Inleiding

De zorg van de praktijkondersteuner en de huisarts bij patiënten met diabetes type 2 dient complementair te zijn en moet zo veel mogelijk onnodige overlap voorkomen. Door deze interactie kunnen ze elkaar feedback geven op de geleverde zorg: samenwerken is samen sterker. Zo heeft de praktijkondersteuner door haar frequente en intensieve contact met de patiënt zicht op de medische en psychosociale details van het individu; de huisarts heeft meer medisch-technische kennis, zoals over polyfarmacie. Samen kunnen zij zorgen voor maatwerk.
Om de interactie tussen huisarts en praktijkondersteuner te bevorderen, ontwikkelde ik namens de Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG) de 10-puntenlijst voor de jaarcontrole diabetes. De 10-puntenlijst voor de jaarcontrole heb ik oorspronkelijk ontwikkeld voor mijn zorggroep HOZL: Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg. De vraag naar en behoefte aan de 10-puntenlijst ontstond doordat vooral huisartsen de meerwaarde van een gezamenlijke jaarcontrole niet goed onderkenden. De jaarcontrole werd steeds vaker gedelegeerd aan de praktijkondersteuner: een situatie die de DiHAG niet wenselijk acht. De huisarts dreigde daardoor de expertise en kennis van diabetes te verliezen. Met de 10-puntenlijst heb ik geprobeerd de raakvlakken van verantwoordelijkheid van zorg van de huisarts en praktijkondersteuner samen te brengen. Inmiddels is deze lijst binnen onze huidige zorggroep gemeengoed en wordt hij actief gebruikt door de huisarts en praktijkondersteuner. Daarnaast krijgen alle derdejaars huisartsen in opleiding in Nederland deze tool aangereikt in de vorm van een geplastificeerd A4’tje, tijdens de verplichte nascholing Tweedaagse Chronische Zorg in Utrecht.
De 10-puntenlijst helpt de huisarts en de praktijkondersteuner om doelmatig en efficiënt gezamenlijk de jaarcontroles uit te voeren. De praktijkondersteuner kan de 10-puntenlijst per patiënt uitwerken, en vervolgens bespreken met de huisarts, waarna de huisarts de jaarcontrole afrondt in het jaarconsult met de patiënt. Praktijkondersteuner en huisarts vinken uiteraard niet alleen punten af, maar gebruiken de lijst vooral om verder te werken aan individualisering van zorg en aan maatwerk: ‘niet alleen vinken, ook vonken’, samen met de huisarts en andere collega’s in de zorgketen.
De NHG-Standaarden fungeerden als richtlijn voor de 10-puntenlijst. In dit artikel licht ik de onderdelen van de 10-puntenlijst toe en vervolgens bepleit ik een gezamenlijke jaarcontrole diabetes door huisarts en praktijkondersteuner.
[[img:390]]

1 HbA1c-streefwaarde en ziektelast

Conform de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 zijn de belangrijkste schakelmomenten om de streefwaarde te bepalen: de leeftijd, de behandelingsintensiteit (leefstijladvies, of uitsluitend metformine) en de diabetesduur.1 Let dus op dat je het tijdstip van diagnose goed noteert in het HIS en/of het keteninformatiesysteem (KIS). Bij patiënten met veel comorbiditeit laat je de streefwaarde los en wordt de ziektelast leidend.

Depressie

De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) raadt aan om bij patiënten met diabetes type 2 jaarlijks de WHO-5-depressievragenlijst af te nemen, omdat depressie veel voorkomt bij mensen met diabetes.2,3 De 4DKL, de Vier Dimensionale Klachtenlijst, is een lijst die aan de hand van 50 gevalideerde vragen psychosociale klachten onderzoekt. De lijst is ontwikkeld in en voor de huisartsenpraktijk en kan in 5 à 10 minuten afgenomen worden. De 4DKL maakt onderscheid tussen aspecifieke distress-klachten, depressie, angst en somatisatie.
Persoonlijk heb ik de voorkeur voor de 4DKL. De vragenlijst beperkt zich niet alleen tot een depressie als psychisch lijden. Tot slot leert mijn ervaring dat het invullen van de uitgebreidere vragenlijst voor de patiënt al verhelderend werkt en bijdraagt tot de intrinsieke motivatie voor vervolgbeleid.4,5

2 Microalbuminurie

Microalbuminurie is een uiting van microvasculaire schade van de nieren en is een onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor. Er dient altijd een ACE-remmer te worden voorgeschreven of, indien de patiënt de ACE-remmer niet verdraagt, een angiotensinereceptorblokkeerder (ARB). De streefwaarde van de systolische bloeddruk wordt SBD < 130 mmHg.

3 Klaring

Wat betreft de klaring volg je de adviezen van de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade.6 Denk eraan dat niet elke nefropathie bij een patiënt met diabetes type 2 een diabetische nefropathie is. Een sedimentonderzoek op dysmorfe erytrocyten en celcylinders kan een aanwijzing geven voor andere nefrologische oorzaken.

