Risico’s

Patiënten die veel medicijnen gebruiken, lopen daarmee diverse risico’s. Er bestaat een toenemend gevaar voor interacties en bijwerkingen. De therapietrouw wordt slechter. En vreemd genoeg bestaat er door polyfarmacie een gevaar op onderbehandeling. De aanpak van polyfarmacie heeft dan ook niet tot doel om het aantal medicijnen te verminderen, maar om het gebruik te optimaliseren. Dit betekent dat u eerst kijkt of de patiënt wel alle medicijnen krijgt die nodig zijn. Pas daarna onderzoekt u hoe u kunt bevorderen dat die ook worden ingenomen, door te kijken naar bijwerkingen, interacties, eventueel overbodige medicatie, en aanpassingen in doseerschema’s.
De praktijkondersteuner, natuurlijk in overleg met de huisarts, heeft een belangrijke taak bij het optimaliseren van geneesmiddelengebruik. De afdeling Geriatrie van het UMC Utrecht heeft hiertoe een zesstappenplan ontwikkeld (zie kader 1). Met deze systematische aanpak lukt het vaak om de patiënt goed in te stellen op medicijnen. Het is een illusie dat u daarmee het aantal geneesmiddelen dat iemand gebruikt drastisch kunt verminderen. Daar gaat het bij deze aanpak ook niet om. Het doel is in de eerste plaats om te zorgen dat de patiënt de geneesmiddelen die echt noodzakelijk zijn krijgt voorgeschreven en deze ook inneemt.

Wat moet erbij?

De eerste vraag in het zesstappenplan is of de patiënt wel alle geneesmiddelen krijgt die nodig zijn. Het lijkt vreemd met deze vraag te beginnen, maar de ervaring leert dat veel oudere patiënten worden onderbehandeld. Artsen aarzelen vaak om patiënten die al veel medicijnen hebben er nog een bij te geven, ook al wordt dat wel in de richtlijnen geadviseerd. Hoe meer medicijnen iemand al gebruikt, hoe groter de kans dat er een of meer ontbreken. Ook kan het zijn dat patiënten weigeren nog meer medicijnen te slikken.1

Door onderbehandeling worden depressies, pijn en maligniteiten bij ouderen veelal niet optimaal behandeld. Het komt regelmatig voor dat bijvoorbeeld verzuimd wordt een bètablokker te geven na een myocardinfarct, een lipidenverlagend middel te geven bij hypercholesterolemie, calcium en vitamine D bij osteoporose, maagbeschermers bij NSAID-gebruik, of ACE-remmers te geven bij hartfalen of bij diabetes met eiwitverlies in de urine (zie kader 2).

Wat wordt daadwerkelijk ingenomen?

Therapieontrouw komt veel voor, maar komt in de spreekkamer weinig ter sprake. Het is bekend dat bij chronisch medicijngebruik 35 tot 50% van de voorgeschreven medicijnen niet of niet goed wordt ingenomen. Vooral bij gebruik van antihypertensiva en statinen is de therapietrouw slecht.2 Daarom is de tweede stap bij het optimaliseren van geneesmiddelengebruik dat u samen met de patiënt nagaat welke geneesmiddelen de patiënt nu werkelijk gebruikt van zijn lijstje.
Dit is geen eenvoudig onderwerp om te bespreken: de patiënt schaamt zich vaak omdat hij het advies van de dokter niet heeft opgevolgd. Een vraag als: ‘Gebruikt u alle medicijnen die u zijn voorgeschreven?’ leidt vaak tot een sociaal wenselijk antwoord. Beter is het bijvoorbeeld om eerst op te merken: ‘Het is voor veel mensen erg lastig om alle voorgeschreven medicijnen ook werkelijk regelmatig te gebruiken. Het zou me dus verbazen als dat u altijd lukt.’
Als nu blijkt dat de patiënt bepaalde medicijnen niet of onregelmatig inneemt, bespreek dan met de huisarts concrete stappen: kan de patiënt stoppen met het geneesmiddel, of moet de patiënt beter geïnformeerd worden over de noodzaak het toch in te nemen? Maatregelen voor concordantie (overeenstemming tussen hulpverlener en patiënt) kunnen therapietrouw bevorderen. Ook het omgekeerde kan het geval zijn, namelijk dat de patiënt méér slikt dan wordt voorgeschreven. Zorg dat u ook op de hoogte bent van het gebruik van de zogeheten zelfzorgmiddelen, bijvoorbeeld NSAID’s.

