Inleiding

Shared decision making, oftewel gedeelde besluitvorming, is hot. Veel artsen denken dat ze aan gedeelde besluitvorming doen, maar uit onderzoek blijkt dat dit tegenvalt.1,2 Voor praktijkondersteuners geldt dat waarschijnlijk ook. In deze beschouwing lichten wij toe wat gedeelde besluitvorming is, welke onderbouwing ervoor bestaat en hoe het in de praktijk kan worden toegepast.
In de dagelijkse praktijk is er meestal niet één ‘beste’, kant-en-klare oplossing om met de vraag van een patiënt om te gaan. Door het groeiende aantal mogelijkheden wat preventie, diagnostiek en behandelingen betreft, ontstaan er steeds meer situaties waarin de wensen en de context van de patiënt bepalen wat de ‘beste’ beslissing is inzake diagnostiek of behandeling.3 Zo kan een patiënt de keuze hebben uit meerdere behandelingen die een gelijke kans op genezing geven, maar waarvan de bijwerkingen of de invloed op de kwaliteit van leven verschillen. In zo’n situatie komen verschillende patiënten tot verschillende keuzes. Ook als de patiënt die beslissing, na goed geïnformeerd te zijn over de opties en de voor- en nadelen ervan, liever overlaat aan de arts of de praktijkondersteuner is dat evengoed een keuze. Het is niet ethisch om preventieve, diagnostische of therapeutische handelingen uit te voeren waarvoor de patiënt niet gekozen zou hebben als hij goed op de hoogte was van alle voor- en nadelen.4

Gedeelde besluitvorming houdt in dat de zorgverlener de patiënt (en zo nodig diens naasten) ondersteunt bij het maken van de best passende keuze, eventueel met gebruikmaking van keuzehulpen of keuzekaarten. Een goed voorbeeld is een patiënt met een verhoogd cardiovasculair risico, die een keuze moet maken tussen medicatie en/of leefstijlveranderingen. Aan medicatie kleven risico’s, en als men de patiënt niet goed en uitgebreid informeert over de voor- en nadelen, kan het zijn dat de beslissing voor de patiënt uiteindelijk niet tot de best mogelijke uitkomst leidt.4 Indien goed toegepast, verhoogt gedeelde besluitvorming niet alleen de kwaliteit van de zorg aan individuele patiënten maar reduceert het ook ongewenste variatie in handelen tussen zorgverleners onderling, verbetert het de communicatie tussen zorgverlener en patiënt en kan het de therapietrouw vergroten. Mogelijk zorgt het ook voor lagere kosten in de zorg, maar daarbij moet worden aangetekend dat het inzetten van gedeelde besluitvorming om kosten te verlagen contraproductief kan werken op de kwaliteit van de zorg.5

Patiëntgericht communiceren

In de huisartsenzorg ligt patiëntgericht werken aan de basis van ieder consult. Huisartsen hebben, vanuit hun medische verantwoordelijkheid, aandacht voor de voorgeschiedenis, de klacht, de ziekte en de therapie, maar zij besteden ook aandacht aan de beleving, de gedachten en de gevoelens van de patiënt. Bijvoorbeeld door aandacht te besteden aan de werkelijke hulpvraag van de patiënt. Voor praktijkondersteuners zijn de medische gegevens van de patiënt belangrijk, maar vooral bij leefstijladvisering en de offers die de patiënt daarvoor moet brengen, is belangrijk te weten hoe de patiënt het een en ander beleeft. Vindt de patiënt de rugpijn vooral hinderlijk of maakt hij zich grote zorgen? Komt hij voor verlichting van de pijn of voor geruststelling? Is het volgen van een dieet ingewikkeld door sociale druk of jarenlange gewoonten, of past het bij hoe de patiënt door het leven gaat? Als de praktijkondersteuner luistert en aansluit bij de beleving, de wensen en de waarden van de patiënt, voelt deze zich meer erkend, beter geholpen, neemt diens therapietrouw toe en verbetert de uitkomst in termen van gezondheid.6 Voor het goed zoeken naar de juiste balans tussen informatie verstrekken en vragen naar de beleving van de patiënt gebruikt men wel de term ‘frisbeeën’:7 het om en om uitzenden en ontvangen van informatie, als tegenpool van het traditionele consult waarin de zorgverlener een monoloog houdt en waarin weinig plaats is voor de inbreng van de patiënt. Frisbeeën is, samen met hulpvraagverheldering, de kern van patiëntgerichte communicatie en de basis van gedeelde besluitvorming.
Patiëntgerichtheid bij uitleg en advisering daarentegen is geen algemene werkwijze in de huisartsenzorg. Van zorgverleners is bekend dat ze moeilijk kunnen inschatten welke patiënt wil meebeslissen en welke behandeling die patiënt dan wil.8 Ze overschatten de mate waarin ze gedeelde besluitvorming toepassen,3 en sommige zorgverleners denken ten onrechte dat gedeelde besluitvorming de angst bij patiënten vergroot.9 Van praktijkondersteuners is bekend dat ze patiëntgericht communiceren. Ze passen bijvoorbeeld vaak motiverende gespreksvoering toe en patiëntgericht communiceren ligt daaraan ten grondslag.

