Achtergrond

Een onderdeel van de in 2006 gepubliceerde de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op hart- en vaatziekten. Bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten is een gezonde leefstijl en/of het dagelijks slikken van bloeddruk- of cholesterolverlagende medicatie zeer belangrijk. Vaak zijn er verschillende risicoverlagende interventies mogelijk. In de standaard adviseert het NHG om beslissingen over deze risicoverlagende interventies samen met de patiënt te nemen.1

De Universiteit Maastricht onderzoekt de implementatie van de NHG-Standaard in de IMPALA-studie:2 hoe kun je de patiënt intensiever betrekken bij de besluitvorming over cardiovasculaire preventie en hoe kun je daarmee zijn motivatie voor een gezonde leefstijl en therapietrouw vergroten? De consultvoering voor cardiovasculair risicomanagement droegen de huisartsen in de onderzochte groep over aan de praktijkondersteuners. De praktijkondersteuners volgden een tweedaagse training in:

• consultvoering waarin de praktijkondersteuner het risicoprofiel en het absolute tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten bepaalt en uitlegt aan de patiënt via verbale en visuele risicocommunicatie, en waarbij zij een keuzehulpbrochure aan de patiënt overhandigt om thuis te bestuderen ter voorbereiding op de besluitvorming over preventieve mogelijkheden;
• het voeren van een of twee consulten over de mogelijkheden van gedragsverandering met behulp van een protocol gebaseerd op motiverende gespreksvoering (MG).

Zowel bij de risicocommunicatie als bij MG staat het proces van gezamenlijke besluitvorming centraal. Een eerder artikel in dit tijdschrift beschreef al hoe je patiënten het best kunt informeren over grote en kleine cardiovasculaire risico’s en hoe je behandelingsopties kunt aankaarten.3 Dit artikel gaat over het bespreken van mogelijkheden voor gedragsverandering volgens MG, als logisch vervolg op het consult waarin het cardiovasculaire risico aan de orde komt. MG krijgt steeds meer aandacht in de huisartsgeneeskunde. Dit artikel beschrijft een vorm van MG en de haalbaarheid van deze methode in de dagelijkse praktijk.

Wat is motiverende gespreksvoering?

MG (motivational interviewing) is een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om de intrinsieke motivatie tot gedragsverandering van de patiënt te bevorderen door zijn ambivalentie over verandering te verkennen en op te lossen.4 Het is hierbij belangrijk om in te zien dat motivatie geen karaktertrek of statische eigenschap is, maar kan variëren, niet alleen qua gedrag en in de tijd, maar juist ook als resultaat van de wijze van interpersoonlijke communicatie.
MG is oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van verslavingsgedrag. Tegenwoordig past men MG echter ook met succes toe bij de preventie van chronische ziekten en hieraan gerelateerd gedrag zoals stoppen met roken, gezonde voeding, bevordering van lichamelijke activiteit en therapietrouw.5-7 Mensen die aanvankelijk niet of nauwelijks gemotiveerd waren om hun gedrag te veranderen, bleken er baat bij te hebben.8,9 MG kent vier algemene principes.

• Druk empathie uit door middel van reflectief luisteren in woord en gebaar:
  • wees daadwerkelijk geïnteresseerd in wat de patiënt zegt;
  • herhaal, of breng onder woorden wat je denkt dat de patiënt bedoelt te zeggen of non-verbaal uitdrukt;
  • exploreer gedachten en gevoelens van de patiënt;
  • test een veronderstelling of hypothese;
  • neem een meedenkende, meevoelende en onderzoekende houding aan;
  • bevestig en bekrachtig;
  • observeer: als het goed gaat, blijft de patiënt meedenken en meepraten;
  • reflecteer, bijvoorbeeld: ‘Je voelt je alsof…’; ‘Het klinkt alsof je…’; ‘Je vraagt je af…’.
• Ontwikkel discrepantie door ‘veranderingstaal’ te ontlokken aan de patiënt:
  • probeer in het gesprek de balans te veranderen tussen het huidige gedrag en belangrijke doelen en waarden van de patiënt, zowel nu als in de toekomst;
  • probeer in het gesprek de balans te veranderen tussen ‘Hoe ben je?’ en ‘Hoe zou je willen zijn?’;
  • houd voor ogen dat de bron en motivatie voor gedragverandering in de patiënt zelf zitten;
  • gebruik de ‘schaal van 0 tot 10’: vaak een geschikte strategie voor het ontlokken van veranderingstaal (zie onder ‘MG binnen de IMPALA-studie’ en tabel 1).
• Veer mee bij weerstand:
  • ga niet in discussie met de patiënt;
  • bedenk dat het gaat om respect en acceptatie; het is geen gevecht;
  • benadruk de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de patiënt;
  • probeer de patiënt actief te betrekken bij het ophelderen van het probleem;
  • maak eventueel gebruik van weerstand door je in het standpunt van de patiënt te verplaatsen en diens argumenten te herhalen.
• Ondersteun en versterk zelfeffectiviteit (het vertrouwen van de patiënt in zijn eigen vermogen om daadwerkelijk te veranderen):
  • ontlok veranderingstaal aan de patiënt (‘schaal van 0 tot 10’);
  • moedig de patiënt aan om zoveel mogelijk zelf met oplossingen te komen;
  • brainstorm samen met de patiënt over oplossingen: waar zit de grootste bezorgdheid, wat is het belangrijkste probleem, welke opties zijn er?;
  • vraag de patiënt toestemming om met oplossingen te komen die voor anderen bruikbaar zijn geweest; hiervoor kun je putten uit je eigen praktijkervaringen.

