Inleiding

Zorgpaden zijn in Nederland in de jaren tachtig en negentig voor het eerst geïntroduceerd, vooral in de ziekenhuissector. Een zorgpad legt het proces van de zorg vast voor een specifieke groep patiënten. Een zorgpad regelt de logistiek en afstemming van taken tussen professionals, opdat de zorg van verschillende zorgverleners op elkaar aansluit, handelingen niet dubbel gedaan worden, apparatuur en middelen optimaal gebruikt worden en er geen onnodige wachttijden zijn. De inhoud van wat elke zorgverlener doet, is niet in detail in een zorgpad vastgelegd, maar hoort tot het professionele domein van iedere discipline. Een zorgpad gaat dus uit van de vraag hoe de zorg georganiseerd moet worden, door wie en wanneer. Dit wordt veelal beschreven in een compact document van hooguit enkele pagina’s. Het onderscheid tussen een zorgpad en een multidisciplinaire richtlijn is dat een multidisciplinaire richtlijn (ook) aanbevelingen bevat over de gewenste diagnostiek en behandeling. Praktijkondersteuners kennen vaak al de zorgpaden diabetes mellitus, COPD en cardiovasculair risicomanagement. In dit artikel gaan we in op een nieuwe ontwikkeling: zorgpaden binnen de eerstelijns gezondheidszorg. Hoe kijken praktijkondersteuners daartegenaan? In de eerstelijnsgezondheidszorg hebben we een grote diversiteit in zorgvragen en diverse professionals en zorgorganisaties. Het traject dat een patiënt doorloopt, is vaak weinig voorspelbaar. Daarom zal een zorgpad binnen de eerstelijnsgezondheidszorg niet zozeer dat traject beschrijven, maar vooral wie welke zorg kan leveren. Praktijkondersteuners, verpleegkundigen, verzorgenden, huisartsen, apothekers, maatschappelijk werkers, diëtisten en fysiotherapeuten kunnen met zorgpaden gemakkelijker zorg aanbieden die op elkaar afgestemd is. Het is essentieel bij werken met zorgpaden dat je gezamenlijk registreert. De beschrijvingen van de zorg in het zorgpad is je uitgangspunt wanneer je een zorgaanbod voor je individuele patiënt wilt samenstellen. Elke patiënt doorloopt dus zijn eigen pad. Daardoor kun je met een zorgpad bijdragen aan zorg op maat. Deze zorgpaden kunnen ook elementen van de tweedelijnszorg bevatten, zoals de zorgpaden die men in Schiedam ontwikkelde binnen het ZonMw-programma Zichtbare Schakel (zie kader Zorgpaden ontwikkelen).

Vraagstelling

Wil je een zorgpad ontwikkelen en gebruiken binnen de eerste lijn, dan kunnen praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen dat coördineren en uitvoeren. Er is echter nog weinig bekend over het gebruik van dergelijke zorgpaden. Ook is weinig bekend over wat praktijkondersteuners van zorgpaden vinden. (Wij bevroegen zowel praktijkondersteuners als praktijkverpleegkundigen, maar voor de leesbaarheid gebruiken we de term praktijkondersteuner.) Daarom onderzochten wij het volgende:

• Met welke zorgpaden hebben praktijkondersteuners te maken en waaraan is behoefte?
• Hoe staan praktijkondersteuners in het algemeen tegenover het werken met zorgpaden? En in hoeverre speelt ervaring met zorgpaden daarbij een rol?
• Welke specifieke voor- en nadelen zien praktijkondersteuners bij het werken met zorgpaden? En in hoeverre speelt ervaring met zorgpaden daarbij een rol?
• Denken praktijkondersteuners anders over zorgpaden dan verpleegkundigen werkzaam bij thuis­zorginstellingen?

