Inleiding

De Nederlandse bevolking leeft steeds ongezonder. Door roken, overgewicht of te weinig bewegen is een toename te verwachten van de prevalentie van hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en nierziekten: de cardiometabole aandoeningen. Hierdoor zullen Nederlanders steeds meer jaren in slechte gezondheid doorbrengen, wat de kwaliteit van leven en de kosten van de zorg nadelig beïnvloedt.1 Om deze trend te kunnen keren, moeten we gezond gedrag bevorderen. De huisartsenpraktijk kan hierbij een belangrijke rol spelen. Huisartsen blijken namelijk een positieve houding te hebben tegenover preventie van cardiometabole aandoeningen, en vinden dat de huisartsenpraktijk hiervoor een geschikte plaats is.2,3 Dit artikel beschrijft de opzet en inhoud van het PreventieConsult Cardiometabool Risico (PreventieConsult CMR), een methode voor het opsporen, begeleiden en behandelen van mensen met een verhoogd risico op diabetes, hart- en vaatziekten of nierschade, die in de periode 2009-2010 is uitgetest in zestien huisartsenpraktijken. We gaan ook in op de rol van praktijkondersteuners bij de invoering van het PreventieConsult, die vanaf voorjaar 2011 gefaseerd van start gaat.

Achtergrond

Nederlanders hebben veel belangstelling voor gezondheidstests.4 Maar de kwaliteit van het huidige aanbod aan gezondheidstests laat veel te wensen over. Een betere opsporing, begeleiding en behandeling van mensen met een verhoogd risico is daarom hard nodig. Ook veel huisartsen vinden dat, zoals uit een eerder onderzoek van het NIVEL is gebleken.2 Daarom hebben de beroepsorganisaties van huisartsen (NHG, LHV), bedrijfsartsen (NVAB) en de drie gezondheidsfondsen Hartstichting, Nierstichting en Diabetes Fonds, gezamenlijk het PreventieConsult CMR ontwikkeld. Deze wetenschappelijk onderbouwde risicotest verankert preventie laagdrempelig en stevig in de reguliere eerstelijnszorg. De consument krijgt daarmee een betrouwbaar preventieaanbod. De huidige NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement, Stoppen met Roken, Diabetes mellitus type 2 en Obesitas, en de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade gaan er vooral van uit dat je cliënten in de huisartsenpraktijk aanspreekt (casefinding). Maar in de praktijk is binnen een consult vaak onvoldoende tijd voor extra preventieonderwerpen. Ook heeft casefinding te weinig structuur om preventieonderwerpen te delegeren aan de praktijkondersteuner. De dubbele vergrijzing (meer ouderen, die ook nog een hogere leeftijd bereiken) en de toename van overgewicht zorgen voor een toename van hart- en vaatziekten, diabetes en chronische nierschade in de huisartsenpraktijk. Casefinding is een ad-hocmethode waarbij je bij een patiënt die voor iets anders op het spreekuur komt, aan preventief onderzoek doet. Casefinding vraagt om een programmatische aanpak. Bewezen effectieve interventies maken een meer proactief beleid verantwoord. De NHG-Standaard Het PreventieConsult helpt bij een programmatische aanpak. Deze Standaard is geen vervanging van de bestaande richtlijnen, maar een aanvulling daarop.

Interventie

Hoe werkt het PreventieConsult CMR?

