Wie weet knalt het vuurwerk je wel om de oren terwijl je dit blad leest, want het jaar 2011 is bijna ten einde. Voor ons als redactie stond 2011 in het teken van het lustrumcongres "Vrouw zoekt zorg" en wijzigingen in de samenstelling van de redactiecommissie. We namen afscheid van twee redactieleden: Charlotte Dorren en Gré van Gelderen. Annemieke de Jong en Aukje van Beek mochten we verwelkomen als nieuwe redactieleden. We hebben daarnaast ook dit jaar weer geprobeerd om een gevarieerd tijdschrift te maken, een enkele keer moesten we helaas een rectificatie plaatsen. Elk mens maakt fouten. Gelukkig leren we van onze fouten en kunnen we zo nieuwe voorkomen.
Incidenten in de zorg
In elke huisartsenpraktijk gaat er wel eens iets mis. We noemen dat vaak een incident: iets waarvan we zeggen dat had beter gemoeten, of dat had niet mogen gebeuren. Denk bijvoorbeeld aan vergissingen bij medicatie of gebrekkige overdracht of communicatie onderling. Het melden van incidenten is belangrijk om te kijken waar verbetering mogelijk is. Daarom is sinds 2010 door het ministerie van VWS de Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn in het leven geroepen. Een week die bedoeld is om kritisch naar het handelen in de praktijk te kijken. Alle zorgverleners die werkzaam zijn in de eerste lijn kunnen tijdens deze meldweek (bijna-) incidenten anoniem melden. De meldweek in 2010 leverde 357 meldingen op, waarvan er 30 uit huisartsenpraktijken kwamen. Vijftien meldingen gingen over medicatiefouten en 11 over administratieve fouten. Voorbeelden van medicatiefouten zijn: interacties en verkeerd gebruik van het medicijn methotrexaat en voorgeschreven medicatie aan een zwangere vrouw, die gecontraïndiceerd zijn bij zwangerschap. Voorbeelden van administratieve fouten zijn: verwisseling van urinepotjes, afspraken die niet in de agenda vermeld staan en onduidelijke afspraken. Er kwamen opvallend weinig meldingen binnen over triage en diagnose. De reden hiervoor zou kunnen zijn dat de drempel voor het melden van fouten bij triage en diagnose hoger ligt, zo vermeldt het rapport van de meldweek 2010. De meldweek van 2011 vond onlangs plaats, van 14 tot 21 november. Resultaten zijn op dit moment nog niet bekend. Voor meer informatie kun je terecht op www.meldweek2011.nl of www.zorgvoorveilig.nl.
Veilige meldcultuur
In deze aflevering een artikel van Stijn van den Broek, waarin je meer kunt lezen over het melden van incidenten. In het eerste deel van dit tweeluik krijg je informatie over motivatie, achtergronden en recente ontwikkelingen van het melden van incidenten. In een volgend nummer zullen onder andere diverse aspecten van het melden besproken worden. Hoe gaat dat bij jullie in de praktijk? Maak jij (bijna) gemaakte fouten bespreekbaar in de praktijk? Of probeer je de gemaakte fout zelf te herstellen, zonder het iemand te vertellen? Het is belangrijk om onderling met je collega’s over gemaakte fouten te praten, zodat dezelfde fout in het vervolg niet meer gemaakt hoeft te worden. Daarnaast kun je overwegen om intervisiebijeenkomsten met collega’s in je omgeving te organiseren. Van den Broek bespreekt ook in zijn artikel hoe je fouten kunt analyseren en delen met je collega’s. Zorg in ieder geval voor een veilige meldcultuur in de praktijk of tussen je collega’s.
Bijna Nieuwjaar
Het jaar 2012 staat voor de deur. Een nieuw jaar met nieuwe plannen en ideeën. Een jaar waarin onze beroepsgroep zich nog weer verder zal ontwikkelen. Het Tijdschrift voor praktijkondersteuning hoopt daar haar steentje aan bij te dragen. Maar eerst nog goede feestdagen en een VEILIG Oud en Nieuw gewenst!
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2011, nummer 6
Literatuurverwijzingen:
