Inleiding

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is een van de meest voorkomende doodsoorzaken ter wereld. De belangrijkste risicofactor voor COPD is roken, en stoppen met roken is de enige effectieve manier om het risico op het ontstaan van COPD te verminderen en de versnelde achteruitgang in longfunctie af te remmen.1 Tot op heden is er geen duidelijk bewijs dat naar aanleiding van spirometrie meer patiënten stoppen met roken.2 Het bespreken van een diagnostische test voor een aan roken gerelateerde ziekte ziet men soms als een leermoment om de patiënt te motiveren om met roken te stoppen.3 Maar werkt dit ook bij rokers met COPD? Onze aanname was dat vroegtijdig opsporen en bespreken van de diagnose COPD effectief zou kunnen zijn wanneer wij de methode van ‘confronterende counseling’ zouden toepassen.4 Dit is een benadering waarbij je de persoon confronteert met de gevolgen van roken (COPD) en waarbij je met behulp van specifieke communicatieve vaardigheden irrationele gedachten over roken identificeert en uitdaagt. In een gerandomiseerd experiment probeerden wij te onderzoeken wat de effectiviteit is van confronterende counseling, vergeleken met reguliere gedragsmatige begeleiding door de longverpleegkundige van stoppen met roken bij rokers met niet eerder vastgesteld licht tot matig COPD.

Methoden

Een gedetailleerd protocol is elders gepubliceerd.5 Samengevat: wij wierven in de regio Maastricht rokers in de leeftijd van 35 tot 70 jaar voor deelname aan het onderzoek. Wij vroegen naar de volgende inclusiecriteria aan de telefoon: rookgeschiedenis van minimaal tien pakjaren (1 pakjaar = aantal sigaretten per dag × aantal jaren roker / 20), beheersing van de Nederlandse taal, en aanwezigheid van minstens een van de volgende drie respiratoire symptomen: hoesten, sputumproductie en kortademigheid. Uitgesloten werden personen bij wie men al de diagnose COPD, chronische bronchitis, astma of astmatische bronchitis had gesteld, die in de afgelopen twaalf maanden een spirometrie hadden ondergaan, of die contra-indicaties hadden voor nortriptyline, waaronder het gebruik van antidepressiva. Na de telefonische screening kregen alle personen schriftelijke deelnemersinformatie en een toestemmingsformulier thuisgestuurd. Hierin gaven wij geen informatie over het doel van vroegtijdig opsporen van COPD of over de confronterende counseling in de experimentele groep. Na toestemming verrichtten wij spirometrie volgens internationale criteria met behulp van een Vitalograph®.6 Alleen personen met lichte tot matige luchtwegobstructie mochten deelnemen aan het onderzoek, gedefinieerd als postbronchodilatoir (post-bd) forced expiratory volume in one second (FEV₁) / forced vital capacity (FVC) < 70% in combinatie met post-bd. FEV₁ > 50% van de voorspelde waarde, in overeenstemming met de internationale GOLD- (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) richtlijn. De uitslag van de spirometrie werd op dat moment niet besproken. Geschikte personen benaderden wij een paar dagen later, en verdeelden wij op basis van toeval over de drie interventies met behulp van een gecomputeriseerd randomisatiesysteem.

Interventies

De gedragsmatige behandeling van deelnemers uit de experimentele groep en controlegroep 1 was gebaseerd op het L-MIS-protocol voor stoppen met roken (Minimale Interventie Strategie voor longpatiënten).7 De intensiteit van de behandeling was in beide groepen identiek: 4 sessies van ongeveer 40 minuten, gepland in week 1, 2, 3 en 4 (tabel 1). Ook de dosering van nortriptyline was identiek: deelnemers begonnen met het innemen op de dag van de eerste counselingsessie en namen dagelijks één 25 mg-tablet op dag 1 tot en met 3, twee 25 mg-tabletten vanaf dag 4 tot en met 7 en drie 25 mg-tabletten vanaf dag 8 tot en met 49. De stopdatum werd gepland op dag 14, tussen de tweede en derde counselingsessie. Het enige verschil tussen de twee groepen was dat wij specifieke elementen van confronterende counseling4 in de experimentele groep toevoegden aan de L-MIS, waaronder het bespreken van de resultaten van spirometrie en de prognose van COPD, en het uitdagen van irrationele gedachten over roken. [[tbl:338]] Om te testen of het totaalpakket van gedragsmatige behandeling door de longverpleegkundige in combinatie met nortriptyline effectiever is voor stoppen met roken dan reguliere eerstelijnszorg, verwezen wij deelnemers uit controlegroep 2 door naar hun eigen huisarts. In de verwijsbrief vermeldden wij dat de patiënt deelneemt aan een onderzoek en adviseerden wij de huisarts om de in zijn praktijk gebruikelijke behandeling voor stoppen met roken toe te passen. Wij gaven noch informatie over de resultaten van spirometrie, noch over de diagnose COPD. Tijdens een semigestructureerd interview met deelnemers uit controlegroep 2 tijdens de eerste follow-upmeting stelden wij vast of de deelnemer daadwerkelijk de huisarts had opgezocht en welke behandeling hij of zij had gekregen. De uitslag van de spirometrie en de diagnose COPD bespraken wij alleen met deelnemers uit de experimentele groep. Deelnemers uit de twee controlegroepen kregen pas na afloop van het onderzoek, tijdens een follow-upbezoek in week 52, te horen dat ze COPD hebben.

Metingen en steekproefomvang

De primaire uitkomstmaat was langdurige abstinentie van roken vanaf week 5 na de geplande stopdatum, tot week 52. Abstinentie werd gedefinieerd als zelfgerapporteerd niet-roken, gevalideerd met een urinecotininebepaling (< 50 nanogram/ml), tijdens elk van drie follow-upbezoeken in week 5, 26 en 52. De benodigde steekproefomvang baseerden wij op een aan te tonen verschil van 15% abstinentie tussen de experimentele groep en controlegroep 1, resulterend in 136 deelnemers in deze twee groepen (met α = 0,05; ß = 0,2). Minder deelnemers waren nodig voor controlegroep 2 (minimaal 32) vanwege het verwachte grotere verschil in abstinentie. Alle deelnemers vulden een vragenlijst in voorafgaand aan de start van de interventie (op baseline). Deze omvatte demografische factoren, rookgedrag en de Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND) voor het vaststellen van de mate van nicotineverslaving. Het onderzoek werd goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie van het Maastrichts Universitair Medisch Centrum en is geregistreerd bij het Nederlands Trial Register (ISRCTN 64481813).

Data-analyse

Verschillen in abstinentie tussen de groepen toetsten wij statistisch met behulp van logistische regressie, waarbij wij odds ratio’s (OR) berekenden met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI). Alle gerandomiseerde deelnemers namen wij mee in een intention-to-treat-analyse, en deelnemers die niet verschenen tijdens een follow-upmeting of die een ontbrekende waarde op de primaire uitkomstmaat hadden, rekenden wij als rokers. In 0 tot 7% van de gevallen waren er ontbrekende waarden op items van de vragenlijsten, maar deze werden niet vervangen.

Resultaten

In totaal wezen wij 116 rokers met niet eerder vastgesteld COPD op basis van toeval toe aan de experimentele groep, 112 aan controlegroep 1, en 68 aan controlegroep 2. De kenmerken op baseline zijn weergegeven in tabel 2. Honderdzestig deelnemers (54%) hadden licht COPD en 136 (46%) hadden matig COPD volgens de GOLD-richtlijn. [[tbl:339]]