4 Bloeddruk

Als het gaat om de bloeddruk, volg je de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement (tweede herziening).7

Cardiovasculaire autonome neuropathie

Cardiovasculaire autonome neuropathie (CAN) is een van de meest onderschatte complicaties bij diabetes mellitus. Uit onderzoek blijkt dat meer dan een vijfde (22%) van alle cardiovasculair asymptomatische patiënten met diabetes type 2 aantoonbare cardiale afwijkingen heeft. Door de langdurige hyperglykemie kan het autonome zenuwstelsel aangetast worden met als gevolg cardiovasculaire autonome neuropathie. De belangrijkste klinische kenmerken hiervan zijn: orthostatische hypotensie, gestoorde inspanningstolerantie, en stille, pijnloze of atypische myocardiale ischemie.
Ischemie treedt bij patiënten met diabetes type 2 vaak aspecifiek of zelfs onopgemerkt op. De patiënt komt naar de praktijk met klachten van (extreme) moeheid, kortademigheid, misselijkheid en verwardheid. Ook plotselinge ontregeling van de glucosewaarden (hypo-/hyperglykemie) kan een uiting zijn van ischemie.
Het autonome zenuwstelsel reguleert de onbewuste zenuwfuncties van de inwendige organen. Het zenuwstelsel is onder te verdelen in het (ortho)sympatische en het parasympatische zenuwstelsel. Het cardiovasculaire autonome zenuwstelsel moduleert de activiteit van het hart en de vaten door een subtiel samenspel van sympatische en parasympatische activiteit. Schade aan deze regulatiemechanismen resulteert in een afwijkende hartfrequentie bij inspanning, stille, pijnloze of atypische myocardischeamie en afwijkende vasomotore respons.

5 Cholesterol

Het preferente middel is simvastatine eenmaal daags 40 mg. Hiervoor geldt: kijk uit voor ‘streefwaardefetisjisme’: vooral bij ouderen kun je de standaard streefwaarden soms beter loslaten en individuele streefwaarden bepalen (zie het artikel van Lambermon in nummer 4).8 Hoger doseren geeft significant meer kans op bijwerkingen, vooral spierpijn.

6 Diabetische neuropathie

Screenen op vitamine B₁₂ bij patiënten met diabetes type 2 die langer dan vijf jaar metformine gebruiken, adviseert de Standaard vooralsnog niet. Natuurlijk is dit toegestaan op indicatie, bijvoorbeeld bij neuropathische klachten. De tricyclische antidepressiva (TCA) als pijnbehandeling zijn daarbij nog steeds het preferente middel (amitryptilline- en nortriptylinedoseringen tussen de 10 mg en 50 mg). Om het effect van de behandeling van neuropathische pijn te kunnen meten, kun je het beste de VAS (visuele analoge pijnschaal) gebruiken. Bij een afname van meer dan 50% van de aangegeven pijn is sprake van effectiviteit van de behandeling. De patiënt zal dus niet snel volledig pijnvrij worden.

7 Seksuele dysfunctie en incontinentie

Incontinentie- en seksuele klachten noemt de patiënt vaak niet spontaan, zodat je er expliciet naar moet vragen. Niet alleen bètablokkers maar ook ACE-remmers kunnen bij mannen erectiele functiestoornissen veroorzaken.

8 Polyfarmacie

Het is raadzaam om bij elke patiënt met diabetes type 2 jaarlijks een polyfarmaciecheck uit te voeren. De jaarcontrole is hiervoor een geschikt moment. Ook oorzaken van eventuele therapieontrouw kun je dan achterhalen.

9 Gebitsstatus

Parodontitis heeft invloed op de glykemische instelling en vice versa: een slechte glykemische instelling heeft invloed op het parodontium. Het onderzoek van het parodontium vergt een specifiek expertise (spiegelen en sonderen) die voorbehouden is aan de tandarts en /of de mondhygiëniste. Zie erop toe dat er tweejaarlijks een controle plaatsvindt bij de tandarts en/of mondhygiëniste. De belangrijkste oorzaak voor chronische parodontitis is overigens niet diabetes, maar roken.

10 Valaccidenten

Een belangrijke oorzaak van een verhoogd valrisico bij patiënt met diabetes type 2 kan de limited joint mobilty zijn. Door de chronische hyperglykemie treedt er glycering (‘versuikering’) van het steun- en bewegingsapparaat op. De stugheid die hiervan het gevolg is, heeft niet alleen invloed op de voeten, maar op het totale bewegingsapparaat. Een eenvoudige test om dit fenomeen op het spoor te komen, is het zogeheten prayers sign: de patiënt vouwt de handen in bidstand tegen elkaar waarbij de handen en de vingers elkaar raken en de onderarmen ten opzichte van de handen in 90 graden worden gehouden. Het onderzoek is afwijkend oftewel positief als een opening ontstaat tussen beide pinken.

Gezamenlijke jaarcontrole

Uit onderzoek blijkt dat de huisarts de jaarcontroles van patiënten met diabetes type 2 steeds vaker volledig aan de praktijkondersteuner delegeert. De Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG) vindt deze ontwikkeling niet wenselijk en pleit voor een gezamenlijke jaarcontrole door de praktijkondersteuner en de huisarts. De 10-puntenlijst is een mooi handvat voor de afstemming tussen huisarts en praktijkondersteuner.
De jaarcontrole door de huisarts is in de eerste plaats belangrijk om te zorgen dat de huisarts de noodzakelijke kennis en bekwaamheid op het gebied van deze complexe chronische ziekte behoudt. Een ander belangrijk argument voor jaarcontrole door de huisarts is de generalistische expertise in comorbiditeit en polyfarmacie, waarmee 50% van de totale diabetespopulatie te maken krijgt. Ook het besluit om een patiënt met diabetes type 2 te verwijzen naar de tweede lijn of een consultatie van een specialist is de taak van de huisarts, na ruggespraak met de praktijkondersteuner.
Vooral voor de huisarts in opleiding (aios huisartsgeneeskunde) is het van groot belang regelmatig patiënten met diabetes type 2 te zien. De praktijkondersteuner heeft daarbij ook een rol om de aios hiervoor te motiveren en te stimuleren. Zelfstandig jaarcontroles verrichten is een belangrijke vaardigheid voor de aios: jong geleerd is jong gedaan, nooit geleerd is nooit gedaan.