Inleiding

Een aandoening van de nieren kan zich uiten in specifieke afwijkingen in de urine: (dysmorfe) erytrocyten en/of celcilinders, eiwit in de urine (micro- en macroalbuminurie/proteïnurie) en een afname van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR: glomerular filtration rate). Deze drie uitingen kunnen afzonderlijk of in combinatie met elkaar voorkomen. Nierfalen door atherosclerose (CVRM) en diabetes mellitus zijn voor praktijkondersteuners de belangrijkste redenen om de nierfunctie te monitoren. Het aantal patiënten met nierfalen door atherosclerose is de afgelopen twintig jaar relatief het meest toegenomen. In tabel 1 staan de stadia van chronische nierschade volgens de Amerikaanse K/DOQI-richtlijnen.

[[tbl:512]]

Diagnostiek: albumineconcentratie in de urine

Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 is het advies jaarlijks de albumineconcentratie of albumine/creatinineratio in de urine te bepalen. De bepaling van de albumine/creatinineratio is iets nauwkeuriger dan de albumineconcentratie, maar wat er wordt bepaald is laboratoriumafhankelijk. In Nederlandse laboratoria zijn beide bepalingen gangbaar.
Bij patiënten met hypertensie en bij patiënten die worden begeleid in het kader van CVRM is het advies om bij aanvang van de medicatie de albumineconcentratie of albumine/creatinineratio in de urine te bepalen. Verder kan een klinisch vermoeden van een nierfunctiestoornis (bijvoorbeeld bij oedeem) een reden zijn om de albumineconcentratie of de albumine/creatinineratio in de urine te bepalen.
Voor het vaststellen van albuminurie zijn albumineteststroken, zoals gebruikt in de huisartsenpraktijk, niet nauwkeurig genoeg. Deze teststroken worden pas bij macroalbuminurie positief. (Zie tabel 2 voor de albuminenconcentratie bij macro- en microalbuminurie.)
Vaststelling van (micro)albuminurie moet plaatsvinden in het laboratorium door de albumineconcentratie of de iets nauwkeurigere albumine/creatinineratio in de urine te bepalen. De albumine-uitscheiding in de urine varieert gedurende de dag en van dag tot dag. Daarom moet een eerste te hoge uitslag van de albumineconcentratie of van de albumine/creatinineratio die wijst op microalbuminurie (zie referentiewaarden tabel 2) worden bevestigd door een tweede bepaling. Vervolgens moet een tweede te hoge uitslag na drie maanden worden bevestigd door een derde bepaling. Als er ook dan sprake is van microalbuminurie gaat het om ‘persisterende microalbuminurie’.
De uitslag van een teststrook of een albuminebepaling in het laboratorium kan (tijdelijk) positief zijn door andere oorzaken dan een nieraandoening zoals: menstruatie, koorts, contaminatie (fluor, smegma), een urineweginfectie, chronische prostatitis, ontregelde diabetes mellitus, manifest hartfalen, immuuncomplexziekten, zwaar lichamelijke of psychische inspanning, expositie aan kou of een recent epileptisch insult. Bij een verhoogde albumine-uitscheiding in de urine moet de arts deze oorzaken dan ook eerst uitsluiten, dan wel eerst behandelen.

[[tbl:513]]

Diagnostiek: creatinine, eGFR

Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en bij patiënten die worden begeleid in het kader van CVRM is het advies jaarlijks de eGFR (geschatte creatinineklaring) te bepalen. Indicaties voor het bepalen van de nierfunctie zijn verder de start en controle van medicatie die vooral door de nieren wordt uitgescheiden. Ook het klinisch vermoeden van een nierfunctiestoornis (bijvoorbeeld bij oedeem) en een positieve uitslag van een teststrook op albumine, kunnen redenen zijn de nierfunctie te bepalen.

Creatinine

Creatinine is een afbraakproduct van creatinefosfaat in spierweefsel. De snelheid waarmee het lichaam creatinine produceert, is afhankelijk van de aanwezige hoeveelheid spiermassa. Creatinine wordt in de nier gefiltreerd (geklaard) door de glomeruli. Hierdoor ontstaat in het bloed een evenwichtsspiegel die het resultaat is van de productiesnelheid in de spieren en de klaring door de nieren.
Mannen hebben meestal een hoger niveau van creatinine in hun bloed dan vrouwen, omdat zij meer skeletspieren hebben. In het algemeen hebben gespierde mensen meer creatinine in hun bloed dan minder gespierde mensen. Het normale niveau ligt daarom meestal ergens tussen 60 en 120 micromol/l; bij een verminderde nierfunctie wordt dit niveau hoger, omdat het aanbod van creatinine gelijk blijft maar de klaring afneemt. Een halvering van de nierfunctie leidt tot een verdubbeling van de concentratie. Gezien de ruime marges voor een ‘normaal’ creatinineniveau kan bij creatininewaarden binnen de normale grenzen dus toch een vrij slechte nierfunctie bestaan. Een nauwkeuriger indruk van de nierfunctie krijg je door de lichaamsbouw van de patiënt in de berekening te betrekken of door de totale 24-uursuitscheiding (en dus productie) van creatinine te meten. Creatininewaarden boven de 200 micromol/l zijn zorgelijk, boven de 500 micromol/l moet je aan dialyse denken.
Wees ook bedacht op het effect van medicamenten. Zij kunnen hun weerslag hebben op de nierfunctie.

eGFR

Er zijn twee formules voor het bepalen van de nierfunctie. Let op: bij het gebruik van een van deze formules is het correct meten van het serumcreatininegehalte van groot belang.

• De Cockcroft-Gault-formule geeft een benadering van de creatinineklaring op basis van de plasma- of serumcreatinineconcentratie, de leeftijd en het lichaamsgewicht als indicator voor de spiermassa. De formule luidt als volgt:
  • Bij mannen: creatinineklaring (ml/min) = (1,23 x (140 – leeftijd) x gewicht in kg)/serumcreatinineconcentratie in micromol/l.
  • Bij vrouwen wordt deze uitkomst vermenigvuldigd met 0,86.
• De meestgebruikte formule voor het schatten van de nierfunctie is de MDRD-formule. Deze is afgeleid uit het Modification of Diet in Renal Disease-onderzoek.
  • De volledige formule staat in de LTA Chronische nierfunctiestoornissen, zie www.nhg.org.
  • Bij patiënten van het negroïde ras wordt de uitkomst vermenigvuldigd met 1,212.

Beperkingen Cockcroft-Gault- en MDRD-formule

De belangrijkste beperking van de Cockcroft-Gault-formule is dat het lichaamsgewicht wordt gebruikt als maat voor de spiermassa. Bij overgewicht wordt de creatinineklaring nogal eens te hoog geschat. Bij de MDRD-formule wordt gecorrigeerd voor het lichaamsoppervlak, waardoor deze formule bij obese patiënten een betere schatting van de nierfunctie geeft dan de Cockcroft-Gault-formule.
Overigens is het lichaamsoppervlak bij de meeste Nederlanders met een normaal postuur 2 m² in plaats van 1,73 m². De MDRD geeft daardoor een structurele onderschatting van de klaring. Bij een toegenomen spiermassa, zoals bij gespierde sporters en bodybuilders, geeft de MDRD-formule ook een onderschatting van de nierfunctie. Verder kan de nierfunctie worden onderschat door een te hoog gemeten serumcreatininegehalte bij gebruik van bepaalde medicamenten (zoals cimetidine, trimetroprim en cotrimoxazol), bij zware spierarbeid of bij bovengemiddelde vleesconsumptie voorafgaand aan de creatininebepaling.
Bij personen met een laag lichaamsgewicht (40 tot 60 kg) of spieratrofie (bijvoorbeeld door bedlegerigheid of parese) geeft de MDRD-formule een overschatting van de nierfunctie. De MDRD-formule is bij klaringen boven 60 ml/min/1,73 m² minder betrouwbaar (een dergelijke klaring wordt daarom vermeld als > 60 ml/min/1,73 m²). Verder moet je je altijd realiseren dat bij patiënten ouder dan 65 jaar een eGFR < 60 ml/min/1,73 m² (door ‘fysiologische’ veroudering) normaal kan zijn voor de leeftijd, zonder onderliggende nierziekte. Ten slotte de kanttekening dat de geschatte nierfunctie met de Cockcroft-Gault-formule bij patiënten jonger dan 75 jaar altijd hoger uitvalt dan de geschatte nierfunctie met de MDRD-formule.

Vervolgdiagnostiek bij metabole complicaties

Bij patiënten met verminderde nierfunctie kan vervolgdiagnostiek van belang zijn om metabole complicaties op te sporen. Bij patiënten < 65 jaar en eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m² en bij patiënten > 65 jaar en eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m² bepaalt de huisarts de waarden van het Hb, kalium, calcium, fosfaat, serumalbumine en het parathormoon (PTH). Bij een eGFR < 60 ml/min/1,73 m² kunnen metabole veranderingen optreden. Bij een eGFR < 60 ml/min/1,73 m² wordt vitamine D onvoldoende omgezet in zijn actieve vorm met als gevolg een verstoorde calcium- en fosfaathuishouding en secundaire hyperparathyreoïdie. Vanaf een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² kan er door een verminderde erytropoëtineproductie in de nieren een normocytaire anemie ontstaan. Afhankelijk van de gevonden waarden bespreekt de huisarts het verdere beleid met de nefroloog.