Inleiding

Ruim 1 miljoen Nederlanders hebben momenteel diabetes, voornamelijk type 2 (www.diabetesfonds.nl, 2015). Naar schatting 250.000 mensen daarvan hebben diabetes zonder het te weten. Dit komt omdat het jaren kan duren voordat mensen met diabetes type 2 klachten krijgen, zoals dorst en vaak plassen. Intussen kunnen er al wel complicaties ontstaan, zoals hart- en vaatziekten, chronische nierschade, neuropathie en retinopathie. Diabetes type 2 komt steeds meer voor, vooral door vergrijzing en de toename van het aantal mensen met (ernstig) overgewicht.
De diabetesrichtlijnen adviseren om hoogrisicogroepen, bijvoorbeeld mensen met (ernstig) overgewicht of hypertensie, te screenen op onontdekte diabetes type 2, omdat vroege behandeling mogelijk complicaties voorkomt of afremt. Maar er is geen bewijs dat vroege behandeling werkelijk die gezondheidswinst oplevert. Ook is er geen standaardafspraak over hoe je dan moet screenen. Wel lijkt de huisartsenpraktijk bij uitstek de zorgorganisatie waar de screening uitvoerbaar is.
In dit artikel ga ik aan de hand van de laatste literatuur in op wie in aanmerking komen voor screening op diabetes in de huisartsenpraktijk, wat de beste manier van screenen is, en wat argumenten zijn voor en tegen screening. Ik sluit af met enkele praktische adviezen.

Wie screenen?

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 gaat ervan uit dat je tijdens een gewoon spreekuurbezoek eenmaal per drie jaar de (nuchtere) bloedglucosewaarde bepaalt bij personen ouder dan 45 jaar met een verhoogd risico op onontdekte diabetes of hart- en vaatziekten (zie kader).1 Amerikaans onderzoek laat zien dat vaker screenen, of op jongere leeftijd screenen, onnodig duur en niet zinvol is.2 In de dagelijkse praktijk bepaal je als onderdeel van cardiovasculair risicomanagement meestal wel jaarlijks een nuchtere bloedglucose bij mensen die onder controle zijn voor bijvoorbeeld hypertensie of een hart- of vaatziekte. Het is vooral praktisch om dit standaard jaarlijks ‘mee te prikken’ met een controle van het lipidenspectrum en de nierfunctie.

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 beveelt ook aan om bij een gestoord nuchtere glucose en/of gestoorde glucosetolerantie jaarlijks een nuchtere bloedglucose te bepalen als onderdeel van een cardiovasculair risicoprofiel.1 Het hebben van verhoogde glucosewaarden gaat gepaard met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes en een verhoogd cardiovasculair risico.
Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt en die tevens een zwangerschapswens hebben, bepaal je jaarlijks de nuchtere bloedglucose.1 Zonder nieuwe zwangerschap of indien een vrouw geen zwangerschapswens meer heeft, kun je na vijf jaar de controlefrequentie terugbrengen naar één keer per drie jaar, in principe levenslang. Maar ook bij hen kan het praktischer zijn om toch jaarlijks de nuchtere bloedglucose te blijven bepalen als onderdeel van een cardiovasculair risicoprofiel.
De Amerikaanse diabetesrichtlijn, waarop de Nederlandse screeningsadviezen oorspronkelijk zijn gebaseerd, legt toenemend de nadruk op (ernstig) overgewicht als risicofactor voor onontdekte diabetes.3 De Amerikaanse richtlijn adviseert om een keer in de drie jaar te screenen op onontdekte diabetes bij personen vanaf 45 jaar met een BMI van 25 of meer, of bij elke leeftijd met een BMI van 25 of meer met een of meer aanvullende risicofactoren zoals diabetes bij eerstegraads familie. Bij personen van Aziatische afkomst adviseert de huidige versie van deze Amerikaanse richtlijn (2015) zelfs om al te screenen bij een BMI van 23 of meer, vanwege het hoge diabetesrisico in deze groep.
Ook in Nederland is (ernstig) overgewicht een van de belangrijkste risicofactoren voor onontdekte diabetes. In mijn eigen onderzoek aan het Radboudumc in Nijmegen konden we aantonen dat diabetesscreening in de huisartsenpraktijk bij 45- tot 75-jarigen effectief was bij een verhoogd risico op diabetes, vooral bij (ernstig) overgewicht, terwijl screenen niet zinvol was bij mensen zonder deze aanvullende risicofactoren.4 In een ander onderzoek liet een huisartsenpraktijk mensen zichzelf screenen op het metaboolsyndroom door ze thuis hun eigen middelomtrek te laten meten. Onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Utrecht liet zien dat deze screening ook een grote groep mensen jonger dan 45 jaar met een verhoogd cardiovasculair risico opspoorde.5

Hoe screenen?