Wat is overbodig of niet geïndiceerd?

Het is belangrijk om na te gaan welke middelen overbodig zijn. Overbodige middelen zijn veelal kalmerende middelen en slaapmiddelen, waarvan bekend is dat het effect bij langer durend gebruik afneemt. Ook pijnstillers als NSAID’s blijven vaak op de medicatielijst staan terwijl de oorspronkelijke pijn is verdwenen. Van sommige geneesmiddelen is de werkzaamheid inmiddels twijfelachtig, bijvoorbeeld van cinnarizine bij duizeligheid, mebeverine bij prikkelbare darm, en hydrokinine bij nachtelijke kuitkrampen. Het kan geen kwaad om te proberen dergelijke middelen af te bouwen. Het is vaak moeilijker om benzodiazepinen zoals diazepam en oxazepam af te bouwen, maar als de patiënt bereid is te stoppen, kunt u met de huisarts overleggen over een afbouwschema.

Welke bijwerkingen zijn er?

De vierde stap is nagaan of er bijwerkingen zijn. Uit de HARM-studie van 2006 blijkt dat er in Nederland per dag honderd ziekenhuisopnamen zijn als gevolg van bijwerkingen. De grote boosdoeners zijn antistollingsmiddelen (ascal en cumarinen), NSAID’s, psychofarmaca, antidiabetica, diuretica, corticosteroïden en antibiotica.
De eenvoudigste methode om bijwerkingen op te sporen is om de patiënt hier rechtstreeks naar te vragen. Vaak is een patiënt overigens zelf al gestopt met een middel waarvan hij bijwerkingen ondervindt. Veel oudere patiënten denken dat bepaalde bijwerkingen, zoals onzeker ter been zijn, een gevolg zijn van de leeftijd en leggen niet het verband met het slaapmiddel dat ze al jaren gebruiken. En dat terwijl de relatie tussen ziekenhuisopname en benzodiazepinegebruik in onderzoek is aangetoond.3

Welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten?

Bij interacties kunt u denken aan interacties tussen verschillende medicijnen, maar ook tussen pillen enerzijds en voedingsmiddelen of drank anderzijds. Naarmate een patiënt ouder wordt, verslechtert langzamerhand de nierfunctie. En dit proces verloopt sneller als de patiënt ook nog eens een NSAID gebruikt.Veel medicijnen worden via de lever omgezet in een vorm die vervolgens door de nier wordt uitgescheiden. Sommige geneesmiddelen beïnvloeden de opname van een ander middel, waardoor te hoge of te lage concentraties van dat laatste middel in het bloed gevonden worden. Dat geldt bijvoorbeeld bij patiënten die onder controle van de trombosedienst staan. Zo beïnvloeden sommige antibiotica de concentratie van acenocoumarol in het bloed. Andere middelen versnellen de afbraak van bepaalde geneesmiddelen in de lever, zoals bij het anti-epilepticum carbamazepine. Vandaar dat de anticonceptieve werking van een laaggedoseerde anticonceptiepil bij een patiënte die carbamazepine gebruikt meestal niet is gegarandeerd. Een voorbeeld van verminderde opname van een geneesmiddel door voeding ligt ten grondslag aan het advies thyroxine altijd op de nuchtere maag in te nemen en een halfuur te wachten met ontbijten.4,5

Nu hoeft u als praktijkondersteuner niet alle interacties uit uw hoofd te kennen. Als u via het HIS een recept voor een geneesmiddel herhaalt dat niet goed samengaat met een ander middel, krijgt u op het scherm een mededeling indien er een interactie te verwachten is. Het gaat daarbij gelukkig meestal niet om belangrijke interacties, maar het is verstandig om een dergelijk scherm even door te lezen en met de huisarts te overleggen. Gaandeweg leert u dat de computer altijd waarschuwt, maar dat bepaalde interacties minder belangrijk zijn of alleen aan het begin van de therapie optreden. Zo krijgt u altijd een waarschuwing als u naast een ACE-remmer een diureticum voorschrijft. Deze waarschuwing is van belang bij het starten van een ACE-remmer als de patiënt al een diureticum gebruikt.