Ontvangen interventies

Een deelnemer uit de experimentele groep en een deelnemer uit controlegroep 1 vielen uit voordat de counseling startte, omdat ze al gestopt waren met roken. Onder de overige deelnemers was de opkomst bij de counselingsessies 95% in de experimentele groep en 92% in controlegroep 1. Het percentage deelnemers dat een of meer bijwerkingen rapporteerde ten gevolge van nortriptyline, was ongeveer 80%. Het meest gerapporteerd was een droge mond (39%) gevolgd door moeheid (10%) en duizeligheid (10%). Van de 68 deelnemers uit controlegroep 2 die naar hun huisarts verwezen werden, maakten er 46 (68%) daadwerkelijk een afspraak, 4 (6%) maakten geen afspraak en van 18 (27%) was geen informatie beschikbaar. Onder de 46 deelnemers die een afspraak maakten, was het mediane aantal consulten bij de huisarts voor stoppen met roken 2 (maximum: 5). De mediane duur van deze consulten was 10 minuten (scala van 5 tot 45 minuten). De huisarts schreef bij 34 van de 46 deelnemers antidepressiva voor stoppen met roken voor: bupropion (n = 15), nortriptyline (n = 17) of amitriptyline (n = 1). Nicotinevervangende middelen werden voorgeschreven bij 6 van de 46 deelnemers.

Abstinentie van roken

Het percentage deelnemers dat gestopt was met roken in de experimentele groep, controlegroep 1 en controlegroep 2, daalde respectievelijk van 51% (n = 59/116), 39% (44/112) en 18% (12/68) in week 5 na de geplande stopdatum naar 11% (13/116), 12% (13/112) en 6% (4/68) na 52 weken (tabel 3, figuur 1). De kans om gestopt te zijn met roken was veel hoger in de experimentele groep dan in controlegroep 1 op week 5 (OR 1,60; 95%-BI 0,95-2,70) en na 26 weken (OR 1,43; 95%-BI 0,79-2,58), maar er was geen verschil in langdurige abstinentie na 52 weken (OR 0,96; 95%-BI 0,43-2,18; tabel 3). Vergeleken met controlegroep 2 was de kans om na 52 weken gestopt te zijn met roken ongeveer twee keer zo hoog in de experimentele groep en in controlegroep 1, maar deze verschillen waren niet statistisch significant (tabel 3). Echter, op week 5 (OR 4,83) en na 26 weken (OR 3,24) was de kans om gestopt te zijn met roken wel significant hoger in de experimentele groep dan in controlegroep 2. [[tbl:340]] [[img:300]]

Beschouwing

Met behulp van een gerandomiseerd experiment onder 296 rokers met niet eerder vastgesteld licht tot matig COPD onderzochten we de effectiviteit van confronterende counseling voor stoppen met roken op basis van spirometrie. Hoewel confrontatie met de uitslag van de spirometrie op korte termijn (na 5 weken) succesvol leek, was op langere termijn (na een jaar) het aantal stoppers niet groter dan bij een even intensieve behandeling waarbij rokers niet geconfronteerd werden met spirometrie. Het percentage rokers die het niet lukte om te stoppen, of die gedurende het jaar weer begonnen met roken, was zeer hoog (ongeveer 88%). Het effect van vroegdiagnostiek met spirometrie voor stoppen met roken werd ook in andere onderzoeken bekeken. De resultaten van eerdere onderzoeken waren niet eenduidig,2 maar het meest recente onderzoek van Parkes et al. laat een duidelijk positief effect zien van het vertellen van de ‘longleeftijd’ aan rokers gebaseerd op spirometrie; in tegenstelling tot onze bevindingen waren meer mensen in de experimentele groep in dat onderzoek gestopt met roken dan in de controlegroep: 14% tegenover 6%.8 Dit verschil in resultaten is mogelijk te verklaren door een afwijkende manier van rekruteren van proefpersonen en verschillen tussen de twee onderzoekspopulaties. De deelnemers aan het onderzoek van Parkes et al. hadden een betere longfunctie, bij hen was deels al de diagnose COPD gesteld en zij hadden een lager aantal pakjaren rookgeschiedenis: factoren die samenhangen met een hogere kans op stoppen. Ten tweede resulteerde de methode van rekruteren in het onderzoek van Parkes et al. mogelijk in een selectie van deelnemers die geïnteresseerd waren in hun longfunctie en daardoor vatbaarder waren voor gerelateerd leefstijladvies. De werving van deelnemers voor ons onderzoek richtte zich alleen op stoppen met roken en er werd geen nadruk gelegd op longfunctieonderzoek. Spirometrie gebruiken om mensen te laten stoppen met roken zou dus effectief kunnen zijn bij de gemiddelde (‘gezonde’) roker die geïnteresseerd is in zijn of haar gezondheid. Dit initieërt immers een stoppoging die zou kunnen leiden tot stoppen met roken. Een groot voordeel van ons onderzoek is dat wij alle factoren waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met stoppen met roken, gestandaardiseerd hebben in de experimentele groep en controlegroep 1. Alleen deelnemers in de experimentele groep werden geconfronteerd met de ziekte, waardoor we in staat waren het ‘netto’-effect van confrontatie met COPD vast te stellen. Echter, het gebruik van intensieve counseling met medicatie in beide groepen had als mogelijk nadeel dat het specifieke effect van informatie over de gestoorde longfunctie ondergesneeuwd raakte. In aanvullend onderzoek hebben we onlangs kunnen aantonen dat een verandering van cognities over roken het kortetermijneffect van onze interventie in week 5 deels kon verklaren.9 Vertaald naar de praktijk zouden die resultaten kunnen betekenen dat het kan helpen om rokers bewust te maken van smoesjes die ze gebruiken om het roken goed te praten, zoals: ‘Ik zou veel meer moeten roken om mijn gezondheid in gevaar te brengen.’ Het lijkt ook te helpen om rokers met de neus op de feiten te drukken wanneer ze aan roken gerelateerde klachten hebben (zoals hoesten, slijm opgeven of kortademigheid) of een slechte longfunctie. Maar het belangrijkste is nog wel, zo blijkt uit ons en veel andere onderzoeken, om het zelfvertrouwen van de roker om te kunnen stoppen met roken te versterken en positieve feedback te geven op elke vordering die hij of zij maakt. De belangrijkste belemmering van ons onderzoek is de kleine steekproef. Wij includeerden 30 deelnemers minder per groep dan op basis van de berekening van de steekproefomvang nodig was geweest. Daarom zijn onze resultaten niet eenduidig. Wat betreft de vergelijking tussen de experimentele groep en controlegroep 2 vonden wij statistisch significante verschillen in het percentage gestopte rokers in week 5, en 26 weken na de geplande stopdatum. Het geobserveerde verschil van 5% na 52 weken was echter niet statistisch significant, mogelijk door een te geringe omvang van de onderzoekspopulatie. Wij concluderen dat dit onderzoek geen bewijs levert dat het confronteren van rokers met niet eerder vastgesteld COPD leidt tot meer stoppers op de lange termijn. Confronterende counseling heeft mogelijk wel een kortetermijneffect, maar dit verdwijnt in de loop van het jaar na de behandeling. Het hoge percentage rokers dat ondanks behandeling weer begint met roken, geeft aan hoe moeilijk verslaafde rokers het vinden om te stoppen met roken en benadrukt de noodzaak om tabaksverslaving te beschouwen als een chronische recidiverende aandoening waarvoor intensieve en herhaalde behandeling vereist is. Dit is vooral het geval bij rokers met een longziekte, omdat deze een dringende indicatie hebben om te stoppen met roken. Toekomstig onderzoek zou moeten uitwijzen of we door herhaalde counselingsessies met een langere periode van nazorg terugval kunnen verminderen, waardoor er uiteindelijk meer rokers definitief stoppen met roken.