Strikt genomen zijn er twee manieren om te screenen op onontdekte diabetes: populatiescreening en opportunistische screening.6 Bij beide manieren is het het effectiefst om hoogrisicogroepen te benaderen, zoals ik al beschreef. Want spontaan een willekeurige bloedglucose bepalen bij iemand zonder klachten die geen verhoogd risico op diabetes heeft, bijvoorbeeld tijdens een prikactie, is niet zinvol. De kans op diabetes is dan heel laag en er is vaak alleen aandacht voor de glucose terwijl het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel zinvoller zou zijn. Bovendien er is meestal geen, of geen goed vervolgbeleid.

Populatiescreening

Populatiescreening is bijvoorbeeld bevolkingsonderzoek, zoals het bevolkingsonderzoek borstkanker en de nieuwe darmkankerscreening. De huisartsenpraktijk nodigt mensen uit de hoogrisicogroep bijvoorbeeld via een brief uit voor een eerste screenende test, waarna afhankelijk van de uitslag verder onderzoek plaatsvindt.
Voordelen van populatiescreening zijn dat je een grote groep bereikt en dat de screening onafhankelijk is van de motivatie van de huisarts of de praktijkondersteuner. Nadelen zijn dat het oproepen van mensen tijd en geld kost, vaak een relatief lage opbrengst heeft omdat veel mensen niet reageren op een (eerste) uitnodiging, en dat je het risico loopt dat de screening beperkt blijft tot een eenmalige activiteit. Onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Utrecht naar screening op diabetes via populatiescreening liet een lage opbrengst zien.7 Populatiescreening is in de huisartsenpraktijk niet goed haalbaar en het heeft een lage opbrengst. Daarom raad ik huisartsenpraktijken aan om opportunistisch onderzoek te doen.

Opportunistische screening

Opportunistische screening is een vorm van casefinding: tijdens een regulier spreekuurbezoek stel je met een vragenlijst of risicoscorelijst vast of je patiënt een verhoogd risico heeft. Hoogrisicopatiënten vraag je vervolgens om deel te nemen aan een screenende test, waarna afhankelijk van de uitslag verder onderzoek plaatsvindt. Voordelen zijn dat het goedkoop en laagdrempelig is, en dat het een continu proces is omdat het niet afhankelijk is van het moeten oproepen van patiënten. Nadelen van opportunistische screening zijn dat het afhankelijk is van de motivatie van de huisarts of de praktijkondersteuner om iemand te vragen voor screening, en dat het bereik kleiner is, namelijk alleen de mensen die het spreekuur bezoeken.
Zelf onderzocht ik opportunistische screening aan het Radboudumc in Nijmegen. We onderzochten stapsgewijze opportunistische screening bij 45- tot 75-jarigen die huisartsenpraktijken uitvoerden aan de hand van het risicoprofiel in het elektronisch patiëntendossier. Volgens het dossier had 1 op de 3 patiënten een verhoogd risico. Nog eens 1 op de 3 had bij navragen – de opportunistische screening – dit risico (vooral overgewicht en diabetes bij een ouder, broer of zus). De opkomst voor een eerste screenende test (capillaire bloedglucosemeting) was maar liefst 90%. Het bleek dat opportunistische screening een hogere opbrengst had dan populatiescreening.4

Voor en tegen screening

In de dagelijkse praktijk is het meestal geen vraag meer of je wel moet screenen op diabetes. Toch is de discussie over wel of niet screenen nog in volle gang in de internationale literatuur.8,9 Hier noem ik kort de belangrijkste discussiepunten en aandachtspunten.

Glucose versus cardiovasculair risico

Allereerst is er een probleem met de definitie van diabetes. De grenswaarde voor de diagnose diabetes is oorspronkelijk gebaseerd op de glucosewaarde waarboven retinopathie ontstaat. De grootste ziektelast door diabetes ontstaat echter door hart- en vaatziekten. Het doel van screening is dus vooral hart- en vaatziekten voorkomen. Beter zou het dus zijn om niet puur te screenen op een verhoogde glucosewaarde, maar op een afwijkend cardiovasculair risicoprofiel.

Nuchter versus niet-nuchter

Er zijn meerdere bloedtests om diabetes aan te tonen, maar geen enkele daarvan is aan te wijzen als de beste. Een bepaling van nuchtere bloedglucose is het goedkoopst, maar mist mensen met alleen een gestoorde glucosetolerantie.
Het HbA1c hoeft niet nuchter bepaald te worden en is representatief voor de voorafgaande tien weken, maar bepaling van het HbA1c is duurder en er worden minder diabetespatiënten mee opgespoord dan met de nuchtere bloedglucose. Bovendien wordt de bepaling beïnvloed door aandoeningen van het hemoglobine.
De glucosetolerantietest (nuchtere bloedglucose en, na het drinken van een suikeroplossing, twee uur later opnieuw meten van de bloedglucose) is de gouden standaard volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), maar is duurder dan alleen bepaling van de nuchtere bloedglucose en is niet patiëntvriendelijk.

