Inleiding

Elke praktijkondersteuner ziet zich geregeld voor de vraag gesteld: wat doe je met een diabetespatiënt die langdurig normale bloedglucosewaarden heeft? In de huisartsenpraktijk is een groot deel van de patiënten met diabetes mellitus type 2 dankzij de huidige protocollaire zorg goed gereguleerd. Daarbij bereikt de patiënt nogal eens zonder glucoseverlagende medicatie normoglykemie. Uit het ADDITION-onderzoek blijkt dat 43,6% van de ontdekte patiënten met diabetes mellitus ook 5 jaar na het stellen van de diagnose geen glucoseverlagende medicatie nodig had.1 Daarnaast worden in Nederland meer maagverkleiningen uitgevoerd, van 800 in 2003 naar 3500 in 2008. Dit zorgt voor meer ‘normoglykemische diabetespatiënten’.2,3 Bariatrische chirurgie heeft namelijk een zeer positieve invloed op diabetes mellitus type 2. Volgens een onderzoek in 1995 had bariatrische chirurgie bij 82,9% van de patiënten een terugkeer naar normoglykemie tot gevolg.4

De NHG-Standaard Diabetes mellitus geeft richtlijnen over het stellen van diagnose diabetes en de behandeling.5 In de standaard staat echter niet wat het beleid moet zijn na het bereiken van langdurige normoglykemie zonder medicatie. Kun je bij deze patiënten de diagnose diabetes type 2 schrappen? Moet je deze patiënten in een diabeteszorgprogramma blijven controleren? Hoe lang en met welke frequentie moet dat gebeuren? Namens de DiHAG (Diabetes Huisartsenadvies Groep) proberen we deze vragen te beantwoorden en geven we tevens een advies.

Diagnose diabetes mellitus type 2 schrappen?

Om de diagnose diabetes te schrappen zou de ziekte genezen moeten zijn. Maar kan diabetes mellitus type 2 eigenlijk wel genezen? Of is het juister van remissie van de ziekte te spreken? De definitie van genezing is: het volledig herstel van goede gezondheid. Van partiële remissie is sprake als de ziekteverschijnselen of symptomen van de ziekte verminderd zijn. Bij volledige remissie zijn de ziekteverschijnselen of symptomen geheel verdwenen. Bij remissie is het per definitie mogelijk dat de ziekteverschijnselen terugkeren.6 We zullen naar onderliggende mechanismen moeten kijken om deze vragen te kunnen beantwoorden.

Je kunt pas van genezing van diabetes mellitus type 2 spreken als er sprake is van een volledig herstel van goede gezondheid. Dat is het geval als de onderliggende oorzaken én de gevolgen van de ziekte verdwenen zijn. Het is echter onmogelijk dé oorzaken van diabetes mellitus type 2 aan te wijzen: een ingewikkeld samenspel van oorzaken en mechanismen leidt uiteindelijk tot het manifest worden van de ziekte. Naast de bekende factoren als obesitas, genetische predispositie, bètacelverlies en insulineresistentie, spelen hier nog vele andere, bekende of onbekende oorzaken mee. Het valt dus niet te beoordelen of alle onderliggende oorzaken verdwenen zijn.
Bij het realiseren van langdurige normoglykemie kan een aantal oorzakelijke factoren mogelijk verdwenen zijn (obesitas, insulineresistentie). Andere factoren blijven echter geheel of gedeeltelijk aanwezig , zoals genetische predispositie, en bètacelverlies in de pancreas).7-9 Conclusie: als je naar de oorzaken van diabetes kijkt, kun je beter van remissie dan van genezing spreken.

Door de ingewikkelde situatie rond de oorzaken van diabetes mellitus type 2, kun je de diagnose beter stellen op grond van wat je meet. Op basis van de aanwezigheid respectievelijk afwezigheid van een nuttige hoeveelheid insulinesecretie maak je onderscheid tussen diabetes mellitus type 2 en type 1.10

Bij type 2 diabetes is de afkapwaarde waarop de diagnose wordt gesteld gebaseerd op het krijgen van diabetische retinopathie. Voor het stellen van de diagnose prediabetes is het verhoogde risico op macrovasculaire schade van kracht. Dit betekent dat zowel bij prediabetes als manifest diabetes type 2 er altijd onomkeerbare schade optreedt, zowel micro- als macrovasculair. Zelfs na totale normalisatie van de glucosestofwisseling houd je dus altijd orgaanschade over. Verder verslechteren regelmatige ontregelingen in het verleden de prognose op termijn onomkeerbaar: het ‘metabool geheugen’. Eiwitten in de cellen raken verzadigd met glucosemoleculen die daar niet horen en zo verstoringen van de celhuishouding veroorzaken. Ook dit proces is onomkeerbaar en zie je alleen bij ex-diabetespatiënten en niet bij patiënten met hart- en vaatziekten. Al die factoren samen maken het onmogelijk een uitspraak te doen over de snelheid waarmee een door diabetes verhoogd cardiovasculair risico na het bereiken van normoglykemie zal afnemen. Dus ook in dit opzicht kun je beter van remissie dan van genezing spreken.