Moet de dosis of doseerfrequentie anders?

De laatste stap is nagaan of de lijst medicijnen die de patiënt gebruikt vereenvoudigd kan worden. Hoe minder medicijnen hoe beter. Ook bevordert het maar één keer per dag in hoeven nemen van medicijnen de therapietrouw. Dit is goed te realiseren dankzij de zogenaamde slowreleasepreparaten die van veel middelen op de markt zijn. De huisarts of apotheker kan nagaan of voor middelen op de lijst een alternatief bestaat dat slechts eenmaal per dag ingenomen hoeft te worden.
Van antihypertensiva zijn vaak combinatiepreparaten beschikbaar met hydrochloorthiazide. Zo zijn er van veel ACE-remmers combinatiepreparaten met 12,5 mg hydrochloorthiazide. Omdat deze dosering van 12,5 mg hydrochloorthiazide even effectief is als een dosering van 25 mg hydrochloorthiazide kunt u vaak patiënten die een ACE-remmer en hydrochloorthiazide gebruiken overzetten op een combinatiepreparaat.
Door het achteruitgaan van de nierfunctie bij het ouder worden neemt de uitscheiding van sommige medicijnen af en logischerwijs neemt hierdoor de concentratie in het bloed toe. Oudere patiënten moeten dan ook van een aantal middelen een lagere dosis krijgen, bijvoorbeeld van digoxine.

Adviezen

Het is raadzaam binnen de praktijk afspraken te maken hoe u samen polyfarmacie gaat aanpakken. Spreek af met de huisarts dat u regelmatig een of meer patiënten met polyfarmacie (dus met vijf geneesmiddelen of meer) op het overleg bespreekt. Maak daarvoor een lijst van de bij de patiënt gestelde diagnosen uit het HIS, en een lijst van de actuele medicatie. Dat eerste is in het HIS te vinden, het tweede vraagt soms overleg met de apotheek doordat ook specialisten medicatie verstrekken en het soms enige tijd duurt voor een ontslagbrief geschreven is, of doordat niet altijd alle gegevens uit de ontslagbrief eenvoudig in het HIS terug te vinden zijn.
Het eenvoudigste is vaak de patiënt te vragen alle medicijnen die hij gebruikt mee te nemen naar het spreekuur, ook de medicijnen die de patiënt zelf koopt bij de drogist. Deze zelfzorgmiddelen staan niet in het HIS, maar kunnen wel van belang zijn: zo zijn NSAID’s als ibuprofen en zuurremmers zoals ranitidine vrij verkrijgbaar, maar kunnen wel leiden tot bijwerkingen en interacties.
Tijdens het overleg brengt u het geneesmiddelengebruik van de patiënt in kaart aan de hand van het zesstappenplan. Kijk of u voor ieder gebruikt middel de indicatie kunt terugvinden waarvoor het voorgeschreven is en bespreek met de huisarts of het gebruik van een geneesmiddel met een onduidelijke indicatie voortgezet of gestaakt moet worden. Samen met de huisarts kunt u afspreken welke aspecten van het medicatiegebruik u met de patiënt in het consult wilt bespreken. Bij het in kaart brengen bent u vanzelfsprekend ook geïnformeerd over de nier- en leverfuncties van de patiënt.

Conclusie

Bij de aanpak van polyfarmacie is een goede samenwerking tussen praktijkondersteuner, huisarts en apotheker onontbeerlijk. Het doel is niet reduceren, maar optimaliseren van het medicatiegebruik. Het geschetste zesstappenplan kan goed houvast bieden en kost niet veel tijd.