De kern
- Een op de drie volwassen Nederlanders heeft problemen met slapen. Ongeveer 2% van alle Nederlanders gebruikt langdurig slaapmedicatie.
- Cognitieve behandelmethoden blijken effectief bij de behandeling van slaapproblemen, maar huisartsenpraktijken zetten ze niet of nauwelijks in.
- Zowel huisartsen als
- praktijkondersteuners-ggz zien bij het verhelpen van slaapproblemen een rol weggelegd voor de praktijkondersteuner-ggz, onder voorwaarde dat deze hiervoor extra training heeft gevolgd.
- Cognitieve gedragstherapie door praktijkondersteuners-ggz resulteert in verbeterde slaapkwaliteit, minder disfunctionele gedachten en houdingen ten opzichte van de slaap en een reductie van medicatiegebruik.
- Meer onderzoek is nodig om te kijken of ook nieuwe slaapstoornispatiënten baat hebben bij de inzet van een praktijkondersteuner-ggz, en niet alleen patiënten die al chronisch slaapmiddelen gebruiken.
- Daarnaast is er nog geen onderzoek naar de kosteneffectiviteit gedaan. We weten nog niet of cognitieve gedragstherapie door de getrainde praktijkondersteuner-ggz beter en de kosten waard is, in vergelijking met een stopbrief sturen naar patiënten in combinatie met gedoseerde afbouw.
Inleiding
Slaapstoornissen komen veel voor: ongeveer 33% van de volwassenen ondervindt problemen met slapen.1 Na depressie is een slaapstoornis de tweede psychische of sociale diagnose in de huisartsenpraktijk.2 Een deel van deze problemen is langdurig: de slapeloosheid houdt langer dan 3 weken aan waarbij de patiënt minstens tweemaal per week slecht slaapt. Naar schatting gebruikt 2% van de Nederlandse bevolking langdurig als slaapmiddel voorgeschreven benzodiazepinen.1 Langdurig gebruik van slaapmiddelen kan leiden tot afhankelijkheid (ook wel verslaving genoemd), vermindering van cognitieve functies, toename van het risico op verkeersongevallen en toename van de kans op fracturen als gevolg van vallen.3 Binnen de huisartsenpraktijk zou daarom meer aandacht moeten zijn voor chronisch gebruik van slaapmiddelen en het terugdringen hiervan. Je zou alternatieve methoden kunnen inzetten voor de behandeling van slaapstoornissen. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat het versturen van een stopbrief aan chronisch gebruikers effectief is.4 Een stopbrief versturen kost weinig tijd en inspanning en je kunt dit relatief eenvoudig uitvoeren in je huisartsenpraktijk, of via de apotheek, voor wie het digitale proces vaak eenvoudiger is. De praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (praktijkondersteuner-ggz) zou een rol kunnen spelen bij het toepassen van deze methode. De praktijkondersteuner-ggz kan chronische gebruikers opsporen (eventueel via de apotheek, die erop is ingesteld om dergelijke lijsten te leveren) en deze patiënten een stopbrief geven. Aansluitend op de stopbrief kan de huisarts een begeleide dosisafbouw aanbieden. Dat is weliswaar intensiever, maar ook effectiever ten opzichte van uitsluitend een stopbrief.5,6 Ook cognitieve gedragstherapie en zelfhulpmethoden zijn kosteneffectieve behandelingen voor slaapstoornissen.7 Het doel van de cognitieve gedragstherapie is, naast beter slapen, ook dat de patiënt met het slaapprobleem een betere coping, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven krijgt. De huisartsenpraktijk lijkt bij uitstek de plaats voor de inzet van deze methoden. Toch passen huisartsenpraktijken ze tot op heden nog nauwelijks toe.8 Obstakels zijn de beperkte tijd van de huisarts en het ontbreken van de specifieke vaardigheden die nodig zijn voor het uitvoeren van deze therapie. Met de komst van de praktijkondersteuner-ggz is het mogelijk om deze psychologische behandelmethode in te zetten. De praktijkondersteuner-ggz kan deze patiënten individueel begeleiden om verandering in het slaapgedrag te realiseren. Hij kan de patiënt helpen stoppen of minderen met de slaapmiddelen. Maar dan is het wel van belang dat de praktijkondersteuner-ggz voldoende bekwaam is in het uitvoeren van cognitieve gedragstherapie.
