De NHG-Standaard Het PreventieConsult verscheen pas dit jaar, maar in De Wijk hanteren ze al sinds 1999 een vrijwel identieke werkwijze. Hoe is dat zo gekomen? Van Bremen: ‘In 1999 ging hier in Drenthe een DHV-project Vroegtijdig opsporen van hart- en vaatziekten van start. We hebben dat toen opgepakt, want we vonden het een taak voor de huisartsenpraktijk om te kijken naar voorkombare gezondheidsproblemen. Ik zat ooit in een overleg met een internist die zei: “Ik ben niet van de preventie; ik maak ze wel beter als ze ziek zijn.” Dat vond ik zo’n domme opmerking! Toen dus na twee jaar het DHV-project ophield, gingen wij hier in de praktijk door.’ Scheper: ‘Tijdens het project had onze praktijk een heel hoge opkomst en we visten er vooral veel mensen uit met vroege diabetes. Bij hen kunnen we veel problemen voorkomen, dus dan heb je het gevoel dat je echt iets nuttigs doet. Bovendien kregen we heel veel waardering van de patiënten.’ Van Bremen: ‘Dat is belangrijk; je moet het leuk vinden én ervan overtuigd zijn dat je iets goeds doet. Onze prevalentiecijfers van – aantoonbaar juist gediagnosticeerde – diabetes en COPD zijn veel hoger dan elders, vermoedelijk als resultaat van het actief benaderen en vroeg opsporen.’

In kaart brengen

Huisartsenpraktijk De Wijk nodigt de patiënten uit om over hun gezondheid een vragenlijst in te vullen die inhoudelijk veel lijkt op die bij de NHG-Standaard (zie figuur). Hiermee wordt het risicoprofiel van de patiënt uitgevraagd, inclusief de familieanamnese. Net als de standaard voorschrijft, worden in De Wijk alle patiënten vanaf 45 jaar al uitgenodigd. Van Bremen: ‘In 1999 zijn we begonnen met de 60- tot 70-jarigen in kaart te brengen en we zijn van daaruit geleidelijk aan terug gaan werken naar 45 jaar.’ [[tbl:390]] Vroeger liet de praktijkondersteuner het vragenlijstje tijdens het preventieconsult invullen, nu nodigen de praktijkassistentes de patiënten daartoe vooraf uit. Scheper: ‘De praktijkassistentes hebben een aanvullende opleiding gevolgd, want ze doen niet alleen de uitnodigingen, maar verzorgen ook het eerste consult als het vragenlijstje daartoe aanleiding geeft. Pas als in dat consult klachten aan het licht komen die wijzen op bijvoorbeeld COPD of latente diabetes, verwijst de assistente de patiënt door naar een van de praktijkondersteuners. De praktijkassistentes hebben dus een extra “laag” gekregen in hun werk en ze vinden het een leuke aanvullende taak.’ Van Bremen: ‘Wij zien al die “gezonde patiënten” dus niet zelf.’

Bijna honderd procent…

De patiënten wordt gevraagd om de ingevulde vragenlijst altijd aan de praktijk terug te sturen, ook als alle resultaten goed zijn. Doet de patiënt dit niet, dan krijgt hij een reminder. Dat levert veel op: na de eerste brief is de respons circa 48%; na de reminder is dat maar liefst 96%. Van Bremen: ‘Mensen zeggen vaak dat ze niets hebben ontvangen. Zo gaat dat nou eenmaal met de post; je gooit zo gemakkelijk iets weg. Maar een reminder sturen helpt dus erg goed.’ Scheper: ‘Met de 4% die ook na de reminder niet reageert, spreken we af dat we ze geen oproepbrief meer zullen sturen. Maar we zeggen er wel bij dat ze altijd welkom zijn als ze terug willen komen op hun besluit.’

Gewaardeerde preventie?

Blijkt uit de vragenlijst dat er geen sprake is van een verhoogd risico bij de patiënt, dan ontvangt die pas na vijf jaar weer een nieuwe oproep. Zijn er echter vragen met ‘ja’ beantwoord, dan worden de patiënten op de praktijk uitgenodigd voor een eerste consult waarbij diverse metingen worden verricht. Aansluitend wordt dan het risico op hart- en vaatziekten besproken. Maar waarderen alle patiënten deze preventieactiviteiten eigenlijk wel? Scheper: ‘Een kleine minderheid wil er niet aan deelnemen. Maar we zien deze mensen vaak na verloop van tijd op hun beslissing terugkomen. Die vullen dan toch alsnog hun lijstje in of ze willen dat er wat metingen worden verricht. De overgrote meerderheid waardeert juist heel erg wat we hier doen. We krijgen dat vaak te horen.’ Van Bremen: ‘Soms komt een patiënt langs die bijvoorbeeld vraagt of we zijn cholesterol willen meten. In zo’n geval zeggen wij dat we dan ook de rest willen meten, omdat een cholesterolgehalte alleen niets zegt. En ook kunnen we zeggen dat het cholesterol niet hoeft te worden gemeten als een patiënt op alle vragen van de vragenlijst met “nee” heeft geantwoord.’