Wat is gedeelde besluitvorming?

Gedeelde besluitvorming is een effectieve manier om samen met de patiënt te komen tot een passende beslissing over diagnostiek, behandeling of zorg, gebaseerd op klinisch bewijs en de voorkeuren en waarden van de patiënt. De zorgverlener geeft evidence-based informatie over de verschillende opties, uitkomsten en onzekerheden, en ondersteunt de patiënt vervolgens in het besluitvormingsproces en bij het bepalen van de keuze. De patiënt moet wel weten of een eenmaal gemaakte keuze nog bijgesteld kan worden. Uiteindelijk gaan zorgverlener en patiënt over tot uitvoering van de beslissing.10 Hier blijft het niet bij: gedeelde besluitvorming vindt op diverse momenten in het zorgproces plaats. Na een eerste beslissing volgen meestal nieuwe keuzes. Huisarts-columnist Jos van Bemmel gaf in 2013 in De Stentor een goed voorbeeld van het dilemma na een positieve PSA-test.11

Elwyn heeft een model ontwikkeld voor het proces van gedeelde besluitvorming in de praktijk.12,13 Het proces start met het geven van informatie van hoge kwaliteit die aansluit op wat de patiënt al weet, en met het corrigeren van misvattingen en lacunes in diens kennis. Daarna vraagt de zorgverlener de patiënt de verschillende opties in overweging te nemen met hun voor- en nadelen, en tot slot de eigen voorkeuren te bepalen. Sommige patiënten reageren verbaasd of ongemakkelijk op het feit dat daarmee de verantwoordelijkheid voor de besluitvorming voor een deel of zelfs geheel bij henzelf komt te liggen. De figuur brengt dit proces in beeld en benoemt de verschillende fasen.

• Initiële (eerste) voorkeur is de begintoestand van het proces, waarin de patiënt op basis van wat hij op dat moment weet misschien al een bepaalde voorkeur heeft. Doel van het besluitvormingsproces is dat de patiënt komt tot een voorkeur wanneer hij informatie heeft gekregen (geïnformeerde voorkeur). Dan kan er sprake zijn van ‘Keuze’ (choice talk). De zorgverlener geeft expliciete informatie over alle opties in de gegeven situatie en vraagt de patiënt of deze wil deelnemen aan het keuzeproces. ‘Opties’ (option talk) is de tweede stap, waarin de zorgverlener samen met de patiënt bespreekt welke opties er zijn – al dan niet overgaan tot bepaalde diagnostiek, behandeling, leefstijlverandering of zorg – en de bijbehorende voor- en nadelen toelicht. Het bespreken van kansen en risico’s is een belangrijk onderdeel van deze stap; het gebruik van keuzehulpen kan zinvol zijn.