Training praktijkondersteuner-ggz
Recentelijk deden wij onderzoek naar de rol van de praktijkondersteuner-ggz bij de toepassing van cognitieve gedragstherapie in de huisartsenpraktijk bij patiënten met chronisch slaapmiddelengebruik. Negen huisartsenpraktijken met negen praktijkondersteuners-ggz deden aan ons onderzoek mee. Loting bepaalde welke vijf van de negen praktijkondersteuners-ggz de drie uur durende training over cognitieve gedragstherapie bij slaapstoornissen gingen volgen bij Centrum voor slaapgeneeskunde Kempenhaeghe. Dr. Ingrid Verbeek, expert op het gebied van de behandeling van slaapstoornissen (zie kader 1), gaf de praktijkondersteuners-ggz bijscholing over slaap en leerde hun om patiënten met chronisch slaapmiddelengebruik te begeleiden volgens de principes van cognitieve gedragstherapie. Verbeek en de deelnemers gebruikten daarbij het zelfhulpboek Slapeloosheid.9 De therapie bestond uit wekelijkse gesprekken: gemiddeld twee tot drie gesprekken van dertig minuten. De praktijkondersteuner-ggz gaf tijdens deze gesprekken psycho-educatie: informatie over slaap en de vicieuze cirkel van slecht slapen. Ook was er aandacht voor zelfwaarneming, waarbij de patiënten een slaapdagboek bijhielden, en voor het doorbreken van verkeerd aangeleerde slaapgewoonten en niet-helpende gedachten over slaap. Daarnaast leerde de patiënt ontspanning in te plannen (zie kader 2). Ten slotte begeleidde de praktijkondersteuner-ggz tijdens de cognitieve gedragstherapie patiënten eventueel bij de afbouw van slaapmedicatie. Na één en drie maanden volgt een follow-upgesprek. Het doel van de therapie was, naast beter leren slapen, ook het beter leren omgaan met het slaapprobleem. Na het volgen van de training begon de praktijkondersteuner-ggz met het begeleiden van patiënten met chronisch slaapmiddelengebruik in de huisartsenpraktijk.
Selectie van patiënten
In ons onderzoek zijn de chronisch slaapmiddelengebruikers opgespoord via het huisartseninformatiesysteem (HIS). Wij maakten deze selectie in samenwerking met de apotheek. Een patiënt gold als chronisch gebruiker wanneer hij of zij in minstens twee van de vier afgelopen kwartalen een voorschrift had ontvangen van een benzodiazepinehypnoticum (ATC-code: N05CD, N05CF of N03AE01). Daarnaast moest minstens een van deze voorschriften in de laatste twee kwartalen zijn voorgeschreven. Vervolgens bekeek de huisarts de patiëntenlijst om naar eigen inzicht patiënten uit de lijst te halen die hij niet geschikt achtte om te benaderen, bijvoorbeeld omdat een patiënt terminaal ziek was, of de Nederlandse taal niet voldoende beheerste.