Het PreventieConsult CMR bestaat uit een beknopte, wetenschappelijk onderbouwde (online) vragenlijst (de Risicoschatting) voor personen tussen de 45 en 70 jaar zonder manifeste cardiometabole aandoeningen. Deze personen krijgen via het PreventieConsult CMR een eerste inschatting van hun risico op een cardiometabole aandoening. Het gaat om mensen bij wie nog geen diagnose hart- en vaatziekten of diabetes is gesteld. De risicoschatting bestaat uit zes vragen: (1) leeftijd/geslacht, (2) lengte/gewicht, (3) middelomtrek, (4) roken, (5) hart- en vaatziekten in de familie en (6) diabetes in de familie. De Risicoschatting die in de pilot is uitgetest, kende drie mogelijke uitslagen: laag, licht verhoogd, of verhoogd risico op een cardiometabole aandoening. Bij een laag of licht verhoogd risico kreeg de deelnemer digitaal een gericht leefstijladvies, afhankelijk van aanwezige risicofactoren. Personen met een verhoogde risicoscore kregen het advies om contact op te nemen met de huisarts voor twee PreventieConsulten. In het eerste consult brengt de praktijkondersteuner of de huisarts (in de pilot 50/50 verdeeld door loting) het risico in kaart en bespreekt zij deze met de patiënt. Ook verricht de praktijkondersteuner of de huisarts non-invasieve metingen (zoals middelomtrek, bloeddruk). Als blijkt dat de patiënt een verhoogde risicoscore heeft op de vragenlijst (man > 30 punten, vrouw > 35 punten), dan krijgt hij of zij een verwijsbrief mee voor het laboratorium. Tijdens het tweede consult stelt de huisarts het complete risicoprofiel op en bespreekt dat met de patiënt. Ook krijgt de patiënt een leefstijladvies op maat, al dan niet met doorverwijzing naar andere professionals of organisaties. Indien van toepassing start de arts de behandeling, volgens bestaande richtlijnen.

Opzet van de pilot

Vanaf eind 2009 voerden wij een pilotstudie uit in zestien huisartsenpraktijken in drie verschillende regio’s. Doel was de haalbaarheid en uitvoerbaarheid van het PreventieConsult CMR te evalueren en ons voor te bereiden op de landelijke implementatie.6 In de pilotstudie hebben wij met interviews, vragenlijsten en gegevens uit het Huisarts Informatie Systeem (HIS) de volgende onderwerpen onderzocht: organisatie van het PreventieConsult CMR, deelname aan de Risicoschatting en de PreventieConsulten, ervaringen van de deelnemers met het PreventieConsult CMR, ervaringen van zorgverleners (huisartsen en praktijkondersteuners), en verschillen tussen uitvoeringsvarianten. De effectiviteit van het PreventieConsult CMR onderzochten wij niet. Acht praktijken voerden de actieve variant uit, acht praktijken de passieve.

• Actief houdt in: mensen uit de doelgroep met een persoonlijke brief uitnodigen om de Risicoschatting op de website in te vullen. In de pilotperiode betrof dit de geboortejaren 1939, 1946, 1952, 1958 en 1964: vergelijkbaar met de oproep voor een cervixuitstrijkje.
• Passief wil zeggen: een poster en folders in de wachtkamer om mensen op het project te wijzen. Per regio bepaalden de praktijken door loting welke praktijk welke variant ging uitvoeren.

Voorwaarde voor deelname aan de pilot was dat er een praktijkondersteuner in de praktijk werkzaam was en er een leefstijlprogramma (bijvoorbeeld een cursus stoppen met roken, een beweegprogramma, of een andere geïntegreerde leefstijlinterventie) beschikbaar was voor patiënten met een verhoogd risico op cardiometabole aandoeningen. De beschikbaarheid van follow-up voor de opgespoorde risicopatiënten is een voorwaarde voor het aanbieden van een screeningstest.

Resultaten

Deelname aan de Risicoschatting en PreventieConsulten in de praktijk

Figuur 1 vat de belangrijkste resultaten samen van de risicotest en de daarop volgende consulten van hoogrisicopatiënten. In totaal kregen 392 (64%) personen met een verhoogd risico op een cardiometabole aandoening het advies om naar de huisarts te gaan. In deze groep bevonden zich veel personen boven de 60-65 jaar. Verder hadden 142 personen (23%) een laag risico en 83 personen een licht verhoogd risico (14%). Er zijn bij 11 van de 16 pilotpraktijken in totaal 142 mensen voor een PreventieConsult CMR geweest. Bij 28 van de 142 patiënten (20%) werden een of meerdere cardiometabole aandoeningen opgespoord die huisartsen volgens de richtlijnen moeten behandelen: 2 maal diabetes mellitus, 15 maal hypertensie en 15 maal hypercholesterolemie. Helaas waren de stoppen-met-rokenadviezen niet systematisch in de evaluatie opgenomen, zodat hierover geen cijfers zijn.

