Inleiding

Roken is wereldwijd de belangrijkste te voorkomen oorzaak van ziekte en vroegtijdige sterfte.1 Praktijkondersteuners kunnen met behulp van motiverende gesprekstechnieken hun rokende patiënten helpen om succesvol te stoppen.2 Dit kost echter tijd, terwijl praktijkondersteuners juist melden dat een gebrek aan tijd hen vaak belemmert om uitgebreide stoppen-met-rokenhulp te geven.3 Een minder tijdsintensieve en effectieve manier om rokers te helpen om succesvol te stoppen is online advies-op-maat.4,5 Het aanbieden van advies-op-maat via internet heeft verschillende voordelen: met internet kun je grote groepen rokers bereiken tegen relatief lage kosten en rokers kunnen het programma gebruiken op een moment dat het voor hen goed uitkomt.6 Online advies-op-maatprogramma’s zijn effectief, maar om een effect op de volksgezondheid te hebben, is het belangrijk dat zulke programma’s een substantieel deel van de doelgroep bereiken.7 Eerder is aangetoond dat werving via internet kan resulteren in grote aantallen deelnemers,8 maar het is nog niet duidelijk of je op deze manier ook moeilijk bereikbare groepen kunt bereiken, zoals rokers met een lage sociaaleconomische status.9 Uit eerder onderzoek bleek dat je rokers met een lage sociaaleconomische status wel kunt bereiken via de huisartsenpraktijk.10 Wij vergeleken werving via de huisartsenpraktijk met werving via massamedia. We onderzochten of we via praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk andere aantallen en typen rokers bereikten voor deelname aan een online advies-op-maatprogramma voor stoppen met roken dan via (online) massamedia. Hierbij keken we ook of de wervingsmethode invloed had op de mate van het gebruik van het programma en op het stopgedrag.

Methoden

Werving en procedure

Van mei 2009 tot en met juni 2010 wierven we rokers voor een gerandomiseerd gecontroleerd experiment waarin we een online advies-op-maatprogramma voor stoppen met roken testten. Rokers konden hieraan meedoen wanneer zij 18 jaar of ouder waren, gemotiveerd waren om binnen 6 maanden te stoppen met roken, de Nederlandse taal voldoende beheersten en toegang hadden tot internet. We gebruikten 2 verschillende wervingsmethoden:

• werving via 80 praktijkondersteuners. Deze praktijkondersteuners kregen verschillende wervingsmaterialen om hen te helpen bij het werven van rokers, zoals baliedisplays, wervingsbrieven, wervingsteksten voor op de website van de huisartsenpraktijk, visitekaartjes en posters. Ook kregen zij een vergoeding wanneer zij hun eerste 5 en 10 patiënten hadden geworven. In totaal gaven wij € 6266,40 uit aan deze wervingsmethode;
• werving via massamedia: via regionale kranten, advertenties, Hyves en online stoppen-met-rokenforums. Aan deze wervingsmethode gaven wij € 1190,00 uit.