Voordelen van vroegopsporing

Landelijk is COPD bij 2% van de bevolking gediagnosticeerd, in de Wijk is dat 3,5%. En landelijk is bij 4% van de bevolking diabetes gediagnosticeerd, in de Wijk is dat 8%. Scheper: ‘Er zijn dus landelijk veel mensen met niet-gediagnosticeerde aandoeningen, maar wij halen die er wél uit. En ja, we hebben hier dus een erg hoge prevalentie van bijvoorbeeld diabetes. Maar omdat wij dat zo vroeg opsporen, kunnen heel veel mensen volstaan met een dieet. Door anders te eten en meer te bewegen kunnen deze patiënten de medicatieve behandeling uitstellen. Wij hebben dus veel meer mensen op minder kostbare behandelingen; dat zien we jaarlijks op de regionale spiegelinformatieavonden.’ Van Bremen: ‘En ook is het belangrijk om de mensen met COPD er in een vroeg stadium uit te halen. Want je kunt misschien niet veel doen aan het afremmen van die COPD, je kunt wél de kwaliteit van leven van deze mensen aanmerkelijk verbeteren.’

Dementie en andere chronische zorg

De praktijk is nu ook begonnen met de vroegopsporing van dementie in het kader van het Iris-project dat in heel Drenthe plaatsvindt. Scheper: ‘Het gaat erom vroegtijdig problemen te signaleren. Stel dat je ziet dat iemand driemaal achter elkaar om hetzelfde medicijn vraagt, dan maken we daar nu een aantekening van in de computer en bekijken of er misschien iets aan de hand is.’ Scheper: ‘Als je ziet dat iemand wat in de war raakt, of dingen gaat vergeten, dan sturen we er iemand op af. We hopen zo de mantelzorgers wat te kunnen ontlasten en problemen te voorkomen.’ Van Bremen: ‘Overigens gebruiken we onze ervaring in het opzetten van ketenzorgprojecten ook bij andere chronische ziekten. We zijn bezig met het ontwikkelen van een blauwdruk die we op verschillende manieren kunnen inzetten, zoals bij Parkinson, hartfalen en dergelijke.’

Samenwerking met andere hulpverleners

Ongetwijfeld moet bij de zorg rond chronische aandoeningen veel worden samengewerkt met andere hulpverleners. Hoe heeft de praktijk dat geregeld? Van Bremen: ‘Rond COPD hebben we bijvoorbeeld een ketenzorgproject met een bewegingsprogramma. We zitten onder één dak met de fysiotherapeut en we hebben eens per week een diëtiste in huis. Eerst was die er alleen voor voedingsadviezen bij diabetes, maar nu ziet ze ook COPD-patiënten om ondervoeding tegen te gaan. En bij overgewicht is het belangrijk dat COPD-patiënten niet op eigen houtje gaan afvallen, omdat ze de juiste voedingsstoffen binnen moeten krijgen. Ook schakelen we in de praktijk een logopediste in als bijvoorbeeld een COPD-patiënt een verkeerde ademhaling heeft. Deze logopediste heeft ook haptonomie gedaan, en dat is dan weer handig om in te zetten als zo’n COPD-patiënt angstig is. Alle lichtere gevallen van psychische problematiek neemt een sociaal psychiatrisch verpleegkundige voor haar rekening, die eens per week in huis is. Bij dat laatste is ons uitgangspunt dat de problematiek met zo’n vier of vijf consulten hanteerbaar moet zijn. Maar af en toe zetten we haar hulp ook in bij de wat zwaardere gevallen, omdat bij ons de wachttijden kort zijn en je de zorg soms al in gang wilt zetten.’

Optimaal bewegingsprogramma

De praktijk heeft al sinds 2004 een bewegingsprogramma voor COPD-patiënten. Van Bremen: ‘Als de diagnose is gesteld, dan gaat de patiënt één keer naar de longarts voor een inspanningstest. Die brengt advies uit voor interval- of duurtraining. Vervolgens is er een bewegingsprogramma van drie maanden, twee keer per week, begeleid door de fysiotherapeut. Deze probeert de doelstellingen die de patiënt zelf heeft geformuleerd, zoveel mogelijk te benaderen. Wil die naar de auto kunnen lopen? Naar de supermarkt kunnen fietsen? Op de kleinkinderen kunnen passen? Dan is dat het doel wat wordt nagestreefd. Dat is belangrijk, want dan ziet de patiënt dat het zin heeft en is hij extra gemotiveerd. Met hetzelfde doel herhalen we de beginmeting halverwege en aan het eind van de training.’ Het bewegingsprogramma wordt gehouden in groepjes van vier. Hoe worden deze groepjes samengesteld? Scheper: ‘We selecteren mensen bij elkaar op de GOLD-criteria en leeftijd. De MRC-Dyspnoescorelijst, de Clinical COPD Questionnaire en de Astma Control Questionnaire geven goed inzicht hoe de klachten worden ervaren. Bij een lage score kunnen de patiënten over het algemeen nog heel veel en dan zorgen we ervoor dat dat ook optimaal blijft. Is de score hoog, dan geven mensen meestal aan dat ze wel wíllen maar niet kúnnen bewegen. Die patiënten gaan bij ons in het bewegingsprogramma en in die drie maanden verbeteren ze vrijwel allemaal. Je moet ze daarna natuurlijk wel stimuleren om dat op peil te houden!’ Van Bremen: ‘Dingen verwateren altijd na verloop van tijd; daar zit een zwakte. We denken er dus over na of we de patiënten blijvend begeleiding bij beweging kunnen bieden, maar dan tegen een vergoeding.’

Naar buiten treden

Huisarts en praktijkondersteuner zijn duidelijk beiden trots op de manier waarop zij hun werk hebben georganiseerd. Van Bremen: ‘We hebben een posterpresentatie over ons bewegingsprogramma gegeven op het congres over COPD-Ketenzorg op 14 oktober. Bovendien komt er een artikel in Medisch Contact. Want we vinden dat we het hier in de praktijk allemaal heel goed hebben geregeld en dat het nuttig is om daarmee naar buiten te treden, zodat ook anderen iets hebben aan onze expertise. Als je zo’n voortrekkersrol wilt vervullen, betekent dat overigens wel dat iedereen in de praktijk mee moet willen doen.’ Scheper: ‘En je moet steeds doorgaan met kijken naar de kwaliteit van je werk. Wij hebben eens per zes weken een overleg van alle huisartsen en de twee praktijkondersteuners, en we bespreken dan hoe we ons werk nog beter kunnen doen.’ Van Bremen: ‘Op de bijeenkomsten van Achmea vragen ze wel eens naar innoverende ideeën en dan denk ik: kom eerst maar eens bij ons kijken. Hier gebeurt het allemaal al! Daarom treden we nu met onze werkwijze naar buiten. En ook dat is weer leuk om te doen. Je moet zogezegd je eigen krenten in de pap creëren.’

Meer werk maar ook leuker

Levert deze aanpak van preventie en begeleiding niet heel veel extra werk op voor Scheper? ‘Ja, in de beginfase was er 1 fte praktijkondersteuning voor 2 praktijken, inmiddels is dat uitgebreid naar 60 uur. Via onze jaarverslagen kunnen we bij Zorgverzekeraar Achmea aantonen wat we doen en kennelijk worden onze preventiewerkzaamheden gewaardeerd, want we hebben nu 1,7 fte gekregen.’ Veel werk dus, maar is het ook leuk werk? Scheper: ‘Superleuk werk zelfs! De contacten met mensen, de afwisseling… ik krijg er energie van als ik zie dat patiënten het goed doen. Ik vind het nou eenmaal leuk als ik iets voor ze kan betekenen. En natuurlijk zijn er ook wel eens mensen die hun hakken in het zand zetten, maar dat hoort erbij. Aan de andere kant, soms komt er iemand met een bosje bloemen; die is dan gestopt met roken, twintig kilo kwijt en voelt zich een totaal ander mens. Dáár doe je het voor!’

Koekange en De Wijk

De huisartsenpraktijken in De Wijk en Koekange werken veel samen. Er zijn drie huisartsen werkzaam in De Wijk en twee in Koekange; hier is bovendien een arts in opleiding tot specialist huisartsgeneeskunde in dienst. De praktijken ‘delen’ twee praktijkondersteuners, die in totaal 60 uur werken.