Effect
We onderzochten wat voor effecten de cognitieve gedragstherapie heeft op zelfgerapporteerd slaapmiddelengebruik en op aan slaapstoornissen gerelateerde symptomen. In totaal zijn 809 patiënten van 9 praktijken benaderd. De 356 patiënten van de 5 praktijken uit de controlegroep ontvingen gedurende het project de gebruikelijke zorg, en vanuit het onderzoek enkel het verzoek een vragenlijst in te vullen. De 453 patiënten uit de interventiegroep kregen naast deze vragenlijst ook het aanbod gebruik te maken van cognitieve gedragstherapie door de praktijkondersteuner-ggz. In totaal hebben 325 patiënten uit beide groepen de vragenlijst geretourneerd. Van de 162 patiënten in de interventiegroep die de vragenlijst retourneerden, wilden 91 patiënten gebruikmaken van de therapie. Van hen trokken 16 patiënten zich later terug. Zij meldden de praktijkondersteuner-ggz dat het afbouwen van de slaapmedicatie op dat moment niet uitkwam vanwege overige omstandigheden in hun leven. Uiteindelijk 75 patiënten cognitieve gedragstherapie ontvingen van de 5 praktijkondersteuners-ggz. Om de slaapkwaliteit te meten, maakten wij gebruik van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).10 De ernst van de slapeloosheid stelden wij vast met de Insomnia Severity Index (ISI).11 Tot slot maten wij de houding ten opzichte van slaap en de gedachten over slaap met de Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS-16).12 De vragenlijsten namen we met een tussenpoos van drie maanden af. Wij analyseerden 325 vragenlijsten, waarvan 162 afkomstig uit de interventiegroep en 163 uit de controlegroep. Bij de analyses vergeleken wij de interventiegroep met de controlegroep. We vonden significante verschillen ten gunste van de interventiegroep: in slaapkwaliteit, in disfunctionele gedachten en houdingen ten opzichte van de slaap, en in zelfgerapporteerd medicatiegebruik. Zowel in de interventiegroep als in de controlegroep nam het percentage patiënten met een chronische slaapstoornis af, maar dit percentage was circa twee keer zo groot in de interventiegroep. Ook nam het aantal ‘goede slapers’ in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep meer toe. Daarnaast voerden wij een subgroepanalyse uit: van alleen patiënten die daadwerkelijk cognitieve gedragstherapie van de praktijkondersteuner-ggz hebben ontvangen (75 patiënten), vergeleken wij de uitkomsten met die van de controlegroep. De genoemde effecten waren nog sterker in de subgroep die daadwerkelijk de therapie heeft ontvangen. Naast de genoemde effecten zagen we in deze subgroep ook minder slaapverstoorders (zoals hoesten en nachtmerries) en ook verminderde de ernst van de slapeloosheid ten opzichte van de controlegroep.
Kader 1
Training cognitieve gedragstherapie bij slaapproblemen
Training cognitieve gedragstherapie voor praktijkondersteuner-ggz Dr. I. Verbeek, slaapdeskundige Telefoon: (040) 227 94 90 E-mail: VerbeekI@Kempenhaeghe.nl
Centrum voor slaapgeneeskunde Kempenhaeghe Postadres: Postbus 61 5590 AB Heeze Bezoekadres: Sterkselseweg 65 5591 VE Heeze
Zelfhulpboek Verbeek I, Klip E. Slapeloosheid: BOOM Hulpboek. Amsterdam: BOOM, 2005.
Tevredenheid
Uit interviews bleek dat zowel huisartsen als praktijkondersteuners-ggz positief waren over de rol van de praktijkondersteuner-ggz bij patiënten met slaapproblemen. Zo vermeldde een aantal huisartsen het erg prettig te vinden patiënten een alternatief te kunnen bieden naast slaapmedicatie. De praktijkondersteuner-ggz had het gevoel tijd en handvatten te hebben om de onderliggende oorzaak van het slaapprobleem te kunnen aanpakken om zo het slaapgedrag te verbeteren. Wel rapporteerden praktijkondersteuners-ggz vaak dat in veel gevallen de problematiek van patiënten complex was: de slaapstoornis was zelden geïsoleerd aanwezig. De praktijkondersteuners-ggz beschouwden de training als te minimaal om met deze complexe casussen om te gaan. Zij noemden als verbeteroptie een uitgebreidere training, of terugkomdagen waarbij zij onderling hun casussen kunnen bespreken. De geïnterviewde praktijkondersteuners-ggz wezen erop dat het wenselijk is dat de huisarts de verwezen patiënten strenger selecteert, om te voorkomen dat de praktijkondersteuner-ggz geconfronteerd wordt met zeer complexe casussen of ongemotiveerde patiënten. Zowel de deelnemende huisartsen als praktijkondersteuners-ggz noemden het belang van betrokkenheid van de gehele praktijk. Om het proces van verwijzen en terugverwijzen goed te laten verlopen, is het van belang dat alle betrokken medewerkers in de praktijk het belang inzien en op de hoogte zijn van het beleid voor patiënten met slaapstoornissen. Huisartsen dienen alert te zijn, hun voorschrijfgedrag aan te passen en te verwijzen naar de praktijkondersteuner-ggz. Ook patiënten waren zeer tevreden met de begeleiding van de praktijkondersteuner-ggz: zij vonden deze hulpverlener zorgzaam en hadden ook vertrouwen in diens deskundigheid.
