Inleiding

In 2014 verschijnt de nieuw NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden. Dit artikel biedt alvast een voorproefje van de nieuwste inzichten uit die richtlijn. Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is een belemmering van de doorstroming van het bloed in de vaten van en naar de onderste extremiteiten, dus in het stroomgebied van de beide arteriae iliacae communes (de gemeenschappelijke heupslagaders). PAV is een uiting van algehele atherosclerose (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).
Als we het hebben over PAV, moeten we onderscheid maken tussen twee vormen: asymptomatisch PAV (er zijn geen klachten) en symptomatisch PAV. De bekendste uiting van symptomatisch PAV is claudicatio intermittens, maar ook andere klachten, zoals koude voeten of een afwijkend gevoel in de benen, kunnen er uiting van zijn. Binnen symptomatisch PAV onderscheiden we drie soorten: claudicatio intermittens, kritieke ischemie en acute ischemie. De verschillende klinische manifestaties van PAV komen uitvoerig aan bod in dit artikel. Ook geven we uitgebreide informatie over het meten van de enkel-armindex: een belangrijke taak in de huisartsenpraktijk voor het opsporen van PAV.

Epidemiologie

De incidentie van PAV in de Nederlandse huisartsenpraktijk is gemiddeld 9,9 per 1000 personen: 7,8 mannen en 12,4 vrouwen per jaar. Die incidentie neemt toe met de leeftijd. Zo komt claudicatio intermittens onder 25-44-jarigen voor bij 0,5 en onder 75-plussers bij 12,6 personen per jaar.
De prevalentie van PAV in de bevolking hangt af van de leeftijd: men schat deze voor Nederlandse 55-plussers, van symptomatisch en asymptomatisch PAV tezamen, op 19%.1 Waarschijnlijk is hiervan tweederde asymptomatisch. Bij jonge patiënten komt de aandoening vaker voor bij mannen, maar naarmate de leeftijd stijgt trekt dit bij: boven de 75 jaar zijn de prevalenties onder mannen en vrouwen vergelijkbaar. In de leeftijdscategorie 45-49 jaar wordt de prevalentie geschat op ongeveer 3%, bij 55-59 jaar 8,1%, bij 70-75 jaar 18,2% bij mannen en 10,8% bij vrouwen. Dit loopt op tot 55,8% bij 85-plussers.1-3 Door de verwachte vergrijzing in Nederland kunnen we de komende jaren dus veel meer patiënten met PAV verwachten.

Pathogenese

De oorzaak van perifeer arterieel vaatlijden is atherosclerose. Hierbij treden beschadigingen op van de vaatwand, waardoor stoffen als cholesterol in de vaatwand terechtkomen. Dit leidt tot een ontstekingsreactie met aantrekken van vooral macrofagen (witte bloedcellen). Chronische ontsteking leidt weer tot afzetting van kalk in de vaatwand, waardoor aderverkalking optreedt. Dit gehele proces leidt tot vernauwing van het lumen (de holte) van het bloedvat. Doordat er een vernauwing optreedt, ontstaat er een drukverschil. De druk achter de vernauwing is lager dan die ervoor. Weefsels hebben een bepaalde perfusiedruk nodig om zuurstof goed uit het bloed naar de spieren te krijgen. Daalt de druk in de vaten, dan daalt dus ook deze perfusiedruk. Dit leidt tot minder aanbod van zuurstof (en andere voedingsstoffen) maar ook tot minder afvoer van afvalstoffen (zoals lactaat). Deze afvalstoffen worden ook nog eens sneller aangemaakt doordat er minder zuurstof aanwezig is.

Klinische verschijnselen

Patiënten met symptomatisch PAV kunnen met verschillende symptomen bij de huisarts komen. Die symptomen wijzen mogelijk op claudicatio intermittens, op kritieke ischemie, of op acute ischemie (zie ook tabel 4).

Claudicatio intermittens

De bekendste klacht is claudicatio intermittens, ook wel etalagebenen genoemd. De patiënt merkt tijdens het lopen dat hij na een bepaalde tijd of afstand steeds meer klachten krijgt: pijn (soms een moe, stijf gevoel of kramp) in de beenspieren (klassiek is de kuit, maar ook bovenbeen en bilspieren komen voor). Op een gegeven moment wordt de pijn zo vervelend dat de patiënt genoodzaakt is om te stoppen met lopen. De klachten nemen dan vrij snel weer af, waarna de patiënt weer verder kan lopen en het proces opnieuw begint. Zo loopt de patiënt ‘van etalage naar etalage’ in de winkelstraat. De klachten komen eerder voor als de patiënt meer inspanning levert, zoals sneller lopen of heuvel op. Ook een eenzijdig koudegevoel in de voet kan een teken zijn van deze doorbloedingsstoornis.

Kritieke ischemie

Als er sprake is van kritieke ischemie, zijn er klachten in rust en/of trofische stoornissen (stoornissen in de voeding van weefsel) aan de voeten of benen, en is de enkeldruk lager dan 50 mmHg bij dopplerechoscopie. Deze fase begint vaak met klachten terwijl de patiënt in bed ligt. Door het wegvallen van de zwaartekracht vermindert de doorbloeding van het been, waardoor de weefsels niet langer goed doorbloed worden en de klachten optreden. De klachten kunnen verbeteren als de patiënt het been laat afhangen buiten bed, of even uit bed gaat.

Acute ischemie

Bij acute ischemie is er een acute vermindering van de doorbloeding van het been, zodanig dat dit binnen enkele uren tot dagen een bedreiging vormt voor het behoud van het been. Dit kan veroorzaakt worden door een plotselinge verergering van reeds aanwezig atherosclerose, arteriële embolieën, of een trauma, zoals katheterisatie. Deze aandoening wordt dus niet altijd voorafgegaan door een beeld van claudicatio intermittens of kritieke ischemie. Patiënten met acute ischemie komen bij de arts met vijf kenmerkende symptomen, in het Engels the five P’s (zie kader 1). Acute ischemie of een vermoeden daarvan is een indicatie om direct de vaatchirurg in te schakelen. Misschien – door de signalen goed te herkennen en direct door te verwijzen – is een amputatie van (een deel van) het been zo te voorkomen.

Differentiële diagnose

Natuurlijk is niet alles wat pijn doet aan het been PAV. Een bekende valkuil is de neurogene claudicatio intermittens (het syndroom van Verbiest). Bij deze neurologische aandoening heeft de patiënt dezelfde klachten als bij vasculaire claudicatio intermittens, namelijk pijn in het been bij het lopen, maar neemt de pijn pas af als de patiënt gaat zitten of hurkt: hierdoor ontstaat meer ruimte voor de zenuwen, waardoor de klachten verdwijnen. Behalve neurologische aandoeningen kunnen ook andere aandoeningen lijken op PAV: overige arteriële aandoeningen, gewrichtsaandoeningen, veneuze aandoeningen, en het rustelozebenensyndroom. Zie voor de differentieeldiagnostische overwegingen tabel 1.

[[tbl:436]]

Diagnostiek

Uitgebreide diagnostiek verricht uiteraard de huisarts, maar de praktijkondersteuner kan een belangrijke rol spelen door klachten en symptomen te signaleren. Soms kun je daarmee zelfs een amputatie helpen voorkomen. Hier volgen signalen waarop je kunt letten.

Anamnese

Bij de anamnese van PAV (zie ook tabel 4) zal de huisarts eerst de ernst van de vernauwing uitvragen: hoe lang bestaan de klachten; is er (snelle) progressie; en: wijzen de klachten op (in toenemende mate van ernst): claudicatio intermittens, kritieke ischemie of acute ischemie? Aanwijzingen voor acute ischemie van het been zijn: pijn in rust, gevoelsstoornissen (dof gevoel), spierzwakte, en bleekheid. Klachten die passen bij claudicatio intermittens zijn pijn en andere vervelende sensaties (moeheid, stijfheid, krampen, temperatuurverschillen) in het been (in een spiergroep van de bilregio of het been) die optreden bij inspanning en verminderen in rust; links-rechtsverschil in de klachten. Klachten die kunnen wijzen op kritieke ischemie van het been, zijn rustpijn en/of nachtelijke pijn (vooral in de voorvoet of tenen) die afneemt als de patiënt opstaat of het aangedane been laat hangen; en: afwijkingen van huid of nagels aan de voeten, zoals wondjes of zweertjes.
Kwaliteit van leven is ook een aanwijzing voor de mate van ernst van mogelijke PAV. Ervaart de patiënt beperkingen van lichamelijke (waaronder ook seksuele) activiteiten, werk of alledaagse bezigheden? En wat is de maximale loopafstand: meer of minder dan 100 meter?
Vraag ook naar het gebruik van vaatvernauwende medicatie (zoals bètablokkers en medicatie tegen migraine) die de klachten mede kunnen beïnvloeden.

Risicofactoren

Je patiënt loop meer risico op PAV met risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Die hart-vaatrisicofactoren zijn dat je patiënt ouder is dan 50 jaar; een hart- of vaatziekte heeft doorgemaakt; diabetes mellitus of reumatoïde artritis heeft; een man is, of een vrouw na de overgang; en/of: een familieanamnese heeft met hart- en vaatziekten (ouders, broers of zusters, voor het 65e levensjaar). Verder gelden uiteraard de leefstijlfactoren zoals roken; niet eten volgens de richtlijnen voor goede voeding; overmatig alcohol gebruiken; en/of gebrek aan lichamelijke activiteit (minder dan 5 dagen per week 30 minuten per dag, bijvoorbeeld fietsen, stevig wandelen of tuinieren).

Lichamelijk onderzoek

Met lichamelijk onderzoek willen we twee zaken opsporen: enerzijds vaatlijden, anderzijds de gevolgen van vaatlijden: de zogeheten trofische stoornissen die ontstaan doordat de huid slechter doorbloed wordt. Kader 2 geeft een overzicht van de bevindingen die bij lichamelijk onderzoek aan het licht kunnen komen.

Enkel-armindex

Als je patiënt zowel goed pulserende voetarteriën heeft als atypische klachten (je patiënt heeft wel klachten, maar die zijn niet kenmerkend voor PAV) is de kans op perifeer arterieel vaatlijden zeer klein. Dan is aanvullend onderzoek niet nodig. Maar bij afwijkende pulsaties en bij symptomen van PAV is het verstandig de enkel-armindex te bepalen (zie tabel 2). Dit is in de eerste lijn het enige onderzoek dat je kunt uitvoeren om te onderzoeken op PAV. De enkel-armindex meet je als de huisarts PAV vermoedt. Er is dus sprake van symptomatisch PAV: klachten van claudicatio intermittens; de huidtemperatuur van één voet is duidelijk lager dan van de andere voet (gevoeld met de handrug); er zijn afwijkende pulsaties van de arteria tibialis posterior en/of van de arteria dorsalis pedis aan een voet; en/of er is een souffle bij auscultatie van de arteria femoralis.

[[tbl:437]]

Berekenen enkel-armindex

De enkel-armindex (EAI) bereken je als volgt. (RR is de Riva-Rocci-tensiemetrie: bloeddrukmeting met een bovenarmmanchet boven een slagader in combinatie met een stethoscoop.)
[[img:374]]

Interpretatie enkel-armindex

Er zijn grofweg drie mogelijke uitslagen: een EAI (enkel-armindex) kleiner dan 0,8 bij eenmaal meten of kleiner dan 0,9 bij driemaal meten; een EAI tussen 0,9 en 1,0; of een EAI groter dan 1,1 bij eenmaal meten of groter dan 1,0 bij driemaal meten (zie tabel 3.)

[[tbl:438]]

Enkel-armindex bij diabetes

De interpretatie van de enkel-armindex bij mensen met diabetes kan problemen opleveren. Door verstijving van de vaten bij langer bestaande diabetes wordt bij ongeveer 5% van de onderzochten een enkel-armindex gemeten die hoger uitkomt dan 1,1.5 Dit lijkt dan normaal maar dat is allerminst zo. Bij diabetes is het verstandiger om meer te varen op de klachten dan op de EAI, en eerder te verwijzen naar vaatchirurgie voor duplexechografie (doppleronderzoek van de bloedstroom, gecombineerd met echografisch onderzoek van de bloedvaten).