Methoden

Om praktijkondersteuners te benaderen, selecteerden we eerst van 1.500 huisartsenpraktijken met een praktijkondersteuner willekeurig de adressen uit een landelijke online huisartsenregistratie van het NIVEL. Omdat de namen van de praktijkondersteuners onbekend waren, richtten we de brief aan ‘de praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige’. Wij stuurden 1.000 huisartsenpraktijken een brief met daarin een inlogcode om via internet een vragenlijst te kunnen invullen. Naar 500 huisartsenpraktijken stuurden wij een schriftelijke vragenlijst die zij per post konden terugsturen. Na 1 tot 3 weken is een herinneringsbrief gestuurd. Uiteindelijk ontvingen we 231 ingevulde vragenlijsten: 131 via internet (respons 13%) en 100 via de post (respons (20%). De antwoorden van de praktijkondersteuners zijn vergeleken (met behulp van chi-kwadraattoetsen en significantieniveau van 0,05) met de antwoorden van 93 verpleegkundigen uit thuiszorginstellingen verspreid over Nederland. Deze thuiszorgverpleegkundigen (respons 55%) zijn deelnemer van het Panel Verpleging & verzorging van het NIVEL (zie kader). Het onderzoek is uitgevoerd met subsidie van ZonMw.

Resultaten

Ervaringen en behoefte

De vragenlijst startte met de beschrijving van een zorgpad zoals weergegeven in de inleiding. Ruim de helft van de praktijkondersteuners die reageerden op de vragenlijst (57%) heeft dergelijke multidisciplinaire zorgpaden in de huisartsenpraktijk, een derde (34%) heeft zorgpaden die volledig binnen de eerstelijnsgezondheidszorg zijn. Degenen die al met zorgpaden werkten, vertelden op welke problematiek de zorgpaden betrekking hadden. Het meest genoemd werden zorgpaden over polyfarmacie, geriatrie, multimorbiditeit en palliatieve zorg. Over het algemeen (85%, zie tabel 1) vinden de praktijkondersteuners zorgpaden binnen de eerste lijn wenselijk. Een kwart vindt het zelfs noodzakelijk om in de eerstelijnsgezondheidszorg (meer) gebruik te maken van zorgpaden.

[[tbl:410]]

De praktijkondersteuners maakten ook duidelijk over welke thema’s zo’n zorgpad dan zou moeten gaan. In tabel 2 staan de thema’s die zij het meest noemden, waarbij polyfarmacie en geriatrie de lijst aanvoeren.

[[tbl:411]]

Werken met zorgpaden

Praktijkondersteuners verwachten over het algemeen dat de samenwerking tussen de praktijkondersteuner en de huisarts door een zorgpad verbetert, dat het werk beter wordt georganiseerd en dat zij betere zorg aan hun patiënten kunnen geven (tabel 3). Ruim een kwart denkt dat hun werk daardoor eentoniger wordt en dat het hen beperkt in hun professionele vrijheid. Interessant is om na te gaan of praktijkondersteuners die al ervaring hebben met zorgpaden daar anders over denken dan praktijkondersteuners die geen ervaring hebben met zorgpaden. Mogelijk verandert deze ervaring hun kijk op de meerwaarde van zorgpaden. Dat blijkt niet het geval: ervaring verandert de algemene mening over zorgpaden in de eerstelijns­gezondheidszorg niet.

[[tbl:412]]

Voor- en nadelen De kans dat zorgpaden daadwerkelijk in de praktijk ontwikkeld en gebruikt worden, is aanzienlijk groter als praktijkondersteuners er de voordelen van zien en wanneer de nadelen beperkt blijven. Daarom vroegen we de praktijkondersteuners naar hun mening over de (mogelijke) voor- en nadelen van zorgpaden. Vrijwel iedereen (97%) verwacht dat het werken met zorgpaden voordelen heeft (tabel 4). Een meerderheid (55%) verwacht zelfs grote voordelen, terwijl slechts weinig praktijkondersteuners (11%) grote nadelen verwachten. De meest genoemde voordelen zijn een duidelijkere taakverdeling tussen zorgverleners (84%), weten wat zorgverleners van elkaar kunnen verwachten (74%) en een beter gebruik van ieders expertise (66%). Verder zijn de praktijkondersteuners van mening dat de patiënt bij het werken met zorgpaden gebaat is, doordat de vormen van zorg beter op elkaar afgestemd zijn (85%).

[[tbl:413]]

Het meest genoemde nadeel is een bureaucratisering van de zorg (65%). Verwijzingen hiernaar en naar verhoging van de administratieve lasten worden ook vaak genoemd bij de restcategorie ‘ander nadeel’, evenals versnippering van zorg en het ontstaan van een overlegcultuur. Het is mogelijk dat degenen die al ervaring hebben met zorgpaden anders aankijken tegen de voor- en nadelen dan mensen die er nog geen ervaring mee hebben. Praktijkondersteuners die al zorgpaden in hun praktijk beschikbaar hebben, noemen vaker als voordelen dat zorgverleners beter weten wat ze van elkaar kunnen verwachten (81%), elkaars expertise en mogelijkheden beter worden benut (73%), en ziekenhuisopnames en ligduur beperkt worden (45%) dan praktijkondersteuners die geen zorgpaden in hun praktijk hebben (percentages voor hen zijn respectievelijk 62%, 55%, 24%). Ondanks het uitgangspunt dat iedere patiënt een eigen zorgpad krijgt, verwacht 19% van de praktijkondersteuners dat eerstelijns zorgpaden leiden tot minder zorg op maat. Dit lijkt deels koudwatervrees: vooral degenen zonder ervaring met zorgpaden denken dat patiënten minder zorg op maat krijgen (29%). Dit is bijna dubbel zoveel als de praktijkondersteuners die al met zorgpaden werken (15%).

Verschil met thuiszorg

Zowel praktijkondersteuners als verpleegkundigen werkzaam in de thuiszorg kunnen een centrale rol spelen bij het opstellen en werken met zorgpaden. De visie van praktijkondersteuners en verpleegkundigen van de thuiszorg zijn in grote lijnen hetzelfde, maar op aspecten staan praktijkondersteuners wat minder positief tegenover de zorgpaden. Praktijkondersteuners zijn het vaker eens met de stelling dat zorgpaden hun werk eentoniger maken (29%) dan verpleegkundigen werkzaam in de thuiszorg (18%). Ook in de ervaren voor- en nadelen zijn praktijkondersteuners iets minder positief dan verpleegkundigen uit thuiszorginstellingen. Praktijkondersteuners noemen minder vaak verminderde administratieve lasten als voordeel dan verpleegkundigen in thuiszorginstellingen (33% versus 46%) en verwachten minder vaak een effect op de kwaliteit van zorg (49% versus 62%). Als nadelen noemen praktijkondersteuners vaker bureaucratischere zorg (65% versus 29%), minder vrijheid om naar eigen inzicht te werken (47% versus 28%) en minder zorg op maat voor patiënten (19% versus 8%) dan verpleegkundigen uit thuiszorginstellingen.

Beschouwing

Het algemene beeld is dat praktijkondersteuners positief staan tegenover zorgpaden als middel om vormen van eerstelijnsgezondheidszorg beter te integreren en daarmee betere zorg te geven. Daarbij moet de lezer rekening houden met de lage respons op de vragenlijst. Het is denkbaar dat vooral mensen hebben gereageerd die (positief) geïnteresseerd zijn in zorgpaden. Praktijkondersteuners vinden het wenselijk dat er in de eerste lijn gewerkt wordt met zorgpaden. Zij verwachten dat dit leidt tot een betere taakverdeling en afstemming, en een betere benutting van elkaars expertise. Een risico dat zij associëren met zorgpaden, is dat zorgpaden bijdragen tot meer regels en administratie, terwijl nu juist geprobeerd wordt bureaucratie terug te dringen, bijvoorbeeld middels het Experiment Regelarme Instellingen van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (www.invoorzorg.nl). Zorgpaden zijn een nuttig middel om de zorg beter op elkaar af te stemmen: het wordt helder wie wat kan en doet. Voor praktijkondersteuners lijkt dit een aanwinst. Het is niet zo dat zij dit over het algemeen zien als een trend waaraan ze liever niet meedoen. Ontwikkel dus samen met andere eerstelijnszorgverleners zorgpaden en ga ermee werken: zo zorg je dat je als zorgverleners elkaar opzoekt en elkaar en elkaars expertise kent. Dat is goed voor zowel jou als voor je patiënten.