Inleiding

Diabetes is in toenemende mate een belangrijk gezondheidsprobleem; de prevalentie ervan neemt almaar toe. En een groot aantal mensen met diabetes mellitus type 2 is niet als zodanig gediagnosticeerd. Op het moment van diagnose hebben de patiënten dikwijls al complicaties. Daarom lijkt het nut van vroege opsporing en behandeling van diabetes voor de hand te liggen. Maar definitief bewijs voor het nut van vroegtijdige opsporing ontbreekt. Desalniettemin acht de American Diabetes Association voldoende argumenten aanwezig om screening op diabetes aan te bevelen.1 Ook de International Diabetes Federation (IDF) adviseert screening op diabetes mellitus type 2.2 Het internationale ADDITION-onderzoek (Anglo-Danish-Dutch study of intensive treatment in people with screen-detected diabetes in primary care) kijkt of screening op onontdekte diabetes mellitus type 2, en in aansluiting daarop intensieve behandeling, voordelen heeft voor de patiënt.3

Populatiescreening en screening hoogrisicogroepen

Hoe het best gescreend kan worden, is niet bekend. Veel screeningsprogramma’s combineren populatiescreening met screening die gericht is op hoogrisicopersonen. Meestal kiezen onderzoekers een stapsgewijze aanpak, beginnend met een risicovragenlijst ter identificatie van personen met verhoogd risico op onontdekte diabetes. Zo’n risicovragenlijst als eerste stap in een screeningsprogramma is aantrekkelijk omdat je daarmee het aantal personen bij wie je een glucosemeting moet uitvoeren, kunt verkleinen. Voor het Nederlandse onderzoek, ADDITION-Nederland, onderzochten wij de opbrengst van populatiescreening op diabetes mellitus type 2 en de associaties tussen de screeningsopbrengst en specifieke huisarts- en praktijkkenmerken.

Casefinding

Casefinding is een vorm van screening waarbij je tijdens het spreekuurbezoek een glucosemeting verricht bij mensen met een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2. Het Nederlands Huisartsen Genootschap adviseert casefinding bij personen ouder dan 45 jaar die een verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol, reeds hart- en vaatziekten, overgewicht of naaste verwanten met diabetes mellitus type 2 hebben en bij personen van Turkse, Hindoestaanse of Surinaamse afkomst.4

Methode

In dit artikel beschrijven wij de Nederlandse uitkomsten van het ADDITION-onderzoek. Het gaat hier om een populatiescreening. De opbrengst van deze screening geeft belangrijke aanwijzingen voor de opsporing van diabetes in de Nederlandse huisartsenpraktijk.

Patiënten

In totaal nodigden wij 56.978 patiënten uit in de leeftijd 50-70 jaar, die niet reeds leden aan diabetes, uit 79 huisartsenpraktijken in zuidwest-Noord-Brabant. De uitnodigingsbrief waarin het doel van het onderzoek werd uitgelegd, was ondertekend door hun eigen huisarts; de medisch-ethische commissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht had het onderzoek goedgekeurd. De deelnemers ondertekenden een toestemmingsformulier.

Screeningsprogramma

Wij voerden twee stapsgewijze populatiescreeningsprocedures uit. De eerste screeningsprocedure (mei 2002-januari 2003) bestond uit vier stappen: risicovragenlijst, willekeurige bloedglucosemeting, nuchter-glucosemeting en een orale-glucosetolerantietest (OGTT). In de tweede procedure (juli 2003-april 2004) voerden we geen OGTT uit (vanwege de kosten). Als eerste stap in de screening vroegen we de deelnemers om een risicovragenlijst in te vullen met items over leeftijd, geslacht, BMI, familieanamnese voor diabetes, dorst, gebruik van antihypertensiva, pijn op de borst tijdens inspanning, claudicatieklachten en regelmatig fietsen.5 De reikwijdte van de risicoscore liep van 0 tot 29 punten. Personen met een score boven een tevoren vastgestelde drempelwaarde nodigden we vervolgens uit voor glucosemetingen. We diagnosticeerden de diabetes volgens de criteria van de World Health Organization (1999).6 Alle andere afwijkingen van glucosewaarden hebben we samengevat onder de term ‘gestoorde glucoseregulatie’. Mensen met normale glucosewaarden vielen in de categorie normal glucose tolerance (NGT). Het screeningsprogramma is gedetailleerd beschreven in Huisarts en Wetenschap.7