Cardiovasculaire verbetering

Het is nog niet zeker dat door screening de prognose van diabetes verbetert. Diabetes heeft een lange asymptomatische fase waarbij pas na vele jaren schade ontstaat. Door screening kan de diagnose diabetes eerder worden gesteld. Maar meestal vind je prediabetes (= gestoord nuchtere glucose en/of gestoorde glucosetolerantie), waarvan slechts 4-9% per jaar diabetes wordt. Onduidelijk is of je door screening het ontstaan van hart- en vaatziekten kunt beïnvloeden. Langetermijnonderzoeken tot tien jaar hebben nog geen duidelijke vermindering van hart- en vaatziekten door het eerder opsporen en behandelen van diabetes aangetoond.10,11

De behandeling van diabetes bestaat voornamelijk uit: het glucosegehalte onder controle houden, bloeddrukregulatie en lipidenverlaging. Intensief cardiovasculair risicomanagement na screening gaf na vijf jaar een lager tienjaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten, maar het is niet aangetoond dat patiënten ook daadwerkelijk minder hart- en vaatziekten kregen.12,13

Partners

Negatieve effecten van screening op de patiënt lijken mee te vallen. Behalve eventuele bijwerkingen van intensieve behandeling zijn de psychische effecten voor de patiënt gering.14

Maar partners kunnen meer last hebben van screening. Partners van mensen bij wie diabetes ontdekt was door screening, maakten zich meer zorgen dan andere partners van diabetespatiënten en zagen meer symptomen dan partners van mensen bij wie diabetes was vastgesteld naar aanleiding van klachten.15 Dit komt waarschijnlijk doordat de diagnose diabetes onverwacht kwam voor de partners. Negatieve gedachten bij de partner zijn nadelig voor het zelfmanagement thuis door de patiënt en kunnen leiden tot slechtere diabetesbehandeling en dus meer complicaties. Aandacht hiervoor bij diabetesbehandelaars is dus belangrijk. Laat eventueel een korte vragenlijst over ziekteperceptie invullen door zowel de patiënt als de partner (www.ziekteperceptie.nl). Bij ongerustheid bijvoorbeeld kan het helpen om de partner extra uitleg te geven en meer bij het behandelproces te betrekken.

Stapsgewijs

Eens in de drie jaar screenen vanaf 45 jaar is kosteneffectief, vooral bij obesitas.2,4 Zoals de NHG-Standaard adviseert, kun je dit verder verbeteren door gebruik te maken van stapsgewijze opportunistische screening. Dus screening tijdens een spreekuurbezoek (opportunistisch), waarbij je eerst een risicoscore bepaalt (stap 1) vóór je eventueel de bloedglucose meet.

Conclusies en praktische adviezen

In dit artikel heb ik aan de hand van de laatste literatuur besproken wie in aanmerking komen voor screening naar diabetes in de huisartsenpraktijk, hoe het beste te screenen, en wat de belangrijkste argumenten voor en tegen screening zijn. Ik heb laten zien dat de groep 45-plussers met (ernstig) overgewicht de belangrijkste doelgroep is van screening naar diabetes. Huisartsen en praktijkondersteuners zouden deze mensen tijdens het spreekuur actiever moeten vragen hun nuchtere bloedglucose te laten bepalen en een cardiovasculair risicoprofiel moeten opstellen. Als tussenstap of alternatief kun je je patiënt wijzen op de recent gelanceerde Persoonlijke Gezondheidscheck (www.persoonlijkegezondheidscheck.nl). Voor patiënten met hart- en vaatziekten, of een verhoogd risico daarop, is diabetesscreening als onderdeel van het jaarlijkse cardiovasculair risicomanagement aangewezen.
Stapsgewijze, opportunistische screening bij 45- tot 75-jarigen is in de huisartsenpraktijk een effectieve manier om onontdekte diabetes op te sporen als je dat doet volgens het risicoprofiel in het elektronisch patiëntendossier. Belangrijk is dat de huisarts of praktijkondersteuner dit risicoprofiel dan wel goed bijhoudt. Met weinig negatieve effecten voor de patiënt kun je eens in de drie jaar stapsgewijs opportunistisch screenen. Die screening kun je kosteneffectief in de huisartsenpraktijk uitvoeren.
Naast screenen op diabetes als vast onderdeel van cardiovasculair risicomanagement, wat je al doet, kun je dus ook opportunistisch screenen: eens in de drie jaar glucose meten bij 45-plussers met een risicofactor. Zo voldoe je aan de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Of screening op de lange termijn helpt om het risico op complicaties te verlagen, is echter nog steeds niet duidelijk. Diabetes door leefstijlverandering voorkomen lijkt in elk geval beter dan (niet meer kunnen) genezen.