Astma

Veranderde referentiewaarden en afkapwaarden bij spirometrie

Tot aan de komst van deze nieuwe standaarden werden de referentiewaarden (op het spirometrieformulier aangeduid als ‘voorspelde waarden’) van de European Community for Steel and Coal (ECSC) gebruikt. De referentiewaarden van de ECSC waren gebaseerd op gegevens van een relatief kleine en weinig gevarieerde groep mensen. In 2014 is besloten de voorspelde waarden van de ECSC te vervangen door die van het Global Lung Function Initiative (GLI) uit 2012. De referentiewaarden van de GLI 2012 zijn gebaseerd op gegevens van een veel grotere groep mensen met een gevarieerde achtergrond. Deze gegevens geven een veel reëler beeld van normale en niet-normale longfuncties dan die van de ECSC.
Niet alleen de referentiewaarden zijn veranderd, ook de afkapwaarde voor bronchusobstructie onderging een update. Tot op heden was het zo dat als bij spirometrie de FEV₁/FVC kleiner was dan 0,7 (na bronchusverwijding), je mocht spreken van bronchusobstructie. Dit afkappunt gold voor alle leeftijden, hoewel bekend is dat luchtwegen minder elastisch worden naarmate men ouder wordt. Hierdoor wordt de FEV₁/FVC-ratio automatisch voor iedereen lager met het ouder worden. Oudere mensen scoren dan ook sneller een ratio kleiner dan 0,7. Dit leidde onder meer tot overdiagnostiek van COPD bij ouderen.
Beter is het om niet meer van een vast afkappunt uit te gaan, maar te kijken naar wat de grenswaarde van de individuele patiënt is. Daarom is in de nieuwe standaarden besloten een ander afkappunt te kiezen, namelijk een waarde kleiner dan het vijfde percentiel (p5), overeenkomend met de z-score -1,64 (zie kader ‘Nieuwe afkapwaarde p5/-1,64). Is de waarde die de patiënt blaast onder de -1,64, dan is er sprake van bronchusobstructie. Waarschijnlijk heeft er al een softwareupdate plaatsgevonden, zodat de spirometer de waarden interpreteert aan de hand van de nieuwe richtlijnen.

Mate van instelling bepalend voor beleid

In de vorige versie van de NHG-Standaard Astma bij volwassenen hoefde je patiënten met intermitterend astma niet jaarlijks te controleren. Patiënten met persisterend astma controleerde je regelmatig, bijvoorbeeld elke twee tot vier weken, tot de behandeldoelen of de optimale medicamenteuze behandeling bereikt waren. Volgens de nieuwe standaard stel je de controlefrequentie én de inhoud daarvan (wel of geen spirometrie) vast aan de hand van de vraag: is de patiënt met astma goed ingesteld? De nieuwe standaard maakt onderscheid tussen goede, gedeeltelijke en slechte astmacontrole (zie tabel 1). Bij goede controle voldoet een patiënt aan alle criteria van tabel 1, of heeft een score van de ACQ of ACT die overeenkomt met goede controle.

[[tbl:463]]

Van de mate van astmacontrole zijn controlefrequentie en de inhoud van de controles afhankelijk (zie tabel 2).

[[tbl:464]]

Spirometrie tijdens diagnostiek en controles

Voor de diagnose astma zijn de resultaten van spirometrie ondersteunend. Niet veranderd is dat je in de diagnostische fase spirometrie verricht vóór en na gestandaardiseerde bronchusverwijding (salbutamol 100 microg via dosisaerosol en voorzetkamer in 4 afzonderlijke inhalaties met interval van 30 seconden). In de vorige standaarden was het advies nog om ipratropium te gebruiken voor de gestandaardiseerde bronchusverwijding voor patiënten ouder dan 60 jaar. Dat was gebaseerd op het vermoeden dat een kortwerkende luchtwegverwijder zoals salbutamol een verhoogd risico gaf op cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met COPD. Inmiddels is duidelijk dat ipratropium wat betreft dit risico geen voordeel heeft boven een kortwerkende luchtwegverwijder. De voorkeur voor ipratropium is dus komen te vervallen.
In de vorige standaard was er sprake van reversibiliteit bij toename van FEV₁ met ≥ 12% of bij een kleiner longvolume met ≥ 200 ml), in de nieuwe standaard is dat geworden: toename van de FEV₁ met > 12% én > 200 ml. Reversibiliteit wijst op astma (maar sluit COPD niet uit).
In de monitoringfase is gestandaardiseerde bronchusverwijding bij spirometrie niet echt zinvol. De spirometrie wordt verricht ‘met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patiënt’. De patiënt hoeft niet te stoppen met de medicatie voor de spirometrie. Alleen als er twijfel is ontstaan over de diagnose, is gestandaardiseerde bronchusverwijding zinvol.

Griepprik of niet?

In deze standaard is de griepprik alleen nog nodig voor patiënten met astma die onderhoudsmedicatie gebruiken, niet meer voor iedere astmapatiënt. De onderbouwing voor het nut van de griepprik bij patiënten met astma was altijd al zeer beperkt. Er is nooit duidelijk bewijs gevonden voor de beschermende werking van de griepprik tegen exacerbaties. Patiënten met astma niet meer oproepen voor de griepprik is in tegenspraak met de adviezen van de Gezondheidsraad. De huisartsenpraktijk is gebaat bij een eenduidig beleid, stelt de NHG-Standaard Astma bij Volwassenen in noot 29. Om die reden adviseert het NHG de adviezen van de Gezondheidsraad te volgen.

COPD

Veranderde referentie- en afkapwaarden

Lees hiervoor de tekst onder het kopje Astma.

Ziektelast bepaalt ernst van COPD

In de vorige NHG-Standaard COPD was de mate van bronchusobstructie nog bepalend voor de ernst van COPD. In de vernieuwde standaard is de ervaren ziektelast bepalend voor de ernst van de aandoening: het GOLD-stadium is een onderdeel van de ziektelast. Ziektelast is een combinatie van klachten, beperkingen, exacerbaties en voedingstoestand. De ernst van COPD wordt ingedeeld in de categorieën lichte, matige of ernstige ziektelast. Bij matige ziektelast vertoont de patiënt een of meer van de volgende kenmerken:

• MRC (Medical Research Council dyspneu-schaal) ≥ 3 of CCQ (Clinical COPD Questionnaire) ≥ 2;
• 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of ≥ 1 ziekenhuisopname wegens COPD;
• FEV₁ na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld daling FEV₁ > 150 ml per jaar) over 3 jaar of meer (> 3 metingen);
• ongewenst gewichtsverlies > 5% per maand of > 10% per 6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21) zonder andere verklaring.

Bij lichte ziektelast heeft de patiënt geen van de bovengenoemde kenmerken. Ernstige ziektelast is niet precies omschreven in de NHG-Standaard. Ook bij patiënten met een lichte bronchusobstructie is de kwaliteit van leven soms substantieel afgenomen. En daar gaat het om: de ervaren ziektelast is belangrijk, en niet de inpassing in een tabel.
De GOLD-indeling is naar de achtergrond gedrongen. Deze indeling is gebaseerd op de FEV₁, beschrijft dus slechts een onderdeel van de ernst van COPD en houdt geen rekening met de ervaren ziektelast.
Op bij- en nascholingen heb je waarschijnlijk gehoord van de ABCD-indeling om de ernst van COPD in te delen. De ABCD-indeling is afkomstig uit de GOLD-richtlijn uit 2014. De ABCD-indeling houdt rekening met het toekomstig risico op exacerbaties en kijkt daarbij naar de huidige symptomen. Naast de FEV₁ worden andere parameters gebruikt, namelijk de MRC (Medical Research Council Dyspnea, vragenlijst om de mate van benauwdheid in kaart te brengen) en de CAT (COPD Assessment Test, vragenlijst om in kaart te brengen welke klachten de patiënt heeft van zijn COPD). De ABCD-indeling is dus nogal complex, reden voor de makers van de NHG-Standaard COPD om de ABCD-indeling voor deze standaard (nog) niet te gebruiken.

Geen gestandaardiseerde bronchusverwijding bij controles COPD

In de monitoringfase (controles) hoef je geen gestandaardiseerde bronchusverwijding toe te passen, behalve bij twijfel, bijvoorbeeld als de spirometrie-uitslagen niet bij de klachten passen, als je twijfelt aan de diagnose of aan de therapietrouw van de patiënt. In de andere gevallen hoef je geen gestandaardiseerde bronchusverwijding te doen en hoeft de patiënt voor de spirometrie niet te stoppen met zijn eigen medicatie. Niet tijdens elke controle hoef je spirometrie te verrichten. De controlefrequentie en of je wel of niet spirometrie doet, vind je in tabel 3.

[[tbl:465]]

Zelfmanagement en individueel zorgplan

Beide standaarden hebben aandacht voor zelfmanagement. Zelfmanagement is voor de patiënt belangrijk om adequaat met zijn aandoening te leren omgaan. Huisarts en praktijkondersteuner begeleiden de patiënt bij het maken van keuzes bij dagelijkse bezigheden die mogelijk beïnvloed worden door astma of door COPD. Belangrijk bij het bevorderen van zelfmanagement zijn patiëntgerichtheid, gezamenlijke besluitvorming over de aanpak, een coachende rol van de praktijkondersteuner en een individueel zorgplan.
Aandachtspunten bij zelfmanagement door de patiënt zijn:

• een gezonde leefstijl;
• therapietrouw, adequate inhalatietechniek, het vermijden van prikkels (de TIP-criteria);
• omgaan met symptomen en lichamelijke, sociale en psychische gevolgen van de aandoening;
• doseringsaanpassing in medicatie bij exacerbaties aan de hand van een geschreven actieplan (zie het artikel Snelheid geboden bij exacerbaties op pagina 56);
• het mobiliseren van sociale contacten en ondersteuning.

Het is nog de vraag of de aandacht voor zelfmanagement effecten heeft op de mortaliteit en de kwaliteit van leven van de patiënt. Er zijn wel enkele kleine positieve effecten van een geschreven actieplan, waarin de patiënt kan lezen wat hij moet doen bij verergering van symptomen, bijvoorbeeld (bij COPD) starten met orale corticosteroïden of antibiotica: een actieplan lijkt de duur en intensiteit van exacerbaties te verminderen.1 Ook is bekend dat zelfmanagement effectief is bij patiënten met ernstiger ziektelast of die behandeld worden in de tweede lijn.2

Hulpmiddel bij zelfmanagement is het individueel zorgplan, waar de patiënt zelf ook een exemplaar van krijgt. Daarnaast zijn er verschillende instrumenten beschikbaar om zelfmanagement in de praktijk toe te passen, zie bijvoorbeeld www.zelfmanagement.com.
De NHG-Standaard Astma bij volwassenen vermeldt fijntjes: ‘Gerichte ondersteuning met aandacht voor individuele behoeften is extra belangrijk bij patiënten die minder toegerust zijn op een actievere rol in de zorg’. Dat is een terechte opmerking, want niet iedere patiënt kan een grote mate van zelfmanagement en zelfstandigheid aan. Er zullen altijd patiënten blijven die het fijn vinden om ook kleine beslissingen aan de zorgverlener over te laten.