Het advies-op-maatprogramma

Het online advies-op-maatprogramma was gebaseerd op een eerder ontwikkeld programma dat bewezen effectief is,11 en op het I-Change Model (ICM).12 Het ICM is een model van gedragsverandering dat concepten uit verschillende sociaal-cognitieve modellen integreert. Volgens het ICM is intentie de belangrijkste voorspeller van gedrag. Attitude (bestaande uit voor- en nadelen van het gedrag), sociale invloed (bestaande uit de waargenomen sociale norm, het waargenomen gedrag van de sociale omgeving en de waargenomen sociale druk) en eigen-effectiviteit (het vertrouwen dat je in staat bent om het gedrag uit te voeren) voorspellen de intentie om bepaald gedrag te vertonen. Zoals voor veel praktijkondersteuners herkenbaar zal zijn, is de intentie om te stoppen met roken echter een noodzakelijke maar vaak onvoldoende voorwaarde om daadwerkelijk te stoppen. Het ICM gaat ervan uit dat een roker, om de kloof tussen intentie en gedrag te overbruggen, vaardigheden nodig heeft om te stoppen, en dat het zinvol kan zijn om actieplannen te formuleren. Actieplannen kan een roker maken voordat deze een stoppoging onderneemt (voorbereidende plannen, zoals asbakken verwijderen) of voor het omgaan met moeilijk situaties wanneer iemand eenmaal gestopt is (copingplannen, zoals na het eten direct afwassen of een ommetje maken als men gewend is om op dat moment een sigaret op te steken). Wij vroegen alle deelnemers om in totaal drie online vragenlijsten in te vullen: op de voormeting, en op twee nametingen, namelijk twee dagen na hun geplande stopdatum (eerste nameting) en zes weken na de voormeting (tweede nameting). Tijdens het invullen van de voormeting konden alle deelnemers een stopdatum plannen in de eerstvolgende vier weken. Deelnemers die wij hadden ingedeeld in de interventiegroep, kregen tijdens het invullen van de vragenlijsten advies-op-maatboodschappen. Aan de hand van het ICM stemden wij deze boodschappen af op de specifieke karakteristieken van de betreffende deelnemer, zoals geslacht, attitude, sociale invloed, eigen-effectiviteit, de intentie om te stoppen met roken, voorbereidende plannen en copingplannen, en rookgedrag.12 Wanneer een deelnemer een vragenlijst volledig had ingevuld, voegden wij de boodschappen samen tot één advies-op-maatbrief. Deelnemers konden deze brief direct lezen op hun computerscherm, en wij stuurden ze de brief ook nog via e-mail. Een aantal voorbeeldvragen en een voorbeeldadvies over de voordelen van stoppen met roken zijn te vinden in figuur 1 en figuur 2. Als ze werden geworven via hun praktijkondersteuner, hadden de rokers naast het advies-op-maat ook kans om uitgenodigd te worden voor een persoon­lijk gesprek met hun praktijkondersteuner. Dit werd bepaald door de groep waarin de roker was ingedeeld: (1) advies-op-maat en gesprek, (2) alleen advies-op-maat, of (3) controlegroep. [[img:344]] [[img:345]]

De voormeting

Tijdens de voormeting maten we leeftijd, geslacht, opleidingsniveau en nationaliteit en vroegen we of respondenten leden aan hart- en vaatziekten, COPD, diabetes of kanker. Verder maten we de mate van verslaving, vroegen we deelnemers hoeveel eerdere stoppogingen ze hadden ondernomen en hebben we hun gevraagd naar hun intentie om te stoppen met roken en om het vol te houden om niet te roken.

De nametingen

Gebruik van het advies-op-maatprogramma definieerden we voor dit onderzoek als deelname aan het programma op de 3 meetmomenten: op de voormeting en op de 2 nametingen. Het stopgedrag van deelnemers maten wij door op de eerste nameting aan deelnemers te vragen of ze een stoppoging hadden ondernomen en op de tweede nameting te vragen of de deelnemers in de 24 uur voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst niet hadden gerookt (24-uursabstinentie).

Statistische analyses

De data zijn geanalyseerd met SPSS 15.0. Allereerst hebben we getest of er verschillen waren tussen de twee geworven groepen wat betreft de karakteristieken die we hadden gemeten op de voormeting. We wilden weten of de twee wervingsmethoden andere typen rokers bereikten, onafhankelijk van of zij wel of niet voldeden aan de gestelde inclusiecriteria. Daartoe namen we alle deelnemers mee in deze analyses die zich aanvankelijk hadden aangemeld voor het programma. Vervolgens testten we of de wervingsmethode invloed had op de mate van gebruik van het programma. Ten eerste bekeken we of er invloed was van de wervingsmethode op het programmagebruik zonder rekening te houden met andere mogelijke invloeden. Ten tweede keken we of er invloed was van de wervingsmethode wanneer wij controleerden voor mogelijke interventie-effecten en verschillen tussen de twee groepen op de voormeting. Om de invloed van de wervingsmethode op het stopgedrag te testen, volgden we dezelfde procedure, maar dan met stoppoging en 24-uursabstinentie als afhankelijke variabelen.