Huisartsen en praktijken

Van de 79 praktijken participeerden er 41 in de eerste en 38 in de tweede screeningsprocedure. In de deelnemende praktijken waren in totaal 106 huisartsen werkzaam. Voorafgaand aan de screening was de prevalentie van reeds bekende diabetes (alle leeftijdsgroepen) in de praktijken in de eerste en tweede procedure respectievelijk 3,2% en 3,0%. Tabel 1 geeft de karakteristieken weer van de deelnemende praktijken.
[[tbl:331]]
Het is aannemelijk dat een lage screeningsopbrengst een lagere prevalentie weerspiegelt van ongediagnosticeerde diabetes in de praktijk. Wij onderzochten of we bepaalde kenmerken van huisartsen en praktijken konden vinden die waren geassocieerd met een lage opbrengst van de screening. Huisartsen vulden een vragenlijst in met items over de huisarts (leeftijd, geslacht, fte, speciale interesse in diabetes, zelf toepassen van insulinetherapie) en de praktijk (solo- of groepspraktijk, locatie, percentage patiënten uit etnische minderheidsgroepen, specifiek diabetesspreekuur, inschakeling van een praktijkassistent, een praktijkondersteuner of een diabetesverpleegkundige bij de dagelijkse diabeteszorg). Als uitkomstmaat hanteerden wij het aantal bij screening ontdekte personen met diabetes per praktijk, gecorrigeerd voor de omvang van de praktijk en de leeftijdsverdeling van de praktijkpopulatie.

Data-analyse

De associatie tussen de score op de risicovragenlijst en de verschillende diagnostische categorieën hebben wij geanalyseerd door middel van lineaire regressie. Associaties tussen de screeningsopbrengst en huisarts- en praktijkkarakteristieken onderzochten wij met lineaire regressieanalyse. Multivariate lineaire regressie werd uitgevoerd om onafhankelijke predictoren te identificeren. Een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als significant. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS (versie 15.0).

Resultaten

Figuur 1 en figuur 2 laten het algoritme en de opbrengst zien van de beide screeningsprocedures. In totaal werden 586 personen (1,0%) gediagnosticeerd met diabetes type 2. De opbrengst verschilde niet significant tussen de vierstaps en de driestaps screeningsprocedure (respectievelijk 1,0% en 1,1%). Gestoorde glucoseregulatie (IFG, IGT, epidemiological diabetes) werd vastgesteld bij 1.296 deelnemers (2,3%). Onder deelnemers die in aanmerking kwamen voor de OGTT, was de uitval 23,4%. De gemiddelde risicoscores (standaarddeviatie, sd) op de vragenlijst bleken meer afwijkend naarmate de glucoseregulatie ernstiger gestoord was (trendtest: p < 0,001).7

[[img:289]]
[[img:290]]
De screeningsopbrengst varieerde sterk per huisartsenpraktijk. Het aantal ontdekte diabetespatiënten per praktijk (gecorrigeerd voor praktijkomvang en leeftijdsverdeling) liep uiteen van 1,1 tot 14,1 (gemiddeld 5,3; sd ± 2,7) (figuur 3). In circa 40% van de praktijken lag het aantal ontdekte diabetespatiënten tussen de 3 en 6. De screeningsopbrengst was lager in praktijken van jongere huisartsen (regressiecoëfficiënt 0,10 [95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,01-0,34]), in stadspraktijken (-2,50 [95%-BI -3,63 – -1,37]), en wanneer werd samengewerkt met de diabetesverpleegkundige (-1,21 [95%-BI -2,38 – 0,05] en hoger als de praktijkassistent betrokken was bij de diabeteszorg (1,32 [95%- BI 0,21 – 2,34]). Een goede praktijkorganisatie en speciale vaardigheden of interesse in diabetes van de huisarts waren niet geassocieerd met een lagere screeningsopbrengst.8