Kader 2
Kernpunten inhoud cognitieve gedragstherapie bij slaapproblemen
- Psycho-educatie: algemene informatie over slaap, het ontstaan van slapeloosheid en de vicieuze cirkel van slecht slapen.
- Zelfwaarneming: dagelijks bijhouden van een slaapdagboek met daarin aangegeven het subjectieve tijdstip van naar bed gaan, tijdstip van inslapen, aantal keer en duur wakker liggen ’s nachts, totale slaaptijd, tijdstip van ontwaken, tijdstip van opstaan en gebruik van middelen (alcohol, cafeïne en medicatie).
- Doorbreken van verkeerd aangeleerde slaapgewoonten: slaaprestrictie (tijdelijk een stuk korter op bed liggen) en stimuluscontrole (bed bewaren voor de slaap en even opstaan als de slaap niet komt).
- Ontspanning: inplannen van rustmomenten overdag, ademhalings- en ontspanningsoefeningen.
- Aanpakken van niet-helpende gedachten over slaap: piekermoment voor het slapen, houding en gedachten over de slaap bekijken.
Vervolgonderzoek
Het onderzoek is kleinschalig en exploratief van aard. Wel lijkt het erop dat de praktijkondersteuner-ggz een bijdrage kan leveren bij de aanpak van slaapproblemen en het is niet ondenkbaar dat de gevonden effecten nog verder doorzetten in de tijd. Uit interviews blijkt dat zowel de huisartsen als de praktijkondersteuners-ggz een rol zien weggelegd voor inzet van de praktijkondersteuner-ggz bij patiënten met slaapproblemen. Ook patiënten zijn positief over de behandeling door de praktijkondersteuner-ggz. Nieuwe patiënten die zich met slaapproblemen melden op het spreekuur, zijn niet bij het onderzoek betrokken. In de dagelijkse praktijkvoering zal dit echter een belangrijke groep zijn die in aanmerking komt voor cognitieve gedragstherapie door getrainde praktijkondersteuners-ggz. Bij de interpretatie van de uitkomsten moet men rekening houden met het feit dat we een kleine groep patiënten beschrijven, namelijk de chronisch slaapmiddelengebruikers die gemotiveerd zijn om hun slaapprobleem aan te pakken. Het wil niet zeggen dat dezelfde resultaten behaald worden bij patiënten die zich voor het eerst op het spreekuur melden met een slaapstoornis. Het is goed als huisartsen alerter worden op de signaalfunctie die slaapproblemen kunnen hebben. Vervolgens is het belangrijk dat de huisartsen goed screenen op motivatie alvorens de patiënt te verwijzen naar de praktijkondersteuner-ggz. Volgens de bevindingen en interviews met de praktijkondersteuners-ggz en huisartsen is het aan te bevelen de training van de praktijkondersteuner-ggz uit te breiden. Uitgebreidere training en meer en langere bijeenkomsten per patiënt versterken naar verwachting de effecten.13 Tot slot is het aan te raden om de kosteneffectiviteit te onderzoeken van deze behandelvorm, ten opzichte van stopbrief in combinatie met gedoseerde afbouw. Blijkt deze vergelijking positief uit te vallen, dan bevelen wij aan om de praktijkondersteuner-ggz in meer praktijken in te zetten bij slaapproblemen.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2012, nummer 1
Literatuurverwijzingen:
