunnen worden. Het risico van overlijden aan de gevolgen van griep is bij hen groter dan in de gezonde populatie. Praktijkondersteuners hebben waarschijnlijk met deze groep het meest contact. De tweede groep bestaat uit patiënten die op grond van hun leeftijd in aanmerking komen voor de griepprik. Tot aan het afgelopen jaar waren dit patiënten van 65 jaar en ouder. Vanaf dit griepseizoen is de leeftijdsgrens echter verlaagd naar 60 jaar. Wat is hiervan de reden? Wie gaat hier eigenlijk over? Moeten we nu alles in het werk gaan stellen om ook deze ‘oudere jongeren’ op het griepprikspreekuur te krijgen?

Gezondheidsraad

De Gezondheidsraad is een onafhankelijk adviesorgaan dat de taak heeft om ministers en parlement te adviseren over de stand van wetenschap op het gebied van de volksgezondheid. Zo heeft de Gezondheidsraad op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een advies uitgebracht over de indicatiestelling voor griepvaccinatie. De meeste aanbevelingen zijn overgenomen door de minister en zijn komend griepseizoen (2008-2009) van kracht.1 De belangrijkste wijziging is de genoemde verlaging van de leeftijdsgrens voor de indicatie voor de griepprik. Dit besluit komt voort uit een onderzoek dat de Gezondheidsraad speciaal hiervoor had laten verrichten. Tijdens griepperiodes bleek dat in de groep 60-65-jarigen meer ziekenhuisopnames voorkwamen en meer sterfte optrad ten opzichte van periodes zonder griep.2 Dit type onderzoek is wetenschappelijk gezien zeker niet optimaal, maar de Gezondheidsraad heeft toch op grond van deze uitkomst de groep 60-65 jarigen laten toetreden tot de geïndiceerden voor de griepprik. Daarbij betrekt men uiteraard ook de kosten van een dergelijk besluit. De effectiviteit woog in dit geval op tegen de kosten, alhoewel men in dit soort berekeningen veel (onzekere) aannames moet doen.

Onrust over nut griepprik

De discussie over het nut om de leeftijdsgrens voor de griepprik te verlagen is actueler dan ooit tevoren. In wetenschappelijke kringen en in de media discussieert men momenteel uitgebreid over de vraag of er überhaupt een effect te verwachten is van de griepprik bij ouderen. Veertien jaar geleden werd in een placebogecontroleerd onderzoek het nut van de griepprik bij patiënten van 65 jaar en ouder bewezen door een Nederlandse onderzoeksgroep.3 De resultaten waren destijds overtuigend genoeg om hierop wereldwijd beleid te maken. Het wordt als onethisch gezien om dit type onderzoeken (vaak) te herhalen bij overtuigend bewijs, omdat men de helft van de patiënten een nep-griepprik toedient. Tegenwoordig hecht men echter veel belang aan systematische onderzoeken (reviews of meta-analyses genoemd) die de resultaten van eerdere onderzoeken bundelen om daaruit vervolgens opnieuw conclusies te trekken. Enige tijd geleden verscheen een dergelijk onderzoek in een belangrijk tijdschrift.4 De conclusie was dat het niet bewezen is dat de griepprik bij ouderen tot minder sterfte leidt. Heranalyse van een deel van de resultaten van het originele onderzoek leverde echter het bewijs dat de griepprik wél sterfte kon voorkomen in de groep patiënten van 65 jaar en ouder.5 Onlangs is echter een nieuw, groot onderzoek verschenen, waarin de dossiers van patiënten met longontsteking en controlepatiënten (zonder longontsteking) zijn vergeleken.6 De controlepatiënten hadden niet vaker een griepprik gekregen dan de patiënten die wél een longontsteking hadden ontwikkeld, kortom: door de griepprik nam het aantal longontstekingen niet af, terwijl longontsteking de belangrijkste complicatie en reden is voor overlijden bij griep. Helaas levert ook dat onderzoek geen definitief antwoord, omdat men de bewijskracht van een retrospectief onderzoek onvoldoende vindt.

Ook over het nut van de griepprik bij kinderen met astma wordt getwijfeld. Nederlandse onderzoekers konden geen preventief effect van de griepprik op het aantal astma-exacerbaties vinden.7 De Gezondheidsraad handhaaft vooralsnog deze groep geïndiceerden, omdat men dit bewijs nog niet voldoende vindt. Wel is afgesproken dat de kinderen een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden moeten gebruiken om in aanmerking te komen voor de gesubsidieerde griepprik.

Prikken en geprikt worden

In de nieuwe NHG-Standaard is ook de aanbeveling opgenomen om personeel in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ziekenhuizen en gezondheidswerkers met veelvuldige contacten met patiënten, waaronder personeel in huisartsenpraktijken, jaarlijks te vaccineren. Deze vaccinatie wordt niet betaald via het rijksvaccinatieprogramma. De verantwoordelijkheid voor de vaccinatie van personeel ligt bij de werkgever, dus ook bij de huisarts met een eigen praktijk. Het terugdringen van ziekteverzuim is echter niet het belangrijkste doel van deze maatregel. Ook het beschermen van het personeel tegen griep is niet het doel. Jonge, gezonde mensen lopen immers geen verhoogd risico op complicaties van de griep. Nee, het gaat erom de kwetsbare patiënten voor wie men zorgt te beschermen tegen overdracht van het virus via gezondheidswerkers. Het is belangrijk om te beseffen dat men als hulpverlener hierin een verantwoordelijkheid draagt. Op dit moment is minder dan 25% van deze groep werknemers in Europa gevaccineerd. Deze lage vaccinatiegraad betekent dus dat we mogelijk vele patiënten een onnodig hoog risico laten lopen op ziekte en overlijden.

De herziene NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie

De herziene standaard Influenza en influenzavaccinatie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is een goed voorbeeld van het feit dat ‘state of the art’ geneeskunde voortdurend in ontwikkeling is.8 Nieuwe wetenschappelijke inzichten, mede gestuurd door maatschappelijke, politieke en kosteneffectiviteitsvraagstukken, en de toenemende behoefte om gezondheidsrisico’s verder in te dammen, hebben geleid tot een gedegen herziening van deze standaard. Maar zoals de vorige paragraaf laat zien, heeft de actualiteit de standaard al ingehaald. Dit betekent overigens niet automatisch dat de standaard met de huidige kennis nu ineens drastisch veranderd moet worden. Nieuwe wetenschappelijke inzichten krijgen normaliter ook pas plaats als deze erg overtuigend zijn of voldoende zijn beklonken. De standaard heeft ten opzichte van de versie uit 1993 een logischere opbouw gekregen, wat meer recht doet aan de structuur van het consult en het dagelijks handelen van de huisarts bij een patiënt met griep of griepachtige ziekte. Verder wordt nu ook de relatie besproken met vogelgriep (aviaire influenza) en de mogelijk ingrijpende gevolgen als dit virus muteert naar een voor de mens gevaarlijke variant (influenzapandemie).

Blijf op uw hoede

Het gemak waarmee we als hulpverleners een patiënt tot grieppatiënt bombarderen is opvallend. Griep is een (lage)luchtweginfectie veroorzaakt door het griepvirus. De klachten lijken meestal veel op de klachten van lageluchtweginfecties die door andere virussen of bacteriën worden veroorzaakt. Ook longontstekingen zijn vaak moeilijk te onderscheiden van andere, relatief onschuldige, lageluchtweginfecties.9 Kortom, een patiënt die klaagt over koorts en hoofdpijn heeft niet altijd griep, ook al denkt hij dat zelf of is het griepseizoen in volle gang. Het zou zomaar kunnen dat een aantal van de overleden ‘grieppatiënten’ geen griep heeft gehad, maar een primaire longontsteking. Het overlijden wordt dan ten onrechte als een complicatie van griep gezien. Wellicht ligt hier een link met de gerapporteerde matige effectiviteit van de griepprik, zeker bij de oudere patiënt.

Conclusie

Het mag duidelijk zijn dat het laatste woord over het nut van de griepprik nog niet gezegd is.
De jaarlijkse griepprik is een ingeburgerde, preventieve maatregel die zijn meerwaarde voor de kwetsbare patiënt heeft bewezen. Waakzaamheid over diagnose en beloop van het ziektebeeld blijft echter belangrijk om risico’s op ernstige ziekte en overlijden te verkleinen. Vaccinatie van de hulpverlener draagt daartoe bij. De nieuwe NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie biedt voldoende handvatten voor preventie en beleid bij influenza-achtige ziekten voor met name deze kwetsbare groep. Of een griepprik ook voor gezonde ouderen en kinderen met astma nuttig is, blijft vooralsnog de vraag. Voorlopig doen we er goed aan om ons te richten naar de richtlijnen van het NHG en van het Nationaal Programma Grieppreventie dat verantwoordelijk is voor de uitvoering van het griepvaccinatieprogramma. Wel is het goed om het effect van de griepprik en de strikte naleving van de leeftijdsgrenzen enigszins te relativeren. Heb dus begrip voor de 62-jarige patiënt die zich niet wil laten vaccineren. Dat is een goed recht en wellicht heeft deze patiënt zelfs wetenschappelijk gelijk.