[[img:291]]

Beschouwing

De opbrengst van populatiescreening op diabetes in Nederland is laag. Halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw werd geschat dat ongeveer de helft van alle mensen met diabetes niet als zodanig was gediagnosticeerd, maar we mogen concluderen dat dit niet langer het geval is. In Nederland is casefinding op diabetes in de huisartsenpraktijk meer gebruikelijk geworden, hetgeen wordt weerspiegeld door een sterke toename van de prevalentie van diabetes in late jaren negentig.9 We willen echter benadrukken dat de werkelijke prevalentie van ongediagnosticeerde diabetes onbekend blijft.

Opbrengst van de screening

Ook al kennen we de werkelijke prevalentie van ongediagnosticeerde diabetes niet, het is aannemelijk dat de lage opbrengst van ons populatiescreeningsprogramma verband hield met de geleidelijke afnemende prevalentie van ongediagnosticeerde diabetes. In het ADDITION-Denemarken-onderzoek vond men slechts 0,6% door populatiescreening ontdekte diabetespatiënten (leeftijdscategorie 40-70 jaar), voornamelijk doordat een groot aantal mensen niet deelnam aan de screening.10 De auteurs concludeerden dat populatiescreening op diabetes niet effectief is. Wij stellen dat casefinding in de huisartsenpraktijk meer geschikt is dan populatiescreening om ongediagnosticeerde diabetes mellitus type 2 op te sporen.
Nederland voldoet aan noodzakelijke voorwaarden voor succesvolle casefinding: praktisch de gehele bevolking staat ingeschreven in een huisartsenpraktijk en praktijken zijn in het algemeen goed georganiseerd wat betreft de dagelijkse diabeteszorg, niet in de laatste plaats door het werk van praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen. Voorts lijkt casefinding beter dan andere strategieën voor diabetesscreening te voldoen aan het criterium dat screening een continu proces dient te zijn.11

Wij vonden een relatie tussen de mate van verstoring van de glucoseregulatie en de hoogte van de risicoscore: hoe slechter de glykemische controle, hoe hoger de risicoscore. Deze bevinding wijst op een ander voordeel van casefinding: de mogelijkheid van detectie van personen met gestoorde glucoseregulatie (die reeds een verhoogd risico hebben op cardiovasculaire ziekten).12 Het aanzienlijke aantal personen in deze diagnostische categorieën noopt tot een proactieve benadering om hun cardiovasculair risico te verkleinen. Casefinding op diabetes en gestoorde glucoseregulatie kan in de huisartsenpraktijk beginnen met het invullen van de risicovragenlijst tijdens bezoek aan de praktijk.
Wij hadden verwacht een omgekeerd verband te vinden tussen de screeningsopbrengst in de praktijk en bepaalde huisarts- en praktijkkarakteristieken, zoals speciale interesse in diabetes of het aanbieden van een diabetesspreekuur. Dat was niet het geval. Klaarblijkelijk leiden dergelijke karakteristieken niet automatisch tot eerdere opsporing van ongediagnosticeerde diabetes. Opsporing van diabetes vraagt derhalve om een systematische aanpak.
Samenvattend concluderen wij dat de opbrengst van populatiescreening op diabetes mellitus type 2 in Nederland laag is. Casefinding in de huisartsenpraktijk lijkt meer geschikt voor detectie van ongediagnosticeerde diabetes mellitus type 2 dan populatiescreening en zou in elke huisartsenpraktijk systematisch moeten worden uitgevoerd. De praktijkondersteuner kan daarbij een belangrijke rol spelen.