TPO reisde af naar Groningen voor een interview met Frank Beltman, die als medisch adviseur van de Groninger Huisartsen Coöperatie (GHC) telenefrologie (in Nijmegen ontwikkeld) naar de provincie Groningen haalde. Frank Beltman is huisarts in een duo-praktijk in een betrekkelijk nieuw gezondheidscentrum in de Groningse wijk Hoornsemeer. In de praktijk (1,5 normpraktijk) werkt één praktijkondersteuner. Eind 2013 deden ze, samen met negen andere praktijken, mee aan een pilot telenefrologie. Tijdens de pilot werden ook de praktijkondersteuners geschoold. Zowel praktijkondersteuners, huisartsen als nefrologen bleken enthousiast over het project, reden voor de huisartsen, praktijkondersteuner en assistentes van deze praktijk om telenefrologie tot reguliere praktijk te maken. In de provincie is een reeks van zeven zeer goed gewaardeerde nascholingen (Nierschade en telenefrologie) georganiseerd. De scholing is ontworpen door de GHC in samenwerking met de afdeling nefrologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en scholingsorganisatie SCEM voor huisartsen en praktijkondersteuners. Voor meer informatie over de scholing kun je kijken op www.scem.nl.

Wat was de aanleiding om te starten met telenefrologie?

Frank Beltman vertelt: ‘Bij de Groninger Huisartsen Coöperatie (GHC) hebben we ketenzorg opgezet voor onder meer diabetes en hart- en vaatziekten, met daarbinnen ook aandacht voor de nieren. Met alle betrokken specialisten in de regio hebben we zogenaamde kernteams opgezet om ketenzorg vorm te geven en elk Groninger Ziekenhuis is in zo’n kernteam vertegenwoordigd. Wij volgen de LTA’s, en dus ook de LTA Chronische nierschade. Dat is een terrein waar weinig over bekend was. In de LTA staat wat de huisarts zelf kan doen, wanneer de patiënt verwezen moet worden, maar er is ook een middengebied waar staat wanneer de nefroloog geconsulteerd moet worden, bijvoorbeeld bij patiënten met een beginnende nierschade. Telenefrologie leek ons de beste optie om de consultatie met de nefroloog vorm te geven. De Universiteit van Nijmegen heeft voor Zorgdomein een applicatie gemaakt voor telenefrologie. Alle huisartsen in de provincie Groningen zijn op Zorgdomein aangesloten en kunnen hier dus gebruik van maken. Via Zorgdomein kunnen, zoals je ongetwijfeld weet, allerlei digitale gegevens vanuit de meetwaarde-tabellen in het HIS worden meegestuurd. Telenefrologie kun je omschrijven als digitale consultatie van de nefroloog.’

Wat is de meerwaarde van telenefrologie?

‘Die meerwaarde is er zeker voor praktijkondersteuners, huisartsen en nefrologen. Voor de praktijkondersteuners en de huisarts is de meerwaarde dat ze laagdrempelig met een nefroloog rechtstreeks over patiënten kunnen overleggen. Het voorkomt zo onnodig verwijzen. De nefroloog krijgt een goed overzicht van de gegevens die van een patiënt zijn verzameld en een vraagstelling waar een gericht antwoord op gegeven kan worden. Een nuttige meerwaarde van telenefrologie is dat de huisarts en praktijkondersteuner ook leren van de consultaties en daardoor zelfstandiger worden. Ook nefrologen vinden het nuttig, want ze kunnen nu al in het begin van het proces van het ontstaan van chronische nierschade advies geven. Aan de andere kant kunnen ze ook adviezen geven aan patiënten bij wie verwijzing niet meer aan de orde is, bijvoorbeeld bij ouderen die niet meer naar het ziekenhuis willen.’

Hoe is de organisatie rond telenefrologie?

‘In onze 1,5 normpraktijk werkt één praktijkondersteuner. Twee assistentes doen ook controles voor patiënten met diabetes mellitus en cardiovasculair risicomanagement. Voor de werkzaamheden van de praktijkondersteuner en de assistentes hebben we protocollen opgesteld, ook voor telenefrologie. Iedereen weet dus precies wat wanneer moet gebeuren, welke gegevens moeten worden uitgewisseld, et cetera. Ook de assistentes hebben geleerd om oog te hebben voor nierschade. Zij rapporteren hun bevindingen aan de praktijkondersteuner, zodat die kan beslissen of de nefroloog moet worden geconsulteerd. De praktijkondersteuner heeft zelfstandig contact met de nefroloog. De uitkomsten van dat contact bespreekt ze altijd met mij, zodat ik kan beoordelen of er veranderingen in het beleid noodzakelijk zijn voor de patiënt.’

Kun je voorbeelden geven van patiënten voor wie jullie de nefroloog consulteren?

