Inleiding

In Nederland is 10% van de beroepsbevolking (1,1 miljoen mensen) onvoldoende geletterd om de noodzakelijke informatie uit een simpele tekst te halen. Driekwart van hen is autochtoon.1 Laaggeletterdheid heeft grote consequenties voor de gezondheidszorg. Een Nederlands onderzoek vond een hogere prevalentie van chronische aandoeningen onder laaggeletterden, zoals diabetes en COPD. Bovendien zijn bij laaggeletterden de gezondheidsuitkomsten slechter. Laaggeletterden zijn vaker ziek en leven korter. Zij maken meer gebruik van de huisarts, de specialist en de fysiotherapeut. Zij worden vaker opgenomen en blijven ook langer in het ziekenhuis. Ook blijkt geletterdheid van invloed op de mate van correct medicijngebruik en de eigen gezondheidsperceptie.2

Laaggeletterden missen de vaardigheden die nodig zijn om informatie over gezondheid te vinden, te begrijpen en te gebruiken, ook wel gezondheidsvaardigheden genoemd. Lezen, schrijven en rekenen zijn aspecten van gezondheidsvaardigheden. Daarnaast zijn gespreksvaardigheden en sociale vaardigheden belangrijk.3 In Nederland heeft meer dan 25% van de volwassen bevolking beperkte of zelfs zeer beperkte gezondheidsvaardigheden.4 In contacten tussen zorgverleners en laaggeletterden zijn er dikwijls misverstanden, onbeantwoorde verwachtingspatronen en niet-uitvoerbare adviezen voor de patiënt.

Je kunt veel doen om deze patiënten te ondersteunen, zoals de communicatie beter op hen afstemmen en visueel voorlichtingsmateriaal gebruiken. Daarvoor moet je wel eerst de patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden leren herkennen.

Leerplicht

Niet iedereen realiseert zich dat laaggeletterdheid ook in Nederland voorkomt. Er is toch een leerplicht? Iedereen leert op school toch lezen en schrijven? Deze schijnbare vanzelfsprekendheden zorgen ervoor dat er een taboe heerst op laaggeletterdheid. Veel mensen zijn wel naar school geweest, maar kunnen toch niet voldoende lezen, schrijven of rekenen om goed mee te doen in de maatschappij. De helft van de laaggeletterden werkt, vaak in de zorg- en welzijnssector.

Van alle leerlingen verlaat 25% de basisschool met een leesachterstand van 2 jaar. Ongeveer 250.000 volwassenen kunnen helemaal niet lezen of schrijven en zijn analfabeet. Vrouwen, ouderen en mensen die niet zijn opgegroeid met de Nederlandse taal, zijn vaker laaggeletterd dan andere mensen.1

Obstakels

De veiligheid en de gezondheid van patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden kunnen ernstig in het gedrang komen doordat zij informatie over gezondheid, ziekte en zorg niet correct kunnen verwerken. Op zijn minst is er onbegrip: over ziek zijn, over de werking van het menselijk lichaam en over handelingen en beslissingen van de dokter.

In de zorg lopen laaggeletterden tegen allerlei obstakels aan: zij kunnen de bewegwijzering in het ziekenhuis niet goed lezen, hebben moeite met het invullen van vragenlijsten en formulieren en met het lezen van de instructies op het etiket op een medicijndoosje. Amerikaanse onderzoekers ontdekten bijvoorbeeld dat hoewel 70% van de patiënten de instructie ‘neem tweemaal daags twee tabletten’ kon lezen, slechts 35% het juiste aantal tabletten per dag nam.5

Veel laaggeletterde mensen hebben moeite met cijfers. Hierdoor kunnen zij minder goed risico’s en kansen inschatten. Ook het op tijd komen voor een afspraak of een meting van het bloedsuikergehalte kan problemen opleveren.

[[img:347]]

Abstractieniveau

Vaak gaat laaggeletterdheid samen met een laag abstractieniveau. Je patiënt vindt het lastig om klachten in een chronologische volgorde te plaatsen en om verbanden te leggen. Hoofd- en bijzaken onderscheiden is moeilijk, evenals eigen doelen benoemen en realiseren. Kennis en vaardigheden ontwikkelen lukt je patiënt vaak niet zelfstandig. In de moderne zorg, waarin de nadruk steeds meer komt te liggen op zelfmanagement, is dat lastig. We doen juist een toenemend beroep op de zelfstandigheid en mondigheid van mensen.