Om deze principes te kunnen realiseren, zijn diverse technieken en strategieën beschikbaar. Van groot belang is echter dat we ons realiseren dat het uiteindelijk om de MG-‘spirit’ van het gesprek gaat en niet om een kookboek van strategieën en technieken.10 Het gaat vooral om samenwerking en betrokkenheid, om het ontlokken van ‘veranderingstaal’ aan de patiënt en om respect voor de autonomie.4

MG is toepasbaar bij gesprekken over gedragsverandering, maar heeft niet alleen betrekking op het gezondheidsgedrag zelf. Ook gedrag dat hulpverlening mogelijk maakt en de kans op verandering vergroot, kun je met MG bevorderen. Bijvoorbeeld wanneer je de patiënt motiveert voor een vervolggesprek of informatieverwerking.11 MG is echter zeker geen wondermiddel. Het is een methode of interactiestijl die in combinatie met andere methoden kan worden gebruikt. Ook is MG niet toepasbaar bij alle patiënten en ook niet voor alle hulpverleners geschikt en/of gemakkelijk aan te leren.11,12

MG binnen de IMPALA-studie

Binnen de IMPALA-studie pasten de onderzoekers een vorm van MG toe die is gebaseerd op een methode ontwikkeld door Rollnick, et al.13 De methode bestaat uit drie fasen:

• verkenning;
• bouwen aan motivatie voor gedragsverandering;
• komen tot een concreet actieplan.

Binnen deze drie fasen kan de praktijkondersteuner diverse strategieën gebruiken. In werkelijkheid is de scheiding tussen de fasen echter niet aan te geven en zullen deze door elkaar lopen. In het kort: het concept motivatie ligt aan de basis van MG. Dit concept is onder te verdelen in belangrijkheid van een concreet benoemde verandering van gedrag of leefstijl en het vertrouwen in die verandering.12,14 Om belangrijkheid en vertrouwen vast te stellen, kun je twee vragen stellen:

• ‘Hoe belangrijk is het voor u, op een schaal van 0 (helemaal niet belangrijk) tot 10 (heel belangrijk), om uw gedrag te veranderen?’
• ‘Hoeveel vertrouwen hebt u erin, op een schaal van 0 tot 10, dat als u het zou willen, het u ook zou lukken?’

Afhankelijk van het antwoord van de patiënt kun je de volgende vragen stellen:

• ‘Waarom hebt u geen lager cijfer gekozen?’
• ‘Wat zou ervoor nodig zijn om tot een hoger cijfer te komen?’

Beide vragen zijn bedoeld om veranderingstaal aan de patiënt te ontlokken en zo zijn motivatie tot verandering te verhogen. Uiteindelijk is het de bedoeling om samen met de patiënt tot een zo concreet mogelijk actieplan te komen. Tabel 1 geeft een overzicht van de kernelementen van de methode. Het zo ontstane protocol kan de praktijkondersteuner gebruiken als hulpmiddel bij de consulten. De sfeer van het gesprek bepaalt echter het uiteindelijke resultaat.
[[tbl:248]]

Training

Voor de IMPALA-studie kregen de praktijkondersteuners een inleiding in de algemene principes van MG, bespraken en oefenden zij basistechnieken (het stellen van open vragen, reflecteren en samenvatten) en ten slotte bespraken zij het protocol (dat specifieke strategieën aandraagt) en oefenden zij daarmee. De training diende vooral voor het verder ontwikkelen van praktische vaardigheden en bestond uit een mix van theoretische inleidingen, voorbeelden op dvd, live-demonstraties, korte oefeningen en rollenspelen. Aan het einde van de tweede trainingsdag oefenden de praktijkondersteuners een compleet gesprek met behulp van het protocol en zij beoordeelden een gesprek van een collega op MG-basiselementen en interventiespecifieke elementen. Die beoordeling voerden zij uit met behulp van een scoringslijst, de IPS (IMPALA Praktijkondersteuners Scoringslijst; zie figuur 1). De IPS is gebaseerd op de training, het protocol en door anderen ontwikkelde scoringslijsten.15, 16

[[img:217]]

Wat zeggen praktijkondersteuners over MG?

De 15 praktijkondersteuners (uit 13 praktijken) uit de IMPALA-studie hebben de tweedaagse IMPALA-training gevolgd. Zij hebben allen na het tweede consult, waarin zij de mogelijkheden van gedragsverandering met de patiënt hadden besproken, een registratieformulier ingevuld. Daarop konden zij onder andere aangeven welke van 6 voorgedrukte onderdelen van MG zij hadden toegepast en hoe lang het consult had geduurd (zie tabel 2). Bij 71% van de 287 gesprekken stelden zij samen met de patiënt een gespreksagenda vast. Het bepalen van belangrijkheid en vertrouwen in verandering vond respectievelijk bij 59% en 50% van de gesprekken plaats. Vervolgens gingen praktijkondersteuners bij 51% van de gesprekken verder in op de mate van belangrijkheid van verandering en bij 45% van de gesprekken op de mate van vertrouwen in verandering. Ten slotte stelden praktijkondersteuner en patiënt bij 59% van de gesprekken samen een doel of gedragsdoel vast. Bij 38% van de gesprekken vonden alle 6 de aangegeven MG-onderdelen plaats. De gemiddelde duur van het tweede consult was 21 minuten, met een standaardafwijking van 7.17

[[tbl:249]]
Uit focusgroepinterviews bleek dat praktijkondersteuners MG zien als een goede en flexibele methode om inzicht te krijgen in de motivatie van de patiënt en het daarom een prettige manier van werken vinden. Verder vinden zij de methode prettig omdat deze hen ervan bewust heeft gemaakt dat de patiënt zelf verantwoordelijk is voor zijn of haar gedrag en dat zij zichzelf mogen en kunnen zien als iemand die de patiënt hierin ondersteunt. Hierdoor wordt de druk enigszins van hun schouders afgehaald. Wel merkten zij op dat een regelmatige herhaling van de training gewenst zou zijn.17

Beschouwing

Is de door ons aangereikte vorm van MG haalbaar in de dagelijkse (huisartsen)praktijk? Op deze vraag kunnen we nog geen eenduidig antwoord geven. Uit de registratieformulieren blijkt dat de zes aangegeven onderdelen van MG zeker niet consequent worden toegepast. Het gaat hierbij echter wel om zelfrapportage door de praktijkondersteuner, wat volgens ons zowel tot overschatting als tot onderschatting (sommige onderdelen kunnen ook meer impliciet aan de orde komen) van het toepassen van onderdelen kan hebben geleid. De gemeten gemiddelde gespreksduur van 21 minuten hoeft in de dagelijkse praktijk voor de praktijkondersteuner geen belemmering te vormen. Verder vonden de praktijkondersteuners MG een prettige manier van werken. Meer educatieve prikkels, zoals herhalingvan trainingen en feedback aan de hand van (video-)opnamen, lijken echter noodzakelijk.
Er is behoefte aan verder onderzoek dat objectiever meet hoe de praktijkondersteuner MG uitvoert. Voor dit doel wilden wij aanvankelijk onder andere audio-opnamen van daadwerkelijke consulten scoren met behulp van de IPS (zie figuur 1). Ook na herhaaldelijk aandringen is het ons echter niet gelukt om meer dan negen audio-opnamen te verkrijgen. Tijdsdruk en drempelvrees lijken hiervoor de belangrijkste oorzaken te zijn. Op basis van dit beperkte aantal consulten kunnen we op dit moment nog geen uitspraken doen over de kwaliteit van de gesprekken en de validiteit van de IPS.
Uiteindelijk gaat het er echter om of de patiënt er beter van wordt. In het eerder aangehaalde artikel over risicocommunicatie kwam de vraag naar voren of gezamenlijke besluitvorming en het faciliteren van geïnformeerde keuzen wel zal leiden tot een verbetering van de gezondheid. De patiënt kan immers besluiten om niets te doen aan zijn of haar verhoogde risico.3 De MG-benadering draagt alleen maar verder bij aan het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid en keuzemogelijkheid van de patiënt, echter met het achterliggende idee dat de intrinsieke motivatie van de patiënt zelf de belangrijkste voorspeller is voor succes bij het veranderen van risicogedrag.