Behandeling

De behandeling heeft twee doelen: klachten doen verminderen en het cardiovasculair risico verlagen. Dat laatste doe je door de geldende risicofactoren voor hart- en vaatziekten zo adequaat mogelijk te behandelen (zie ook de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Medicamenteuze behandeling

Perifeer arterieel vaatlijden is een symptomatische uiting van atherosclerotisch vaatlijden, zoals genoemd in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Patiënten met aangetoond PAV dienen dan ook behandeld te worden als secundaire-preventiepatiënten: de huisarts start met acetylsalicylzuur 80 mg, bij niet verdragen van acetylsalicylzuur vervangt de huisarts die eventueel door clopidogrel 75 mg. Behandeling van hypertensie heeft vooral het effect dat het risico op andere hart- en vaatziekten vermindert.
De behandeling van hypertensie verloopt volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Er is bij PAV geen aanleiding om het ene middel te verkiezen boven een ander. Vertel je patiënt dat de bijwerkingen van de bètablokkers (koude voeten; erectiestoornissen) kunnen worden versterkt. En dat geen van de medicamenten een verbetering zal geven van de loopafstand.
Ook zal voor secundaire preventie het LDL-cholesterol zo optimaal mogelijk behandeld moeten worden (streefwaarde < 2,5 mmol/l). Er is geen indicatie voor orale antistolling (vitamine K-antagonisten) bij de behandeling van PAV. Er ook geen indicatie voor andere medicamenteuze behandeling om de doorbloeding of de loopafstand te verbeteren.

Niet-medicamenteuze behandeling

Stoppen met roken

Roken geeft aanleiding tot vernauwing van de vaten. Stoppen met roken is dan ook de belangrijkste maatregel om de progressie van PAV te verminderen en cardiovasculaire complicaties te voorkomen. Stoppen met roken kan de klachten verminderen en de loopafstand verbeteren en daarmee de noodzaak tot operatie en risico op amputatie verlagen. Begeleiding bij stoppen met roken maakt de kans groter dat stoppen daadwerkelijk lukt.

Looptraining

Looptraining kan een verbetering geven van de loopafstand tot 154%. Uit een Nederlands onderzoek uit 2004 van Bartelink et al.4 blijkt dat slechts 50% van de mensen het advies om te gaan lopen opvolgt. Dit is ook wel begrijpelijk, aangezien lopen juist klachten geeft. Het advies bij looptraining is om te lopen totdat de klachten optreden, dan nog 10 passen door te lopen, en daarna te stoppen met lopen tot de klachten geheel verdwenen zijn. Dit moet je patiënt binnen 15-30 minuten een aantal keer herhalen, het liefst 3 keer per dag, alle dagen van de week.
Onder supervisie van een fysiotherapeut volgen patiënten de looptraining beter op. Ook de resultaten zijn aantoonbaar beter. Bij gesuperviseerde looptraining kan een verbetering optreden van 231%. Er zijn in Nederland fysiotherapeuten die zich speciaal toeleggen op het geven van looptraining. Het is dan ook sterk aan te raden patiënten hiervoor door te verwijzen. Er zijn in principe geen contra-indicaties voor looptraining.

Voetverzorging

Door de verminderde doorbloeding is de huid van de voeten extra kwetsbaar. Wijs je patiënt daar nadrukkelijk op. Adviseer je patiënt, als dat nodig is, ook een gekwalificeerde pedicure of podotherapeut in te schakelen. Heeft je patiënt ulcera, overweeg dan een voetenteam of voetpolikliniek in te schakelen.

Chirurgische behandeling

Soms heeft je patiënt ernstige claudicatioklachten waarbij (gesuperviseerde) looptraining onvoldoende helpt, of acute afsluitingen. Dan is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Tot de chirurgische ingrepen behoren dotteren met eventueel een stentplaatsing, of een bypassoperatie.

Conclusie

PAV is een belangrijke cardiovasculaire aandoening: het komt veel voor en kan ingrijpende gevolgen hebben. Je kunt PAV eenvoudig diagnosticeren in de huisartsenpraktijk, met behulp van een enkel-armindex. Als je aandacht hebt voor gedegen onderzoek van de perifere vaten bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, kun je helpen deze aandoening tijdig op te sporen. Zo kun je op lange termijn soms complicaties, zoals een amputatie, helpen voorkomen.

[[tbl:439]]