Inleiding

Ondervoeding bij ziekte is een probleem binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Uit cijfers van de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) blijkt dat 25 tot 40% van de ziekenhuispatiënten, 20 tot 25% van de verpleeghuispatiënten en 15 tot 20% van de thuiszorgcliënten ondervoed is (zie figuur 1).2 De LPZ bevat geen cijfers over de huisartsenpraktijk; andere onderzoeken geven een spreiding van 0-15%.3 We spreken van ondervoeding als er sprake is van meer dan 5% onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen maand of meer dan 10% onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden of een BMI < 18,5 bij volwassenen tot 65 jaar of < 20 bij ouderen vanaf 65 jaar. Bij COPD geldt een BMI van < 21. Ondervoeding ontstaat als een patiënt te weinig binnenkrijgt – soms door een verhoogde behoefte – aan energie, eiwitten en andere voedingsstoffen. Dit leidt tot afname van gewicht en spiermassa en tot extra complicaties na medische behandeling, verminderde weerstand, slechte wondgenezing, verhoogde kans op infecties en verminderde kwaliteit van leven. Verschillende onderzoeken tonen aan dat ondervoeding bovendien leidt tot substantieel hogere kosten van de gezondheidszorg en meer sterfte.4,5 Vroege herkenning en behandeling zijn noodzakelijk om deze negatieve gezondheidsgevolgen te voorkomen. De belangrijkste risicogroepen voor ondervoeding zijn ouderen, chronisch zieken, oncologische patiënten en patiënten voor en na een ziekenhuisopname (zie kader 1).

[[img:317]] Onlangs is de LESA Ondervoeding1 gepubliceerd, die moet leiden tot een gezamenlijke aanpak van ondervoeding door verpleegkundige, huisarts(praktijk) en diëtist. Een samenvattingskaartje van deze LESA vind je bij dit tijdschrift. De aanpak start met vroege signalering, een belangrijke taak voor de praktijkondersteuner. Daarom hebben de VU en de Stuurgroep Ondervoeding een eenvoudig signaleringsinstrument ontwikkeld, de SNAQ⁶⁵⁺ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+) (zie kader 2). Ook is een toolkit beschikbaar die de uitvoering van de LESA Ondervoeding ondersteunt.

‘Het valt wel mee’

Bij verschillende, ook chronische aandoeningen is onbedoeld gewichtsverlies een signaal dat er iets mis is. Onbedoeld gewichtsverlies komt bijvoorbeeld voor bij COPD, hartfalen, dementie en kanker, maar ook bij eenzaamheid en verwaarlozing. Meldt een patiënt gewichtsverlies bij de huisarts, dan is nader onderzoek naar de oorzaak nodig. Daarnaast is het zaak ook aandacht te hebben voor het gewichtsverlies. Bij een ziekte als onderliggend lijden hebben diagnostiek en een tijdige start van de behandeling doorgaans prioriteit en schiet behandeling van ondervoeding er nogal eens bij in. Dat is ook niet altijd eenvoudig. Patiënten hebben de neiging om hun klachten te bagatelliseren: ‘Ach, het valt allemaal wel mee, afvallen hoort nu eenmaal bij het ouder worden.’ Soms zegt een patiënt dat omdat hij er niet nog een hulpverlener bij wil. Maar voor de oudere en zieke patiënten geldt dat ze zich sterker voelen en meer aankunnen als ze over een goede voedingstoestand beschikken.

Screening in de huisartsenpraktijk

Ondervoeding is dus een risico voor verschillende groepen patiënten. Het is van belang dat je alert bent op verslechtering van de voedingstoestand. Om ondervoeding op te sporen, maken huisartsen vaak gebruik van de in de inleiding gepresenteerde definitie van ondervoeding. Voor praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen hebben de VU en de Stuurgroep een snel en eenvoudig signaleringsinstrument ontwikkeld. Met de SNAQ⁶⁵⁺ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+) kun je ondervoeding bij 65-plussers opsporen (zie kader 2).6

In plaats van berekening van de BMI is gekozen voor het meten van de bovenarmomtrek, omdat dit gemakkelijker en betrouwbaarder is uit te voeren en een betere voorspeller is voor overlijden.7 Een bovenarmomtrek < 25 cm geeft bij ouderen een 3 keer zo grote kans om te overlijden binnen 15 jaar in vergelijking met een normale bovenarmomtrek. Een bovenarmomtrek van 25 cm komt overeen met een BMI van 21 kg/m². De armomtrek wordt gemeten om het midden van de blote linkerbovenarm. Om het midden van de bovenarm te bepalen, buigt de cliënt de onderarm in een hoek van 90°, waarbij de handpalm naar binnen is gericht. Door middel van palpatie wordt de plaats van het acromion (het driehoekig uitsteeksel aan de top van het schouderblad; de punt van de schouder) bepaald. Markeer eveneens de olecranon (onderste punt van de elleboog). Leg nu het meetlint met de nul op het acromion en laat het langs de zijkant van de arm in een verticale lijn naar de olecranon lopen. Met behulp van het meetlint wordt het midden tussen deze twee markeerpunten bepaald en gemarkeerd (figuur 2a en 2b). Op deze hoogte wordt de armomtrek gemeten (figuur 2c) door het meetlint om de arm te leggen zonder met het meetlint de huid in te drukken. Voor patiënten jonger dan 65 jaar is ook een instrument beschikbaar: Gewicht- en gewichtsverlies65-. Dit instrument maakt gebruik van het percentage gewichtsverlies (> 5-10% gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden) en de BMI.8 Er is sprake van ondervoeding bij een BMI < 18,5 kg/lengte2 of van risico op ondervoeding bij een BMI van 18,5 tot 20 kg/lengte.2 [[img:318]] [[img:319]] [[img:320]]

Ondervoed, en dan?