Ervaringen van de deelnemers

Alle patiënten die de praktijk bezochten voor een PreventieConsult, kregen na afloop een vragenlijst mee over de ervaringen met het consult. Hieruit blijkt dat de consulten in ruime mate voldeden aan de behoefte van de deelnemers: 92% van de deelnemers was blij te hebben deelgenomen. Ruim 90% van de deelnemers was van plan de gegeven leefstijladviezen op te volgen. Tabel 1 beschrijft de ervaringen van de deelnemers met het eerste consult bij de praktijkondersteuner en de huisarts. De patiënten waren tevreden met de consulten bij de praktijkondersteuner (rapportcijfer 8,7). De patiënten voelden zich tijdens het consult serieus genomen door de praktijkondersteuner, de praktijkondersteuner had voldoende tijd voor de patiënten en de patiënten beoordeelden haar als deskundig. Het gemiddeld rapportcijfer voor de huisarts was 8,9. De huisarts had voldoende tijd en aandacht voor de patiënt en de respondenten vermeldden dat zij duidelijke uitleg kregen over het PreventieConsult CMR.

Ervaringen huisartsen en praktijkondersteuners

Alle 47 deelnemende huisartsen en praktijkondersteuners ontvingen een online vragenlijst met vragen over hun mening en ervaringen met het PreventieConsult CMR; 36 van hen (82%) vulden de vragenlijst in. Bijna 90% van de respondenten vindt dat de huisartsenpraktijk de aangewezen plek is om mensen op te sporen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus en/of nierziekten. Van de respondenten vindt 89% dat huisartsen en praktijkondersteuners de preventieve activiteiten prima kunnen uitvoeren. In de praktijken met de actieve variant moest men een selectie maken van de in aanmerking komende patiënten voor het invullen van de risicotest. Het waren voornamelijk de huisarts en de praktijkondersteuner die de patiëntselectie maakten. Gemiddeld besteedde een huisarts 3,4 uur hieraan en een praktijkondersteuner 2,2 uur. Bij de helft van de pilotpraktijken voerde de huisarts het eerste PreventieConsult uit, bij de andere helft de praktijkondersteuner. Gemiddeld duurde het eerste PreventieConsult 13,9 minuten bij de huisarts en 23,8 minuten bij de praktijkondersteuner. De gemiddelde duur van het tweede consult – dat in deze pilot altijd de huisarts uitvoerde omdat hierbij de diagnostiek plaatsvindt – bedroeg 13,9 minuten.

Leerpunten uit de pilot

Uit de pilot blijkt dat het PreventieConsult CMR zorgprofessionals ondersteunt bij het eerder in kaart brengen van patiënten met een risico op hart- en vaatziekten, diabetes of nierschade. Dat leidt tot passende leefstijladviezen en inzetten van behandeling. De patiënten die op uitnodiging van hun huisarts deelnamen aan de pilot, zijn tevreden over het PreventieConsult CMR, over de heldere communicatie en de aanpak van de huisarts en de praktijkondersteuner. De deelnemende zorgverleners vinden dat preventie van cardiometabole aandoeningen tot de taak van de huisarts behoort, en dat de praktijkondersteuner het PreventieConsult CMR kan uitvoeren. Bij een van de vijf mensen die zich – op basis van de risicoschatting – meldden bij de huisarts, spoorden de huisartsen en praktijkondersteuners daadwerkelijk een of meerdere cardiometabole aandoeningen op. De pilot heeft ook waardevolle verbeterpunten opgeleverd voor de verdere implementatie. Wat beter kan, is de respons op de Risicoschatting en het percentage patiënten met een verhoogd risico dat de huisarts bezoekt. Het alleen via internet aanbieden van de Risicoschatting kan een belemmering zijn voor bepaalde groepen. Verder kunnen volgens een deel van de zorgverleners taalgebruik en uitleg van de uitnodigingsbrief, de poster en de folder nog eenvoudiger en moeten allochtone patiënten in de moedertaal benaderd kunnen worden. De actieve benadering resulteerde in een aanmerkelijk hogere respons dan de passieve benadering. Verder rapporteerden de zorgverleners dat voor het slagen van het PreventieConsult CMR adequate vergoeding nodig is.