Zolang er een risico op terugval naar hyperglykemie is, moet je patiënten in remissie blijven controleren. Gezien de onderliggende pathofysiologische afwijkingen en/of genetische predispositie zal er bij diabetes mellitus type 2 altijd een risico op terugval zijn.
Je zou verwachten dat de manier waarop de remissie is bereikt, van invloed is op de kans op een recidief van de diabetes. Bij een niet-omkeerbare interventie, zoals een maagverkleining, zou de kans op terugval kleiner moeten zijn dan bij minder ingrijpende maatregelen zoals een maagbandplaatsing of leefstijlinterventies. Hier is geen specifiek onderzoek naar gedaan, maar wel zijn de resultaten uit andere onderzoeken te interpreteren. Het Zweedse SOS-onderzoek, een prospectieve, niet-gerandomiseerde intervention trial, vergelijkt chirurgische interventie met een heterogeen behandelde controlegroep. Hieruit blijkt dat chirurgie na 2 jaar effectiever is in het bereiken van remissie van diabetes, dan niet-chirurgische behandelingen. Na 10 jaar is dit verschil wel wat minder groot.20 Ook een grote meta-analyse laat zien dat bariatrische chirurgie effectief is in het bereiken van remissie van diabetes. De remissiepercentages variëren van 56,7% bij de minst ingrijpende interventie (plaatsing van een maagband) tot 95,1% bij de meest ingrijpende procedure (biliopancreatische omleiding/duodenal switch).21 De recidiefpercentages van diabetes laten hier echter geen consistent beeld zien. Je kunt dus niet door onderzoek onderbouwde voorspellingen doen over de kans op recidief van diabetes na remissie. Daarom zul je patiënten in remissie moeten blijven controleren op terugval.

Controles

De kern van het diabetesmanagement bestaat uit de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren als hypertensie en dyslipidemie en het in de gaten houden van microvasculaire complicaties als retinopathie, nefropathie en polyneuropathie.5 Maar hoe staat het met de orgaanschade bij een patiënt in remissie?

Er is een duidelijk causaal verband tussen de ontregeling van de bloedsuiker en het risico op microvasculaire orgaanschade, zoals diabetische retinopathie.22-24 Bij langdurige normoglykemie mag je een afname verwachten van de kans op complicaties. Volledig staken van de controle op microvasculaire schade na het bereiken van volledige remissie van diabetes mellitus type 2 is echter ongewenst. Immers: de kans op ontwikkeling van retinopathie is ook beneden de afkapwaarde voor de diagnose diabetes mellitus type 2 nog steeds toegenomen.25 Staken van controles is zeker niet aan de orde als er al complicaties zijn vastgesteld.

Bij het bereiken van volledige remissie door bariatrische chirurgie van diabetes mellitus type 2 blijken de andere cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie en vetspectrumstoornissen, ook in positieve zin veranderd te zijn. Ook na tien jaar zijn de systolische bloeddruk en de hyperglykemie significant verlaagd en is het HDL-cholesterol significant verbeterd.20,21,26,27 Op basis van deze cijfers kunnen we echter niet concluderen dat dit ook geldt voor de gehele populatie met diabetes mellitus type 2 met volledige remissie. Wanneer iemand volledige remissie van diabetes bereikt alleen door leefstijlveranderingen, mag je verwachten dat ook andere cardiovasculaire risicofactoren in positieve zin veranderd zijn. Vooralsnog is hier echter geen bewijs voor.28

Wel wordt in een recent onderzoek duidelijk dat in de bariatrische chirurgiegroep renale en cardiovasculaire complicaties zeer fors verminderen.2,9 Dat blijkt ook uit de vermindering van cardiovasculaire mortaliteit en de lagere incidentie van cardiovasculaire events na bariatrische chirurgie, in vergelijking met gewone zorg, zoals een recente analyse van het Zweedse SOS-onderzoek aantoont.31 Uit een eerdere analyse van dit onderzoek bleek dat de subgroep van obese diabetespatiënten in de chirurgische groep na 9 jaar een mortaliteit van 9% had, ten opzichte van de 28% mortaliteit van de controlegroep, die standaardzorg kreeg.30