Schaamte

Laaggeletterden kunnen hun problemen vaak goed verbergen en zij vermijden lees- en schrijfsituaties. De uitspraken uit figuur 2 kunnen een signaal voor je zijn. Veel laaggeletterde patiënten schamen zich voor hun lees- en schrijfproblemen. Zij houden dit dan ook vaak verborgen. Niet alleen voor jou als zorgverlener, maar ook voor hun familie, collega’s of vrienden. Uit Amerikaans onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat 75% van de laaggeletterde mensen niets over hun laaggeletterdheid vertelt aan zorgverleners.6

[[img:348]]

Maar niet alleen patiënten vinden het moeilijk om te praten over hun laaggeletterdheid. Ook veel zorgverleners durven niet te vragen of een patiënt soms moeite heeft met lezen en schrijven. Toch blijkt dat ‘gewoon’ vragen vaak de beste oplossing is. Ex-laaggeletterden vertellen dat zij eigenlijk heel opgelucht waren toen zij aan hun arts of verpleegkundige konden vertellen dat zij niet goed konden lezen en schrijven. Zonder dit ‘geheim’ stonden zij meer open voor de informatie, luisterden ze beter en durfden ze te zeggen wanneer zij iets niet begrepen. Soms geeft het gesprek hun een laatste zetje om een cursus lezen en schrijven te gaan doen. Je kunt bijvoorbeeld de volgende vragen stellen:

• Hoeveel jaar bent u naar school geweest?
• Hoe gaat het met lezen en schrijven?
• Veel mensen hebben moeite met het lezen van dit soort folders en het invullen van formulieren, hoe is dat voor u?
• Helpt iemand u weleens met het invullen van formulieren of het lezen van brieven?

Je doet er goed aan om je patiënten te wijzen op cursussen voor volwassenen om beter te leren lezen en schrijven (zie kader Leren lezen en schrijven).

Visueel

De interactie tussen een zorgverlener en een patiënt met beperkte gezondheidsvaardigheden verloopt vaak moeizaam. Vanwege een gebrek aan kennis over de ziekte en behandeling lukt het je patiënt niet om een actieve houding aan te nemen. Als zorgverlener ben je je vaak niet bewust van de noodzaak om de communicatie aan te passen, gebruik je vaak medische termen of geef je te veel informatie. Uit gewoonte gebruiken we lange zinnen met ingewikkelde woorden. Simpel communiceren is in de praktijk heel lastig.

Een belangrijk hulpmiddel in de communicatie met laaggeletterde patiënten zijn afbeeldingen. Dat kunnen pictogrammen zijn, maar ook tekeningen of foto’s. In de Verenigde Staten onderzocht Houts het effect van pictogrammen op het onthouden van medische adviezen voor omgaan met koorts en keelpijn. Van de studenten die de gesproken medische instructies kregen, zonder pictogrammen of tekst, onthield 14% (na 8 minuten) de instructies goed. Werden de instructies gecombineerd met pictogrammen, dan onthield maar liefst 85% de instructies goed.7

Dit onderzoek werd herhaald bij 29 laaggeletterden (21-jarigen met minder dan 5 jaar onderwijs). Met behulp van pictogrammen kregen zij 236 medische adviezen uitgelegd, bijvoorbeeld hoe met klachten als misselijkheid, koorts en moeheid om te gaan en wanneer een arts te bellen. Meteen na de training onthielden zij de betekenis van 85% van de pictogrammen en na 4 weken nog steeds 71%. Dit betekent dat ook laaggeletterden met behulp van pictogrammen een groot aantal medische adviezen voor een lange tijd kunnen onthouden.8

In een ander Amerikaans onderzoek kregen 234 pa­tiënten die met een snijwond de eerste hulp bezochten, een tekst mee over de verzorging van de wond. Bij de helft van hen was de tekst aangevuld met cartoons. Leeftijd, gender, onderwijsniveau en tevredenheid over de zorg op de eerste hulp waren in beide groepen gelijk. Drie dagen later belden de onderzoekers beide groepen. De patiënten die de tekst met cartoons hadden gekregen, hadden de tekst vaker gelezen (98% versus 79%), konden meer vragen over de wondbehandeling correct beantwoorden (46% versus 6%) en hadden de adviezen beter opgevolgd (77% versus 54%). Dit verschil was zelfs groter bij patiënten die alleen basisonderwijs hadden gevolgd.9

Het gebruik van beeldmateriaal loont, maar niet elke afbeelding is geschikt voor voorlichting aan laaggeletterde mensen. Ook bij illustraties gaat het erom dat mensen snappen wat de beelden willen zeggen. Laaggeletterden kijken anders naar afbeeldingen dan hooggeletterden. Dat heeft te maken met abstractievermogen, met ruimtelijk inzicht en soms met de culturele achtergrond.