Vervolg: implementatie PreventieConsult

Op basis van de pilot hebben wij de gebruikte materialen (NHG-Standaard, PraktijkWijzer, voorlichtingsmaterialen) bijgesteld. In april zijn diverse ondersteuningsmaterialen voor de huisartsenpraktijk beschikbaar: een PraktijkWijzer met een beschrijving van de organisatie en uitvoering van het PreventieConsult, voorlichtingsmaterialen, protocollen en dergelijke. Op 17 maart is een webcast uitgezonden via MC-TV (dat daarna nog via internet te volgen is). De website en Risicoschatting hebben wij aangepast. Vanaf april 2011 zal de eerste lijn het PreventieConsult gefaseerd implementeren en kunnen huisartsen patiënten uitnodigen om de vragenlijst van het PreventieConsult in te vullen en actie te ondernemen op de uitkomst. De manier waarop en het tempo waarin dit gebeurt zullen mede afhangen van de beschikbare randvoorwaarden en financiering van de extra inspanning van de arts en/of andere zorgverlener. Op dit moment is nog niet bekend hoe dit is geregeld, maar hierover is volop overleg gaande met zorgverzekeraars en diverse beleidsinstanties. Bij de uitvoering van het PreventieConsult kunnen huisartsenpraktijken samenwerken met organisaties bij de toeleiding (‘aan de voordeur’), zoals GGD’en en wijkverpleegkundigen. Ook is het belangrijk dat vooraf is geregeld dat er een ‘achterdeur’ beschikbaar is in de vorm van bijvoorbeeld leefstijlprogramma’s, stoppen-met-rokencursussen, en programma’s voor meer bewegen, waarnaar praktijken opgespoorde patiënten kunnen verwijzen. Denk daarbij aan samenwerking met fysiotherapie, diëtetiek, thuiszorg en gemeenten. [[img:330]] In een volgende fase kunnen dus ook andere partijen een rol spelen, zoals bedrijfsartsen, GGD, thuiszorg, verzekeraars en Consultatiebureaus voor Ouderen. Er zal echter altijd afstemming met en bij voorkeur regie vanuit de huisartsenpraktijk moeten zijn, vanwege de selectie (alleen patiënten bij wie geen diagnose hart- en vaatziekten of diabetes is gesteld) en vanwege het vervolgtraject (bloedonderzoek en eventuele medicamenteuze behandeling). [[tbl:375]] [[tbl:376]]

Rol van de praktijkondersteuner

De praktijkondersteuner speelt een belangrijke rol in verschillende fasen van het PreventieConsult: bij de selectie van patiënten die zij uitnodigt voor het invullen van de risicotest, en bij de uitvoering van het eerste consult. Terwijl in de pilot de huisarts het tweede consult heeft uitgevoerd, kan volgens de pilotdeelnemers de praktijkondersteuner bij het tweede consult een rol spelen bij het bespreken van de risicoschatting en bij de keuzes voor de aanpak van de verschillende risicofactoren. Vooral als het om de leefstijlonderwerpen gaat, is een belangrijk onderdeel motiverende gespreksvoering. De praktijkondersteuner moet deze vaardigheid beheersen om de patiënt te motiveren tot gedragsverandering zoals meer bewegen, stoppen met roken of minderen van alcoholgebruik. Om de patiënt op weg te helpen met stoppen-met-roken- of beweegprogramma’s, moet de praktijkondersteuner inzicht hebben in de sociale kaart en in het aanbod van zelfhulpprogramma’s. Hieraan wijdt de NHG-PraktijkWijzer een aparte paragraaf. De praktijkondersteuner kan samen met de patiënt kijken of er in de wijk bepaalde groepen of activiteiten zijn waarbij de patiënt kan aanhaken. Voor huisartsen geldt dat zij regionaal, lokaal of op wijkniveau, eventueel samen met hun praktijkondersteuners, afspraken maken over de zogeheten achterdeur van het PreventieConsult, met bijvoorbeeld GGD, fysiotherapie of diëtist. Daarbij kan de huisarts gebruikmaken van het format van de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken (LESA’s) (zie ook www.nhg.org > Kennis > Richtlijnen > Samenwerkingsrichtlijnen > LESA’s). In het pilotonderzoek van het PreventieConsult was de inzet van de praktijkondersteuner of de huisarts gelijkwaardig. Vooral bij de leefstijlonderwerpen en de motivatie kan de praktijkondersteuner soms meer bereiken dan de huisarts. Zij heeft een ruimer tijdschema en gerichte training en expertise bij het begeleiden van patiënten met hypertensie, diabetes mellitus en hypercholesterolemie.