Afhankelijk van de lokale afspraken heb je als praktijkondersteuner een meer of minder actieve rol bij de opsporing van ondervoeding. Afspraken gaan bijvoorbeeld over risicogroepen, de frequentie van meten en het vervolgbeleid. Als de praktijkondersteuner de patiënt screent op ondervoeding als onderdeel van de verpleegkundige anamnese, dan bepaalt ze op basis van de score het vervolg van het behandelbeleid:

• Wanneer een patiënt niet ondervoed is en ook geen risico heeft (score ‘groen’), is een voedingsinterventie niet nodig. Geef zo nodig informatie over goede voeding. Wanneer een patiënt risico heeft op ondervoeding (score ‘oranje’), krijgt hij informatie over de gevolgen van ondervoeding en het belang van goede voeding. Bovendien krijgt hij uitleg en een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen, plus het advies om zich wekelijks te wegen. Als praktijkondersteuner kun je de volgende adviezen geven.
  •  
    • Eet meerdere keren per dag: drie hoofdmaaltijden en meerdere tussenmaaltijden.
    • Kies voor ‘volle’ producten.
    • Besmeer brood royaal en gebruik dubbel broodbeleg.
    • Bereid de warme maaltijd met wat extra boter, olie of room.
    • Probeer samen met anderen te eten.
    • Kies voor energierijke dranken.
    • Zorg voor voldoende variatie (warm/koud, zoet/hartig).
    • Zorg voor lichaamsbeweging.
    • Eet rustig en kauw goed.
• Wanneer sprake is van ondervoeding (score ‘rood’) is het eerste advies gelijk aan dat bij de risicopatiënt. Bovendien schakelt de arts of verpleegkundige binnen een werkdag na screening de diëtist in. Zij bepaalt de ernst van de voedingstoestand, maakt een inventarisatie van risicofactoren en mogelijkheden van de patiënt, geeft uitleg over de behandeling en een voedingsadvies op maat.

LESA Ondervoeding

In de LESA Ondervoeding zijn afspraken vastgelegd die gelden tussen huisartsen, diëtisten en verpleegkundigen. De LESA bevat een schematisch overzicht. Het is de bedoeling dat huisartsen, samen met praktijkondersteuners en diëtisten, de afspraken op lokaal of regionaal verder invullen. Sommige afspraken vragen om een verdere concretisering zoals de aanbeveling: ‘Maak afspraken over het signalering-, weeg- en verwijsbeleid.’ De Stuurgroep Ondervoeding heeft hiervoor een voorzet gemaakt in de vorm van een toolkit die beschikbaar is op de website (www.stuurgroepondervoeding.nl > Eerste lijn en thuiszorg > Toolkit). Daar vind je een verwijsbeleid en een weeg- en screeningsbeleid. Naast de NHG-Patiëntenbrieven is een losbladig werkboek gemaakt met allerhande onderwerpen waar een ondervoede patiënt vragen over kan hebben. Ook zijn voorbeelden van presentaties op de website te vinden. De LESA Ondervoeding bevat ook een taakverdeling tussen de betrokken disciplines. De taken van de praktijkondersteuner zijn af te leiden van die van de verpleegkundige én van die de huisarts. De huisarts en praktijkondersteuner, als huisartsvoorziening aangeduid, verdelen onderling de taken die onder de huisarts vallen. Naast signalering, als onderdeel van de verpleegkundige anamnese of de behandeling van een chronische ziekte, zijn de belangrijkste taken van de praktijkondersteuner:

• voorlichting aan de patiënt over het voorkómen en signaleren van ondervoeding, en over risico’s en gevolgen van ondervoeding;
• uitleg aan de patiënt wanneer sprake is van risico op ondervoeding, door het geven inhoudelijk advies;
• motiveren van de ondervoede patiënt en verwijzen naar huisarts of diëtist (afhankelijk van lokale afspraken). De speciaal ontwikkelde ‘gesprekskaart’ met argumenten voor én tegen de behandeling door de diëtist kan hierbij van nut zijn;7
• monitoren van voedselinname (bijvoorbeeld aan de hand van een eetdagboekje) en gewicht;
• ondersteuning bieden bij uitvoering van het voedingsadvies, bijvoorbeeld door adviezen te geven over maaltijdvoorzieningen, voorraadbeheer en aanpassingen in samenstelling en bereiding van de maaltijden;
• afstemming en overleg met huisarts en/of diëtist bij stagnerend herstel of niet gerealiseerde behandeldoelen, bijvoorbeeld als klachten niet verminderen terwijl dit wel de verwachting was.

Met de LESA Ondervoeding en de toolkit van de Stuurgroep Ondervoeding zijn alle ingrediënten aanwezig om ondervoeding succesvol te agenderen en aan te pakken. En patiënten worden er beter van, zoals blijkt uit de lichte maar gestage daling van de prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg.