De heer Weerdema is 35 jaar. De longarts heeft 10 jaar geleden de diagnose astma gesteld, een rookverbod gegeven en inhalatiesteroïden voorgeschreven. Jaarlijks is zijn longfunctie gemeten en je ziet hem nu voor het eerst op uw pas opgezette astma-COPD spreekuur. Hij heeft weinig klachten, een MRC-dyspneuscore van 0 (geen beperkingen) en geen nachtelijke klachten. Hij gebruikt zijn steroïden trouw en neemt 1-2 maal per week een puff van zijn kortwerkende bronchusverwijder. Hij rookt echter nog steeds. In verband met een extra druk spreekuur heeft u nog geen kans gezien de oude longfunctiewaarden te bekijken. De longfunctie (flow-volumecurve) is als volgt.
[[tbl:230]]
Vraag 1
Wat vindt u van de kwaliteit van de uitvoering van de curve?
Vraag 2
Wat is uw conclusie naar aanleiding van het huidige klachtenpatroon en de flow-volumecurve?
Vraag 3
Denkt u op basis van de huidige longfunctiewaarden nog aanvullende informatie te krijgen door de oude waarden op te zoeken?
De antwoorden kunt u hieronder vinden.
Antwoorden
Antwoord 1
De kwaliteit van de uitvoering is goed: er is een snelle opstijging links van de normaalwaardecurve, een spitse top, de daling is gelijkmatig en er is geen plotse val naar de X-as. De inspiratoire curve sluit goed aan bij de expiratoire curve en komt goed terug tot op het nulpunt.
Antwoord 2
Het volume is normaal (104%) van voorspeld en er is een (lichte) obstructie (FEV1/FVC oftewel FER is 66%). De FEV1 voor bronchusverwijding is echter 84%. Er is geen reversibiliteit (9% van de uitgangswaarde, dit is bij een vastgestelde diagnose astma behandeld met steroïden niet ongebruikelijk. De nieuwe NHG-standaard stelt als grens 12% van de uitgangswaarde). Na bronchusverwijding komt de FEV1/FVC op 70% uit, net op de grens van normaal en persisterend obstructief.
Op basis van deze anamnese en alleen deze longfunctie kunt u best tevreden kunnen zijn: de longfunctiewaarden zijn praktisch normaal en er zijn weinig klachten. Wel is er iets teveel bronchusverwijdergebruik, reden om aandacht te besteden aan therapietrouw en inhalatietechniek. Er is op het eerste gezicht weinig in handen om tegen de patiënt te zeggen dat hij met roken moet stoppen. U bespreekt een en ander met de heer Weerdema en zegt hem de longfunctiewaarden te willen vergelijken met die van vorig jaar en hem daarover terug te bellen als daar nog iets uitkomt. Als u naar buiten kijkt tijdens het volgende consult ziet u hem tevreden een shagje draaien op de parkeerplaats. Gemotiveerd zoekt u ’s middags de oude gegevens op.
[[tbl:231]]
Uit de longfunctiewaarden van 9 jaar (!) blijkt dat de longfunctie toch fors is achteruit gegaan op alle gebieden. Bij deze patiënt is dat in eerste instantie niet goed zichtbaar omdat hij oorspronkelijk waarden had die boven de 100% zaten. Volgens de NHG-standaard daalt de FEV1 fysiologisch vanaf de leeftijd van 30 jaar met 25 tot 35 ml per jaar. In dit geval is de achteruitgang voor bronchusverwijding gemiddeld 3 keer zoveel en na bronchusverwijding zelfs 4 à 5 maal zo veel. Als de achteruitgang in dit tempo doorzet zal de patiënt op 55-jarige leeftijd een FEV1 van rond de 1 liter hebben, in het algemeen een indicatie voor zuurstofbehandeling. Het beperken van de mate waarin de FEV1 daalt is daarom in de NHG-standaard een van de behandeldoelen. Ook de mate van toe- of afname van de reversibiliteit is een indicator voor de instelling van de aandoening.
Een afname van de reversibiliteit kan op twee manieren geïnterpreteerd worden, afhankelijk van de waarden. Als de longfunctie normaal wordt en er geen reversibiliteit meer is, dan is dat een goed teken. Als de longfunctiewaarden slechter worden, zoals in dit geval, en er geen reversibiliteit is dan kan dat een eerste teken zijn van het ontstaan van een irreversibele obstructie, door de zogenaamde ‘remodelling’ of verlittekening van de luchtwegen. Het begin van het ontstaan van een COPD-component bij de astma (mengbeeld astma en COPD)! Een instinker bij deze patiënt zijn zijn hoge uitgangswaarden, alles lijkt daarom nog lang normaal!
Let echter wel op: een betrouwbare uitspraak over een versnelde daling van de FEV1 kan slechts worden gedaan indien verschillende metingen (minimaal drie, liever meer) over een langere periode (minimaal twee jaar) worden verricht en zelfs dan kan er nog variatie optreden zoals ook bij deze cijfers zichtbaar is. Een intercurrente virusinfectie of slecht uitgevoerde meting kan de waarden beïnvloeden.
Antwoord 3
Het antwoord op vraag 3 ‘Met de huidige longfunctiewaarden, denkt u dat u nog aanvullende informatie krijgt door het opzoeken van de oude waarden?’ is dan ook volmondig ja. Met deze cijfers in de hand kunt u de patiënt mogelijk extra motiveren om het roken te staken. Als de achteruitgang in dit tempo doorzet zal de patiënt op 55-jarige leeftijd een FEV1 van rond de 1 liter hebben, in het algemeen een indicatie voor zuurstofbehandeling. Aan de hand van de Fletchercurve (zie NHG-praktijkwijzer) kunt u dit goed aan de patiënt illustreren.
De conclusie is dat de afname van de FEV1 en van de reversibiliteit in de flow-volumecurve belangrijke parameters zijn bij het vervolgen van astma en dat zij het behandelbeleid mede beïnvloeden, naast onder andere de klachten en de kwaliteit van leven. Ga bij het vervolgen van de longfunctie uit van de individuele waarden van de patiënt.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2008, nummer 2
Literatuurverwijzingen:
