Inleiding

De inzet van de praktijkverpleegkundige in de complexe zorg voor ouderen kan de werkdruk van de huisarts verminderen en het tekort aan zorg aanvullen. De huisarts ervaart nu een aantal knelpunten in die zorg.3,8 Zo kan hij niet altijd voldoende tijd aan de oudere patiënt besteden, waardoor zorgaspecten en de functionele toestand van de patiënt onderbelicht blijven en de kwaliteit van de zorg niet optimaal is.2

De verpleegkundige kan, vanuit de eigen professie, aandacht besteden aan de specifieke zorgbehoeften van de patiënt, de functionele toestand, het zorgsysteem en de zorgcoördinatie.7,8,11

Tot voor kort werd de praktijkverpleegkundige veelal ingezet in de zorg voor diabetes, astma of COPD.1 Aan de complexe zorg voor ouderen kan zij echter ook een bijdrage leveren. Deze zorg is vooralsnog moeilijker te omschrijven. Een richtlijn kan onderdeel zijn van een samenhangend programma voor de zorg voor ouderen, waarin meerdere disciplines betrokken zijn.10

In het project ‘Praktijkverpleegkundige Maastricht’ is de ontwikkeling van een richtlijn voor de complexe zorg voor ouderen als deelproject uitgevoerd en geëvalueerd.9

Vraagstelling

Tot welke aanbevelingen (richtlijn) leidt de samenwerking van huisarts en praktijkverpleegkundige?

Projectopzet

Er is geen eenduidige definitie van complexe zorg voor ouderen. Er is in de praktijk een exploratief onderzoek gedaan om te komen tot een omschrijving. Daarvoor zijn twee activiteiten tegelijk gestart:

• het beschrijven van de feitelijke inzet van de praktijkverpleegkundige in de zorg voor ouderen en
• het ontwikkelen van een richtlijn voor die zorg aan ouderen door de praktijkverpleegkundige.

Methoden

Het project is in 2002 uitgevoerd in een Maastrichts gezondheidscentrum met vijf huisartsen en één praktijkverpleegkundige. In de twintig maanden durende evaluatieperiode heeft de praktijkverpleegkundige huisbezoeken afgelegd op verwijzing van de huisartsen. Door de praktijkverpleegkundige is gewerkt met de lijst van Gordon4,5, waarmee zij een aantal aspecten van het dagelijks functioneren van de patiënt nagaat en zich een totaalbeeld vormt van de patiënt.
Er werd gewerkt met een specifiek registratie- en verslagleggingformulier voor iedere patiënt.
De aldus verzamelde gegevens zijn geanalyseerd en vormden de basis voor de vast te stellen definitie van complexe zorg en de opstelling van de richtlijn. De richtlijn is op basis van consensus tot stand gekomen en gebaseerd op:

• Eerder opgestelde protocollen6,8 en relevante NHG-Standaarden.
• Twee schriftelijke rondes onder de vijf huisartsen en de praktijkverpleegkundige van een gezondheidscentrum.
• Een schriftelijke ronde onder een groep externe deskundigen (totaal 12 personen, respons 9) samengesteld uit potentiële gebruikers (huisartsen (3) praktijkverpleegkundige (1)), inhoudsdeskundigen op het gebied van de ouderenzorg (geriater (1) en verpleegkundig specialist geriatrie (2)) en onderzoekers op het gebied van de huisartsgeneeskunde (2).
• De schriftelijke en mondelinge commentaren uit de verschillende rondes zijn door twee personen onafhankelijk van elkaar beoordeeld en verwerkt.

Resultaten

Algemene gegevens

In het gezondheidscentrum staan ruim 7000 patiënten ingeschreven, waarvan 15% ouder is dan 65 jaar.
Gedurende de evaluatieperiode heeft de praktijkverpleegkundige bij 105 patiënten 715 consulten en huisbezoeken verricht. De gemiddelde leeftijd bedroeg 79,8 jaar.
Het merendeel van de bezochte patiënten woonde thuis (70%). Bijna een kwart woonde in een verzorgingshuis (24%). Van de patiënten was 68% vrouw.
De huisarts dient bij zijn verwijzing naar de praktijkverpleegkundige zijn vraagstelling duidelijk aan te geven. De analyse van de vraagstellingen van de 105 door de huisarts verwezen patiënten wijst uit dat globale beoordeling, zorgcoördinatie, ondersteuning mantelzorg, medisch technisch handelen en informatieverstrekking hoog scoren (zie tabel 1).
[[tbl:258]]
Uit de eerste ervaringen over de zorgverlening door de praktijkverpleegkundige blijkt dat vooral somatische en functionele problematiek veelvuldig voorkomen in de complexe zorg voor ouderen in de huisartsenpraktijk (zie tabel 2).
[[tbl:259]]

Op basis van de eerste ervaringen van de huisartsen en de praktijkverpleegkundige werden als specifieke aandachtsgebieden in de complexe zorg voor ouderen onderscheiden:

• hoge medische consumptie met somatische oorzaak;
• hoge medische consumptie zonder somatische oorzaak;
• depressief beeld en
• dementieel beeld.

Richtlijn

De richtlijn bezit een algemeen onderdeel (definitie van het gebied ‘complexe zorg voor ouderen’) en vier specifieke aandachtsgebieden in de zorg.

Definitie van het gebied ‘complexe zorg voor ouderen’

In de zorg zijn in wisselende mate aspecten te onderscheiden die bepalen of sprake is van complexe zorg voor ouderen. Bij de bepaling hiervan dient minimaal één van onderstaande punten aan de orde te zijn:

• Er spelen meerdere problemen tegelijkertijd. Deze problemen bevinden zich op somatisch, psychisch en sociaal gebied, het inschatten van de zorgbehoefte en het functioneren.
• Er is onduidelijkheid over de hulpvraag en het mogelijk aanbod aan de patiënt. De verschillende aandoeningen kunnen elkaar beïnvloeden en het beeld compliceren.
• Er is een hoge medische consumptie of frequent huisartsbezoek zonder duidelijke somatische oorzaak.
• Er is een wankel of verstoord evenwicht in het functioneren in de thuissituatie. Het evenwicht kan voor de patiënt en diens omgeving verstoord worden door het genoemde onder 1.

Specifieke onderdelen van de richtlijn

De richtlijn geeft aan in hoeverre een gebied voldoet aan de definitie van complexe zorg, de vraagstellingen van de huisarts aan de praktijkverpleegkundige, de taken van de praktijkverpleegkundige, de verwachte tijdsbesteding en frequentie van bezoeken en de wijze waarop terugkoppeling naar de huisarts plaatsvindt, met als doel het vervolgbeleid te kunnen bepalen. In de richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen de aandoeningen (psychisch en/of somatisch) en de gevolgen daarvan op functioneren of op sociaal/maatschappelijk gebied.
In tabel 3 zijn de richtlijnen voor de vier aandachtsgebieden beknopt weergegeven. De uitgebreide richtlijn is digitaal beschikbaar en op te vragen bij de auteurs van dit artikel.

Discussie en conclusie

Kenmerkend voor de richtlijnontwikkeling in dit project is de pragmatische aanpak. De samenwerking in de zorg tussen de huisartsen en de praktijkverpleegkundigen heeft geresulteerd in een richtlijn vanuit de praktijkervaring. Het resultaat is een definitie voor complexe zorg voor ouderen en een verdere uitwerking van vier specifieke aandachtsgebieden.
Bij de zorg door de praktijkverpleegkundige is allereerst van belang de wijze van verwijzen door de huisarts. De huisarts dient daarbij zijn vraagstelling duidelijk aan te geven. Na het contact door de praktijkverpleegkundige dienen vervolgens de bevindingen met de verwijzend huisarts besproken te worden. Samen bepalen huisarts en praktijkverpleegkundige of aan de specifieke aandachtsgebieden verder aandacht zal worden besteed. Het functioneren van de praktijkverpleegkundige in de complexe zorg voor ouderen lijkt vooral het opvullen van lacunes in de zorg te betreffen en de kwaliteit van zorg te verhogen. De eerste gegevens laten zien dat de richtlijn aansluit op de dagelijkse praktijk, maar kunnen vooralsnog geen uitsluitsel geven over de kwaliteit van de uitgevoerde zorg en van de mogelijke effecten van de richtlijn op de zorg.
De richtlijn dient in herhaald onderzoek te worden getoetst op betrouwbaarheid en validiteit en kan op verschillende gebieden nog verder worden uitgewerkt. Dit geldt onder andere voor de verdere ontwikkeling van de algemeen verpleegkundige anamnese en het onderzoek als assessmentinstrument voor complexe zorg voor ouderen. Zowel de praktijkverpleegkundige als de huisartsen waren niet tevreden met de resultaten van de beoordeling aan de hand van de lijst van Gordon.4,5 Er was behoefte om in een vervolgproject een meer specifiek op de complexe zorg voor ouderen toegespitst assessmentinstrument voor de praktijkverpleegkundige te ontwikkelen. Dit heeft vorm gekregen in een nieuw deelproject: het project: TRAnsmuraal Zorg Assessment Geriatrie. Over dit project wordt in een ander artikel in dit nummer verslag gedaan.

[[tbl:260]]