Resultaten

Verschillen in aantal en type rokers

De 80 praktijkondersteuners wierven in totaal 409 geschikte rokers (€ 15,32 per geworven roker). Via massamedia wierven wij in totaal 1.154 rokers (€ 1,03 per geworven roker). In tabel 1 staan de karakteristieken van de beide groepen beschreven zoals gemeten op de voormeting. Zoals in deze tabel te zien is, waren deelnemers geworven via hun praktijkondersteuner significant lager opgeleid en minder verslaafd en hadden zij een significant hogere intentie om te stoppen met roken en om het niet-roken vol te houden dan de deelnemers die wij via massamedia hadden geworven. Verder bestond de groep rokers geworven via hun praktijkondersteuner uit significant minder mannen en uit meer deelnemers met hart- en vaatziekten en/of COPD. [[tbl:402]]

Verschillen in gebruik

Van de 1154 deelnemers geworven via massamedia maakten er 601 (47,8%) op de eerste nameting nog gebruik van het programma, terwijl 454 (36,1%) deelnemers het programma op de tweede nameting nog gebruikten. Van de 409 deelnemers geworven via hun praktijkondersteuner gebruikten 263 (59,8%) deelnemers het programma op de eerste nameting en gebruikten 210 (47,7%) het programma op de tweede nameting. Tabel 2 laat zien dat de wervingsmethode invloed had op het programmagebruik: significant meer deelnemers geworven via hun praktijkondersteuner gebruikten het programma nog twee dagen na hun geplande stopdatum en zes weken na de voormeting. Na controle voor interventie-effecten en verschillen tussen de twee groepen bleek het effect van wervingsmethode echter niet meer significant. Het lijkt er dus op dat het effect van wervingsmethode op voortgezet programmagebruik in belangrijke mate verklaard wordt door de verschillen tussen de twee groepen in de karakteristieken gemeten op de voormeting. [[tbl:403]]

Verschillen in stopgedrag

Op de eerste nameting rapporteerden 169 (64,3%) deelnemers geworven via hun praktijkondersteuner dat zij een stoppoging hadden ondernomen. Van de deelnemers geworven via massamedia was dit iets meer dan 50%. Dit betekent dat wij aan iedere stoppoging € 37,08 (praktijkondersteuners) en € 3,90 (massamedia) hebben uitgegeven. Tabel 3 laat zien dat deelnemers geworven via hun praktijkondersteuner significant vaker een stoppoging deden dan deelnemers geworven via massamedia. Dit effect van wervingsmethode was niet langer significant wanneer we controleerden voor interventie-effecten en verschillen tussen de 2 groepen op de voormeting. Op de tweede nameting rapporteerden 91 (43,3%) deelnemers geworven via hun praktijkondersteuner en 151 (33,1%) van de deelnemers geworven via massamedia de afgelopen 24 uur abstinent te zijn geweest. Dit betekent dat wij voor iedere abstinente roker € 68,86 (praktijkondersteuners) en € 7,88 (massamedia) hebben uitgegeven. In tabel 3 is weergegeven dat deelnemers die wij wierven via hun praktijkondersteuner, significant vaker 24-uursabstinentie rapporteerden dan deelnemers geworven via massamedia. Opnieuw bleek dit effect niet langer significant wanneer we controleerden voor interventie-effecten en verschillen tussen de 2 groepen. Ook het effect van wervingsmethode op stopgedrag kunnen we dus voornamelijk verklaren door de verschillen tussen de 2 groepen op de voormeting. [[tbl:404]]