In een retrospectief cohortonderzoek berekende men zelfs een relatief risico op totale mortaliteit van 0,08 (95%-BI 0,01-0,47) in het voordeel van gastric bypass-chirurgie.32 Ook andere onderzoeken hebben bewezen dat er na bariatrische chirurgie minder sprake is van ziektegerelateerde complicaties en overlijden.33-35 De meeste van deze onderzoeken schieten echter tekort in de opzet. Zo zijn de patiënten niet gerandomiseerd verdeeld over een groep die een maagverkleining kreeg en een controlegroep, en zijn er onduidelijkheden over de geboden zorg naast de maagverkleining. Er zijn echter wel twee gerandomiseerde onderzoeken waarbij de chirurgische en controlegroep op de maagverkleining na dezelfde zorg kregen en waarbij dezelfde vermindering van mortaliteit vooral door afname van cardiovasculaire sterfte kwam.20,36 Uit een review bleek dat leefstijlinterventies geen aantoonbare invloed hebben op morbiditeit en mortaliteit.28

Beschouwing

Het verhaal over de remissie van diabetes type 2 is complex en genuanceerd. Het is duidelijk dat substantiële groepen patiënten met diabetes tot langdurige normoglykemie komen. Microvasculaire complicaties en cardiovasculaire risicofactoren lijken daarbij af te nemen, althans in subgroepen. Daardoor lijken ook mortaliteit en morbiditeit te dalen.
Wat echter ook naar voren komt, is dat vanwege de pathofysiologische en genetische achtergrond van de aandoening van genezing feitelijk geen sprake kan zijn. Langdurige remissie is wel mogelijk. Hierdoor blijft er altijd een aanzienlijk risico op recidief van de diabetes. En reeds ontstane schade door langdurige hyperglykemie lijkt op zijn minst deels onomkeerbaar. Op basis van deze bevindingen is het zeker niet aan te raden om na het bereiken van normoglykemie alle controles los te laten. Na het bereiken van volledige remissie kun je wél overwegen om controles minder frequent uit te voeren. Deze patiënten zou je dan kunnen controleren op cardiovasculaire risicofactoren zoals je ook bij patiënten zonder diabetes doet, conform de richtlijnen bij cardiovasculair risicomanagement. Deze richtlijn moet je dan wel zéér strikt uitvoeren: suboptimale controles en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren leiden tot verhoging van het cardiovasculair risico.37,38

Voorwaarde is verder dat huisarts en praktijkondersteuner beducht blijven voor recidief van de diabetes. Bij de microvasculaire complicaties is er een duidelijk verband tussen de bloedsuikerspiegel en de kans op complicaties. Ook hier kun je de controlefrequentie verlagen. Na langdurige remissie zou je zelfs kunnen stoppen met screening voor een complicatie als deze complicatie zich in het verleden niet heeft voorgedaan. Wij raden dit echter af: het gaat om een zeer kleine subgroep en de voordelen wegen waarschijnlijk niet op tegen de grote nadelen van onterecht totaal stoppen. Onze benadering sluit aan bij de consensusverklaring van de American Diabetes Association uit 2008.6 In de tabel vind je het controleschema zoals het expert committee het voorstelde.
In de praktijk betekent dit dat verschillende factoren meetellen, bijvoorbeeld de duur van de diabetes, (hoge) leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van verdere cardiovasculaire risicofactoren en in het geval van remissie de tijdsduur van terugkeer naar normaalwaarden van de bloedglucosewaarden. Huisarts en praktijkondersteuner zullen dus een voor de patiënt op maat gesneden individueel zorgplan moeten opstellen, in overleg met de patiënt. Zij zullen met de patiënt vooraf goed moeten bespreken wat remissie inhoudt. Voor patiënten zal de term ‘genezing’ een positievere lading hebben dan ‘remissie’. De laatste term maakt de patiënt echter duidelijk dat de chronische aandoening diabetes mellitus type 2 weer actief kan worden, bijvoorbeeld als hij de leefstijladviezen verwaarloost. Het blijft belangrijk dat de patiënt inziet dat terugval mogelijk is en dat controles op macro- en microvasculaire complicaties noodzakelijk zijn.
Daarnaast zou dit individuele zorgplan duidelijk onderscheid moeten maken tussen de algemene en ziektespecifieke kenmerken van diabetes mellitus (in remissie) en de respectievelijke controlefrequenties. Hoewel de huidige NHG-Standaard dit deels al doet, zou een volgende versie dit meer moeten benadrukken.5 Dit sluit ook beter aan bij de opzet van de NHG-Standaard CVRM en de tendens in de nationale zorgstandaarden.39,40 Verder maakt dit betere integratie mogelijk van generieke onderdelen met andere NHG-Standaarden, zoals de Standaard Obesitas.41 Dat doet meer recht aan de complexe interacties tussen de verschillende chronische ziekten, waarbij rekening gehouden wordt met de specifieke aspecten van diabetes mellitus type 2.

[[tbl:485]]

Conclusie

De DiHAG adviseert huisarts en praktijkondersteuner bij remissie van diabetes mellitus type 2 de consensusrichtlijnen van de American Diabetes Association te volgen, toegespitst op de individuele patiënt (tabel).

Dankwoord

Met dank aan Rykel van Bruggen, huisarts, die nuttig commentaar heeft geleverd op een eerdere versie van dit artikel.