• Wikken en wegen is de fase waarin de patiënt zich bewust wordt dat er keuzemogelijkheden zijn, en de verschillende opties leert begrijpen. In deze fase heeft patiënt tijd en ondersteuning nodig om er achter te komen ‘wat er voor hem het meest toe doet’. Er kan meer dan één contactmoment nodig zijn en dat hoeft niet altijd face-to-face. In deze fase kunnen beslissingsondersteuning en gesprekken met anderen nuttig zijn. Er zijn vele instrumenten ontwikkeld die het proces van gedeelde besluitvorming ondersteunen: beknopte instrumenten die zorgverlener en patiënt samen kunnen gebruiken tijdens een contactmoment, en uitgebreidere instrumenten (drukwerk, film, internet) die de patiënt buiten de contactmomenten kan raadplegen.6 Keuzehulpen kunnen de patiënt inzicht geven in de beschikbare opties, de mogelijke consequenties en de persoonlijke waardering van die consequenties. Op Thuisarts.nl staan veel keuzehulpen, http://keuzehulpen.thuisarts.nl. Ook zijn er keuzekaarten om de voor- en nadelen van beleid te bespreken; de risicotabel die in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement staat, is een goed voorbeeld.

• Geïnformeerde voorkeur is de nagestreefde eindtoestand: de patiënt heeft bepaald ‘wat er voor hem er het meest toe doet’ en ontwikkelt op basis daarvan een persoonlijke voorkeur voor één van de beschikbare opties. Essentieel is dat de patiënt de belangrijkste voor- en nadelen van iedere optie begrijpt. In deze fase draait het om de ‘Beslissing’ (decision talk): de zorgverlener helpt de patiënt zijn eigen voorkeuren te bepalen en komt samen met de patiënt tot de best passende keuze. Wat heeft de meeste betekenis voor de patiënt, en leiden deze voorkeuren naar een bepaalde optie?

[[img:401]]

Is het effectief?

Onderzoek naar de effecten van gedeelde besluitvorming biedt een mooie indruk van wat gedeelde besluitvorming kan bewerkstelligen. Dat gedeelde besluitvorming effectiever is dan traditionele voorlichting en informatieoverdracht, blijkt uit een meta-analyse van 86 gerandomiseerde trials. Het onderscheidende effect is dat patiënten besluitvaardiger worden. Zij zijn zich meer bewust van de voor- en nadelen van bepaalde keuzes, zijn vaker tevreden over het besluit en twijfelen minder over hun genomen beslissing.9 De meeste patiënten willen actief betrokken worden bij belangrijke medische beslissingen, al laat nog steeds 20-40% de beslissing liever aan de zorgverlener over.14 Onduidelijk is vooralsnog of gedeelde besluitvorming de therapietrouw verhoogt en of patiënten vaker voor opties kiezen waarbij de kwaliteit van leven vooropstaat (versus bijvoorbeeld overleving).12 In een meta-analyse is gebleken dat het gebruik van een keuzehulp niet per se meer tijd kost dan reguliere zorg.9 In de praktijk blijkt dat vooral het eerste gesprek meer tijd in beslag kan nemen, tot ongeveer 25%.3 Die tijd kan later worden teruggewonnen omdat de patiënt beter geïnformeerd is, meer betrokken raakt bij de behandeling en wellicht ook vaker afziet van een (vervolg)behandeling. Gedeelde besluitvorming leidt in sommige gevallen tot kostenbesparing doordat de gekozen optie vaak minder invasief is of doordat de patiënt bewust afziet van (verdere) diagnostiek of behandeling.15,16

Toepassing in de praktijk

Gedeelde besluitvorming ligt in het verlengde van patiëntgericht communiceren: het afstemmen van een (medisch) advies op de gedachten en gevoelens van de patiënt. Als de richtlijnen duidelijk zijn en het advies weinig bijwerkingen heeft, is dit relatief eenvoudig. Als de richtlijnen of de situatie van de patiënt veel ruimte laten voor verschillende opties, die elk hun eigen voor- en nadelen hebben, wordt het een stuk ingewikkelder. Dan biedt gedeelde besluitvorming een toegevoegde waarde doordat het de betrokkenheid van de patiënt bij de uiteindelijke beslissing vergroot. Van de huisarts of de praktijkondersteuner vraagt het de vaardigheid om met de patiënt te delen dat er meerdere vergelijkbare alternatieven zijn en dat er niet één optie is die boven de andere te verkiezen is. Het is daarbij de kunst voor- en nadelen goed te bespreken met de patiënt en ook de risico’s van iedere beslissing ter sprake te brengen. De huisarts of de praktijkondersteuner moet ook het vermogen hebben ruimte te geven aan de eigen voorkeuren van de patiënt, zodat deze zelf een afweging kan maken.
Gedeelde besluitvorming vraagt dus nogal wat van de zorgverlener. In plaats van het advies te ‘verkopen’, moeten er nu samen met de patiënt verschillende opties worden besproken, met als mogelijke uitkomst een beleid waarmee de zorgverlener zich minder vertrouwd voelt. Dat vraagt extra aandacht, tijd, moed en een iets andere kijk op de eigen professionele houding en verantwoordelijkheid. Andere barrières voor de implementatie komen vooral voort uit onbekendheid met wat gedeelde besluitvorming precies inhoudt, uit een gebrek aan vaardigheden om het toe te passen en uit persoonlijke weerstand (bijvoorbeeld denken dat patiënten zoiets niet kunnen of willen).17,18