Begrijp je lichaam

Hoe belangrijk begrijpelijk visueel voorlichtingsmateriaal is, blijkt wel uit het project Begrijp je Lichaam. Vooraf zijn zowel de laaggeletterden als de diverse beroepsgroepen uit de eerste lijn bevraagd over hun wensen en behoeften voor visueel voorlichtingsmateriaal in de praktijk. Uit de behoefteanalyse onder praktijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen kwam duidelijk naar voren dat zij veel waarde hechten aan goed, bruikbaar visueel voorlichtingsmateriaal en dat dat nu nauwelijks beschikbaar is. Veel materiaal is te talig, onoverzichtelijk of onduidelijk. Aan laaggeletterden legden de onderzoekers diverse voorbeelden voor van bestaand voorlichtingsmateriaal uit de huisartsenpraktijk. Hierbij kwamen interessante bevindingen naar voren.

• Afbeeldingen moeten de kern van de boodschap weergeven. Onnodige details (zoals pijltjes, inschriften en uitsneden) kun je beter weglaten: die leiden af.
• Een duidelijk contrast, scherpe dikke lijnen en een groot formaat afbeelding zijn ook van belang voor het begrijpen van de afbeelding.
• Eén afbeelding op een A4 houdt de aandacht beter vast bij de uitleg.
• De kleuren die gebruikt worden in de afbeelding, moeten zo waarheidsgetrouw mogelijk zijn. Rood wordt veelal in verband gebracht met pijn en ziekte, blauw wordt al snel geassocieerd met water of vocht. Een anatomische plaat van de knie waarbij het bot blauw is ingekleurd, veroorzaakt verwarring.
• De meeste laaggeletterden willen afbeeldingen zien van het lichaamsdeel dat ziek is, maar daarnaast ook het gezonde plaatje.

Voor een aantal – ook chronische – aandoeningen is inmiddels nieuw visueel materiaal ontwikkeld. De afbeeldingen worden in een serie getoond, waarin een verhaal verteld wordt over het orgaan en de ziekte. Het nieuwe materiaal is ook aan hulpverleners en laaggeletterden voorgelegd. De laaggeletterden waren erg enthousiast over het materiaal. Ze begrepen nu bij bepaalde aandoeningen beter hoe het lichaam in elkaar zit. Ook de deelnemende hulpverleners waren over het algemeen erg positief. De platen zijn simpel en niet alleen voor laaggeletterden, maar ook voor hoger opgeleiden goed te gebruiken. Een van de praktijkondersteuners: ‘Het zijn eenvoudige tekeningen, ze zijn misschien wat saai, maar je voorkomt wel dat de patiënt een en ander onjuist interpreteert.’ Een andere: ‘De patiënt blijft nu meekijken en stelt vragen – in plaats van ongeïnteresseerd ja en nee te antwoorden zonder te weten waarop.’

Communicatietips

Voor praktijkondersteuners is het communiceren met patiënten misschien wel het belangrijkste onderdeel van hun vak. Bij patiëntgericht communiceren is het belangrijk om je te verplaatsen in de ander. Bij laaggeletterden is dat extra belangrijk, maar ook extra moeilijk. Je kunt immers niet uitgaan van je eigen kennis, ervaring en beleving. Dat blijkt ook uit Amerikaans onderzoek: zorgverleners overschatten systematisch de leesvaardigheden van hun patiënten.9 Hier volgen tips voor effectieve communicatie met laaggeletterde patiënten.

• Stel de patiënt op zijn gemak met een open en welkome houding.
• Kies dezelfde woorden die de patiënt gebruikt voor zijn klachten; gebruik verder eenvoudige, alledaagse woorden.
• Praat langzaam en gebruik korte zinnen; wees zo concreet mogelijk.
• Doseer informatie; herhaal de kernpunten.
• Ga na of de patiënt de informatie begrepen heeft, bijvoorbeeld door te vragen: ‘Wat gaat u nu thuis vertellen?’

Conclusie

Het is onze primaire taak om toegankelijke gezondheidszorg te bieden. De 1,1 miljoen laaggeletterden in Nederland vormen een kwetsbare groep. Zij missen namelijk vaak de vaardigheden die nodig zijn om informatie over gezondheid te vinden, te begrijpen en te gebruiken. Uit onderzoek blijkt dat visueel voorlichtingsmateriaal het begrip vergroot. Voor het project Begrijp je Lichaam is er eenvoudig beeldmateriaal ontwikkeld. Sinds november 2012 is dit beeldmateriaal beschikbaar voor alle huisartsenpraktijken.