‘Onlangs had ik een patiënt met forse oedemen door nierschade. Deze man is oud en wil niet meer naar het ziekenhuis, maar had toch behoorlijke last van de oedemen. Van mij verwachtte hij dat ik hem wel kon helpen. Ik consulteerde de nefroloog. Bij zo’n consultatie gaan in Zorgdomein meteen alle labwaarden mee en ook de voorgeschiedenis en actuele medicatie. De nefroloog adviseerde een hoge dosering furosemide. Zo’n hoge dosering had ikzelf nooit durven voorschrijven. De man knapte daarmee gelukkig op en zowel de patiënt als ik waren dus enorm goed geholpen door telenefrologie. Een ander voorbeeld is een oudere mevrouw van 92 jaar met een eGFR van 32 en micro-albuminurie, chronische nierschade dus. Deze mevrouw heeft een versleten heup waar ze niet aan wil worden geopereerd, maar waarvoor ze veel NSAID’s gebruikt. NSAID’s zijn niet goed voor de nieren. Volgens de LTA-richtlijnen vroeg de praktijkondersteuner bloedonderzoek aan. Daar kwamen een lichte bloedarmoede uit en een verhoogd PTH (parathyreoïd hormoon), passend bij nierschade. Een verhoogde PTH geeft aan dat het lichaam calcium uit de botten haalt om het calcium in het bloed weer aan te kunnen vullen; met als gevolg een groot risico op botbreuken. De nefroloog adviseerde extra calcium en vitamine D. Met deze adviezen konden we nog veel betekenen voor deze mevrouw die zelf de keuze heeft gemaakt om pijnstillers te gebruiken voor haar versleten heup en niet meer naar het ziekenhuis te gaan voor een heupoperatie. We konden haar behoeden voor fracturen en op die manier bijdragen aan haar kwaliteit van leven.’

Wat heeft dit project jullie nog meer opgeleverd?

‘We stonden er versteld van hoeveel patiënten we hadden met beginnende nierschade. Door mee te doen aan de pilot hebben we de inhoud van de LTA beter voor ogen. Mijn praktijkondersteuner heeft in de loop van het jaar geleerd om veel beter te letten op de eGFR, wanneer je aanvullend bloedonderzoek moet verrichten, et cetera. We leren ook veel van de adviezen van de nefroloog. We verwachten dat we in de toekomst in een steeds later stadium de nefroloog consulteren, omdat we zelf meer van het onderwerp weten. Andere voordelen zijn het feit dat we meer protocollair zijn gaan werken en de goede registratie van patiënten met nierschade. Ook de apotheek moet op de hoogte zijn van de nierfunctie van de patiënten. Onze praktijkondersteuner let daarop en vraagt aan de patiënten of ze de nierfunctie door mag geven aan de apotheek. Niemand heeft daar gelukkig iets op tegen.’

Hoe zijn de financiën geregeld?

‘De nefroloog declareert bij de zorgverzekeraar, en daarvan gaat een bedrag naar de specialist en naar Zorgdomein. Punt van aandacht is altijd wel dat het valt onder het eigen risico van de patiënt. We moeten dus altijd tegen de patiënt zeggen dat we de nefroloog gaan consulteren en dat de zorgverzekeraar dat verrekent met het eigen risico. De meeste patiënten met een chronische aandoening hebben hun eigen risico al gevuld, maar als dat niet zo is, moeten ze wel weten dat telenefrologie geld kost. Ik zeg altijd tegen de patiënt: “Ik vraag advies aan de nefroloog. Dat kost u wel wat, maar het is goedkoper dan een verwijzing naar de nefroloog.” Nog niemand heeft daar bezwaar tegen gemaakt. In de toekomst willen we dat telenefrologie in de ketenzorg wordt opgenomen.’

Zijn er nog zaken die niet zo goed lopen?

‘De aansluiting in het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) met het ziekenhuis zelf werkt nog niet goed. Als de patiënt opgenomen moet worden of de nefroloog moet bezoeken, moet je een volledig nieuwe verwijzing doen. Er is namelijk nog geen behandelrelatie met de nefroloog. Met de twee grootste Groninger ziekenhuizen gaan we nu bekijken hoe we dat kunnen veranderen. Het is nog niet zeker welke kant het op gaat. Ook de zorgverzekeraars zijn betrokken. Het kan zijn dat besloten wordt om eerstelijnsdiagnostiek volledig binnen de eerste lijn te laten.’

Hebben alle huisartsen in de provincie Groningen hier belangstelling voor?

‘Na de pilot is er meer aanvraag geweest voor telenefrologie. Er zijn in de provincie naar schatting nog steeds 50-60 telenefrologieconsultaties per kwartaal. Meer dan de helft van de huisartsen en praktijkondersteuners hebben de nascholing “Nierschade en telenefrologie” in 2014 bezocht.’

Welke omstandigheden hebben bij jullie telenefrologie mogelijk gemaakt?

‘Groot pluspunt bij ons was dat alle huisartsen in de provincie Groningen op Zorgdomein zijn aangesloten. Dat is ooit mogelijk gemaakt door de verzekeraar Menzis, want die had deelname aan Zorgdomein in een M&I-module opgenomen. De Universiteit van Nijmegen had de applicatie telenefrologie ontwikkeld: we konden daar op onze eigen manier invulling aan geven. Verder hadden we al contacten met specialisten door het bestaan van Kernteams in de ketenzorg. Gunstige omstandigheid was verder het enthousiasme van praktijkondersteuners die nu laagdrempelig specialisten kunnen consulteren om betere zorg te bieden aan de patiënten.’