Beschouwing

Belangrijkste bevindingen

Het eerste doel van dit onderzoek was om te bepalen of we via praktijkondersteuners een ander aantal en type rokers bereikten dan via massamedia. Het bleek dat praktijkondersteuners weliswaar minder deelnemers wierven, en tegen hogere kosten per geworven deelnemer, maar dat zij meer succes hadden in het bereiken van lager opgeleide rokers, een doelgroep die doorgaans moeilijk bereikbaar is.9 Verder bleek dat praktijkondersteuners rokers bereikten die minder verslaafd waren aan nicotine, meer gemotiveerd waren om te stoppen met roken en het vol te houden om niet te roken, en vaker COPD en hart- en vaatziekten hadden. Praktijkondersteuners bleken dus rokers te bereiken met een grotere kans om succesvol te stoppen met roken. Wellicht is dit te verklaren doordat praktijkondersteuners goed kunnen bepalen of hun rokende patiënten voldoende gemotiveerd zijn om te stoppen met roken en of zij interesse hebben om mee te doen met een online advies-op-maatprogramma. Dat praktijkondersteuners ook meer rokers bleken te bereiken met COPD en/of hart- en vaatziekten is mogelijk te verklaren door het feit dat mensen met dergelijke chronische ziekten vaker op consult komen bij hun huisarts of praktijkondersteuner dan rokers zonder merkbare gezondheidsklachten.13 Het tweede doel van dit onderzoek was om te bepalen of de wervingsmethode van invloed was op het voortzetten van het gebruik van het online advies-op-maatprogramma. Via de massamedia bereikten we weliswaar meer mensen, maar een kleiner percentage van deze mensen bleef het programma gebruiken (gemeten op de twee nametingen). In de groep deelnemers die geworven was via hun praktijkondersteuner daarentegen, bleek dat het percentage deelnemers dat op beide nametingen nog gebruikmaakte van het programma, hoger was. Een mogelijke verklaring hiervoor is de veronderstelde band tussen praktijkondersteuner en patiënt. Omdat is aangetoond dat interventies het grootste effect hebben op gedrag wanneer rokers ze volledig doorlopen, lijkt de betrokkenheid van een praktijkondersteuner bij een online advies-op-maatprogramma voor stoppen met roken dus een groot voordeel.14 Het derde doel van ons onderzoek was om de invloed van de wervingsmethode op het stopgedrag te bepalen. Wij vonden dat deelnemers geworven via hun praktijkondersteuner vaker een stoppoging ondernamen en ook vaker 24-uursabstinentie rapporteerden dan deelnemers geworven via massamedia. Eerder onderzoek toonde aan dat de betrokkenheid van een zorgverlener een positief effect heeft op de uitkomsten van online stoppen-met-rokeninterventies.5 Het lijkt er daarom op dat ook hier een belangrijke rol is weggelegd voor de praktijkondersteuner. In ons onderzoek werd het effect van wervingsmethode op zowel programmagebruik als stopgedrag in belangrijke mate verklaard door de verschillen tussen de twee groepen op de voormeting. Mogelijk is er een belangrijke rol weggelegd voor de praktijkondersteuner om programmagebruik en stopgedrag te vergroten bij rokers die meedoen met een online advies-op-maatprogramma. Echter, de belangrijkste conclusie die we uit ons onderzoek kunnen trekken, is dat de keuze voor een specifieke wervingsmethode van invloed is op het aantal en het type rokers dat we bereiken.

Beperkingen

Dit onderzoek had 1 belangrijke beperking: slechts 80 van de ruim 8000 huisartsenpraktijken in Nederland deden mee met ons onderzoek. Dit kwam doordat we voor onderzoeksdoeleinden slechts 80 deelnemende huisartsenpraktijken nodig hadden. Terwijl ons onderzoek suggereert dat praktijkondersteuners minder rokers bereiken dan massamedia, kan dit dus ook komen doordat niet alle huisartsenpraktijken in Nederland hebben kunnen bijdragen. Verder hadden rokers die de praktijkondersteuners hadden geworven, kans op een persoonlijk gesprek met hun praktijkondersteuner (als onderdeel van de interventie, naast het online advies-op-maat). Aangezien slechts 80 van de ruim 8000 huisartsenpraktijken in Nederland deelnamen aan ons onderzoek, was het helaas niet mogelijk om iedere geworven deelnemer via massamedia dezelfde kans te geven. Dit verschil in aangeboden programma’s heeft mogelijk beïnvloed welke rokers besloten om deel te nemen aan het programma en heeft mogelijk de resultaten gedeeltelijk beïnvloed. Het is echter onwaarschijnlijk dat dit verschil het gebruik van het programma en het stopgedrag van de deelnemers heeft beïnvloed, aangezien beide nametingen plaatsvonden voorafgaand aan de persoonlijke gesprekken met praktijkondersteuners.

Conclusies

Ons onderzoek laat zien dat verschillende wervingsmethoden een verschillend aantal en type rokers bereikten voor deelname aan een online advies-op-maatprogramma voor stoppen met roken. Terwijl werving via massamedia resulteerde in een groter aantal deelnemers tegen lagere kosten, trok werving via praktijkondersteuners rokers aan die een grotere kans hadden om succesvol te stoppen met roken: zij waren minder verslaafd, meer gemotiveerd om te stoppen en meer geneigd om de interventie volledig te doorlopen. Ook bereikten praktijkondersteuners relatief meer lager opgeleide rokers, een vaak moeilijk bereikbare doelgroep.9 Ondanks dat het mogelijk een duurdere optie is dan werving via massamedia, benadrukken onze bevindingen de belangrijke rol die praktijkondersteuners kunnen spelen in het verspreiden van een online advies-op-maatprogramma, in het bijzonder onder gemotiveerde rokers en onder rokers met een lager opleidingsniveau.