Uit onderzoek blijkt dat huisartsen de patiënt op weg kan helpen door samen met de patiënt een aantal vragen te beantwoorden.19

• Wat zijn mijn opties?
• Wat zijn de mogelijke voor-en nadelen van deze opties?
• Hoe waarschijnlijk is het dat deze voor- en nadelen op mij van toepassing zijn?

In Australië en de Verenigde Staten staan deze vragen op posters aan de muur van de spreekkamer. Wat ons betreft kunnen er nog twee vragen aan toegevoegd worden:

• Wat vind ik het belangrijkst? Bij welke optie, c.q. bij welke voor- en nadelen, is daar meer of minder sprake van?
• Welke best passende beslissing wil ik in overleg met mijn zorgverlener nemen?

Meerdere zorgverleners kunnen de vragen toepassen, ook praktijkondersteuners.

Op 22 juni 2011 is in Nederland een landelijk Platform Gedeelde Besluitvorming opgericht (www.zelfmanagement.com/thema-s/gedeelde-besluitvorming).20,21 Doelstellingen van dit platform zijn het realiseren van een maximale toepassing van gedeelde besluitvorming in de zorgpraktijk en het vergroten van de aandacht voor gedeelde besluitvorming in kwaliteitsstandaarden en in onderwijs. Ook richt het platform zich op maximaal gebruik en vindbaarheid van valide keuzehulpen en instrumenten ter ondersteuning van de gedeelde besluitvorming.

Tot besluit

Meer dan de helft van de artsen en de paramedici zijn van mening dat zij gedeelde besluitvorming in de praktijk al toepassen. Toch is er in veel consulten nog niet werkelijk sprake van gedeelde besluitvorming in de zin dat de voorkeuren van de patiënt er expliciet bij betrokken worden en de beslissing gezamenlijk genomen wordt.
Om te komen tot daadwerkelijke afstemming, dus ook in de fase van uitleg en advies, is het nodig om verschillende opties te bespreken en de gedachten en gevoelens van de patiënt bij de gestelde diagnose en voorgestelde behandeling aan de orde te laten komen. Gedeelde besluitvorming is vooral aan de orde bij belangrijke, preferentiegevoelige beslissingen waarbij er meer dan één behandeloptie is en wanneer het afwegen van de voor- en nadelen voor dilemma’s zorgt. Het gaat dan bijvoorbeeld om de keuze tussen meerdere mogelijkheden van preventie, screening, diagnostiek of behandeling, die alle ongeveer even effectief zijn. Gedeelde besluitvorming, mits goed uitgevoerd, leidt tot zorg die naar inhoud en vorm meer in lijn ligt met de waarden en voorkeuren van de patiënt. Deze manier van besluitvorming wordt door patiënten als prettiger ervaren en vergroot hun betrokkenheid. Keuzehulpen en andere instrumenten kunnen worden gebruikt om gedeelde besluitvorming in de praktijk toe te passen. Gedeelde besluitvorming stelt extra eisen aan de zorgverlener: extra inspanning en de vaardigheid om de voor- en nadelen en risico’s uit te leggen, de beroepsattitude om ruimte te willen geven aan de eigen voorkeuren van de patiënt zodat deze een persoonlijke afweging kan maken, én het gebruik van keuze-instrumenten.