Inleiding

Als pijnmedicatie nodig is, adviseren we het liefst paracetamol want dat geeft het minst risico op bijwerkingen. Maar hoe zit het met NSAID’s? In 2014 publiceerde het Pharmaceutisch Weekblad daar een artikel over dat het een en ander in helder perspectief zet.1

Paracetamol

Er zijn verschillende soorten pijn, bijvoorbeeld acute en chronische pijn. Acute pijn ontstaat zodra weefselbeschadiging is opgetreden. Chronische pijn is veel complexer, en de oorzaak van chronische pijn is lang niet altijd duidelijk.
Aandacht voor acute pijn is belangrijk, omdat daarmee het ontstaan van chronische pijn voorkomen kan worden. Acute pijn kan ook niet-medicamenteus worden bestreden, maar als je kiest voor een medicamenteuze aanpak is paracetamol in een adequate dosering nog altijd de eerste keus bij lichte en matige pijn voor patiënten van alle leeftijden. Ook bij chronische pijn is paracetamol het beste middel. Het risico op bijwerkingen is namelijk bij paracetamol veel minder groot dan bij andere pijnmedicatie. Dit is vooral bij ouderen belangrijk, omdat zij gevoeliger zijn voor bijwerkingen van bijvoorbeeld NSAID’s.
Voor effectieve pijnbestrijding moet de patiënt een adequate dosering paracetamol gebruiken. Een volwassene kan 3-4 dd 1-2 tabletten van 500 mg gebruiken. Maximale dosering is 4 gram paracetamol niet langer dan een maand achter elkaar. Als de patiënt langer dan een maand paracetamol gebruikt, adviseert de huisarts om over te stappen op een lagere dosering. Bij langer gebruik loopt de patiënt namelijk risico op leverschade. De maximale dosering voor patiënten met risicofactoren voor leverschade is 1,5 tot 2 gram. Risicofactoren voor leverschade zijn bijvoorbeeld bestaande leverziekte, hoge leeftijd, gebruik van andere medicatie, lichaamsgewicht minder dan 50 kg, langdurig meer dan matig alcoholgebruik en roken. Bij een verminderde nierfunctie is aanpassen van de dosering niet nodig.
Voor paracetamolzetpillen kan ook bij volwassenen de dosering 3-4 dd 1000 mg worden aangehouden, en kortdurend is een hogere dosering mogelijk. Bij kinderen zijn de geadviseerde doseringen uiteraard anders. Voor kinderen kan het volgende schema worden aangehouden:

[[tbl:484]]

NSAID’s

Als paracetamol niet voldoende pijnstilling geeft, kan een NSAID worden voorgeschreven, eventueel in combinatie met paracetamol. Bij het gebruik van NSAID’s zijn de risico’s op bijwerkingen groter dan bij paracetamolgebruik. Gebruik van NSAID’s kan gevolgen hebben voor maag en darmen (perforaties, ulceraties en bloedingen), hart en vaten (trombo-embolische aandoeningen) en voor de nieren. Vanwege de gastro-intestinale bijwerkingen worden NSAID’s vaak voorgeschreven in combinatie met een protonpompremmer. Dat is bij de nieuwere NSAID’s, de zogeheten COX-2-selectieve NSAID’s, niet nodig. De COX-2-selectieve NSAID’s zoals rofecoxib en celecoxib geven minder ernstige gastro-intestinale complicaties, maar zijn duurder. De COX-2-selectieve remmers zijn niet effectiever dan de traditionele NSAID’s als het gaat om de symptomatische behandeling van artrose of reumatoïde artritis, is uit onderzoek gebleken.2Sommige NSAID’s bestaan ook in gelvorm en bij dermale toepassing is het risico op systemische bijwerkingen veel minder groot, maar de gels kunnen wel irritatie van de huid veroorzaken. Een recente Cochrane-review geeft aan dat diclofenac- of ibuprofengel in vergelijkbare mate effectief zijn als hun orale variant bij de behandeling van bijvoorbeeld acute spier- en gewrichtspijn, en met minder bijwerkingen.3 Dit geldt onder andere voor pijn als gevolg van artrose van knie of hand of bij spierpijn.
Als de patiënt toch orale NSAID’s gaat gebruiken, dan het liefst in zo laag mogelijk dosering en zo kort mogelijk. Afhankelijk van de patiëntkenmerken kan gekozen worden voor naproxen, ibuprofen of diclofenac.

Maag- en darmbezwaren

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat diclofenac en ibuprofen minder gastro-intestinale bijwerkingen geven dan naproxen, proxicam en indometacine. De COX-2-selectieve NSAID’s geven relatief ook minder gastro-intestinale bijwerkingen, vergelijkbaar met een ouder NSAID in combinatie met een protonpompremmer, maar ze zijn duurder dan de traditionele NSAID’s plus protonpompremmer. Alleen als therapietrouw een probleem is, kan een nieuwere NSAID worden voorgeschreven, anders liever een traditioneel NSAID plus protonpompremmer.

Cardiovasculaire bijwerkingen

Alle NSAID’s hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire schade. Diclofenac mag zelfs niet meer worden gebruikt door patiënten met congestief hartfalen, ischemische hartziekten, perifeer arterieel vaatlijden of een eerder doorgemaakte beroerte.
NSAID’s moeten bij voorkeur niet worden voorgeschreven bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico. Als dat toch moet gebeuren, gaat de voorkeur uit naar naproxen. Ibuprofen in een lage dosering zou ook kunnen, maar dat mag niet worden gebruikt door patiënten die ook acetylsalicylzuur gebruiken (en veel patiënten met risicofactoren voor hart- en vaatziekten gebruiken dat). Er zijn ook aanwijzingen dat acetylsalicylzuur minder werkzaam is bij patiënten die naproxen gebruiken.4

Gevolgen voor de nieren

Wanneer er sprake is van een verminderde doorbloeding van de nier, komt er in het lichaam een toegenomen prostaglandineproductie op gang. Gebruik van een NSAID remt dat proces. Dat leidt vervolgens toch nog minder doorbloeding van de nier, vocht vasthouden en soms nierinsufficiëntie. COX-2-selectieve NSAID’s zijn hierin niet veiliger dan de traditionele NSAID’s.

Conclusie

Eerste keus is altijd paracetamol. Als de patiënt toch een oraal NSAID moet gaan gebruiken, is de beste keuze als volgt:

• Bij een patiënt zonder gastro-intestinale of cardiale risico’s: ibuprofen, naproxen of diclofenac.
• Bij een patiënt met verhoogd risico op maagproblemen: diclofenac of ibuprofen met een protonpompremmer.
• Bij een patiënt met hartproblemen (bijvoorbeeld een doorgemaakt myocardinfarct): naproxen.