De voeten van patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben een verhoogd risico op infecties en/of ulcera (zie kader voor definities) door neuropathie, perifeer vaatlijden en verminderde beweeglijkheid van de voetgewrichten. Uitgangspunt bij de begeleiding van patiënten met diabetes mellitus type 2 is dat er jaarlijks een adequaat screenend voetonderzoek plaatsvindt. Wie het onderzoek uitvoert (huisarts, praktijkverpleegkundige, diabetesverpleegkundige, podotherapeut of voetverzorger (pedicure) met aantekening diabetische voet) is daarbij niet zo belangrijk, als degene die het doet maar een goed onderzoek uitvoert. 1 Er kan voor een oriënterend voetonderzoek gebruik worden gemaakt van bijgevoegd screeningsformulier (zie bijlage formulier voetscreening) op basis waarvan verdere regionale afspraken kunnen worden gemaakt.2
Voetproblemen ontstaan geleidelijk, zodat jaarlijkse controle bij ontbreken van sensibele neuropathie of doorbloedingsstoornis voldoende is. Daarbij hoeven patiënten zonder voetproblemen niet absoluut door een podotherapeut gezien te worden voor een jaarlijkse routinecontrole. Bij het jaarlijks onderzoek behoort ook voorlichting en educatie met betrekking tot voet-zelfcontrole, voethygiëne en schoenadvisering. Bij dit laatste kan ook de orthopedische schoentechnicus een rol hebben.
De titel ‘podotherapeut’ is beschermd, maar de aanduiding ‘podotherapie’ niet. Een aantal beroepsgroepen zoals podologen, podokinesiologen en podo-posturaal- therapeuten, geven aan zich bezig te houden met podotherapie. Deze beroepsbeoefenaren zijn echter, evenals pedicures zonder diabetesaantekening, wettelijk niet bevoegd en mogelijk niet bekwaam tot het behandelen van een diabetische voet.
Pathofysiologie diabetische voet
Diabetische voetulcera ontstaan meestal door de combinatie van twee of meer risicofactoren. Bij de meerderheid van de patiënten speelt polyneuropathie een centrale rol; meer dan 20% van diabetespatiënten heeft neuropathie en heeft daarom een verhoogd risico. 3 De neuropathie kan leiden tot een ongevoelige voet met een abnormaal looppatroon, met verhoogde druk en/of schuifkrachten. Hierdoor wordt de voet abnormaal belast tijdens het gaan en staan.
Verandering in schokdempende werking van subcutaan weefsel kan verder bijdragen aan de mechanische overbelasting van de voet bij patiënten met diabetische polyneuropathie. Door zogenaamde autonome neuropathie kan een gestoorde regulatie van de doorbloeding ontstaan, met als gevolg het open blijven van arterio-veneuze shunts en dit geeft dan weer een warme voet met neiging tot oedeemvorming. Door de verhoogde druk bij het gaan en staan kan de doorbloeding van subcutane weefsels afnemen, wat kan leiden tot beschadiging van dieper gelegen weefsels zonder dat er zichtbare afwijkingen aan de huid hoeven te zijn. Als reactie op druk en schuifkrachten reageert de huid met de vorming van eelt. Een overmatige hoeveelheid eelt op de voet kan echter weer leiden tot een verdere verhoging van de druk en schuifkrachten, en is vaak een voorstadium van een voetulcus. Door de aanhoudende belasting ontstaat uiteindelijk een blaar of een huiddefect, vaak voorafgegaan door een subcutane bloeding.4 Er is hier sprake van een ‘pre-ulcus’. Door het gevoelsverlies (= verminderde protectieve sensibiliteit) blijft de patiënt doorlopen op de aangedane voet, waardoor genezing niet mogelijk is.
Ongeveer 50-60% van alle voetulcera zijn ‘neuropathisch’ en niet zo pijnlijk. Obstructief atherosclerotisch perifeer vaatlijden is, vaak in combinatie met een klein trauma, de oorzaak van een zuiver ischemisch ulcus. Een dergelijk (meestal pijnlijk) ulcus treedt bij een minderheid van de patiënten op. Bij de overige patiënten is er een combinatie neuro-ischemisch ulcus aanwezig. Voetulcera zijn de hoofdoorzaak (80-90%) van amputaties; in de meerderheid is een niet (meer) te bestrijden infectie de uiteindelijke reden van amputatie.5
Preventie diabetische voet
Tijdens jaarlijkse voetonderzoek wordt geprobeerd het risico op ulceratie in te schatten en daarbij wordt van de gemodificeerde Simm’s classificatie gebruikgemaakt (zie tabel 1)
Wanneer er sensibele neuropathie of perifere doorbloedingsstoornissen zijn, dan zijn zesmaandelijkse controles aangewezen in verband met verhoogd risico op ulceratie. Afname van de protectieve sensibiliteit is een goede voorspeller van een voetulcus.6,7 Bij neuropathie in combinatie met vaatlijden en/of in combinatie met lokaal verhoogde druk (te zien door eelt of clavi) moet een dergelijke risicovoet iedere drie maanden worden geïnspecteerd. Dat kan omen- om met de podotherapeut.
Bij een al eerder doorgemaakt ulcus of na een eerdere amputatie worden er zelfs maandelijkse controles afgesproken. Deze patiënten zijn meestal ook onder behandeling van een specialist (voetenpolikliniek) of orthopedisch schoenmaker met wie het beleid moet worden afgestemd. Na een amputatie kan ook de inzet van een fysiotherapeut en/of ergotherapeut overwogen worden, bijvoorbeeld in het kader van stomptraining, loop- en ADL-training, et cetera. Daarnaast vragen de psychosociale gevolgen van een amputatie om extra aandacht van alle behandelaars.
De hoekstenen bij de preventie van een voetulcus zijn:
1. Jaarlijks screenend voetonderzoek (zie bijlage jaarlijkse voetscreening) en herkenning van de voet met een verhoogd risico (zie tabel 2)
2. Gericht uitgebreider (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico (Simm’s ≥ 1) en actie (zie tabel 2).
Anamnese in combinatie met lichamelijk onderzoek zijn hierbij toereikend om tot een verdere risicoinschatting te komen, die handvatten biedt voor het verdere beleid.8,9
Bij de verhoogde kans op optreden van een diabetisch voetulcus spelen naast bovengenoemde oorzakelijke factoren ook effectversterkende factoren mee zoals (1) slechte visus en problemen met zelfonderzoek van de voet tengevolge van obesitas of artrose, (2) leefstijlfactoren zoals roken en (3) sociale factoren zoals alleen wonen, gebrek aan sociale contacten en lagere sociaal-economische status.6
[[tbl:280]]
[[tbl:281]]
Definities
-
Diabetische voet. De verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro-angiopathie, ‘limited joint mobility’ en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus.
-
Protectieve sensibiliteit. Beschermende sensibiliteit; het waarnemen van lokale druk, te onderzoeken met 10 g Semmes-Weinstein monofilament.
-
Perifeer vaatlijden: obstructief atherosclerotisch vaatlijden van de benen. Claudicatio
-
Limited joint mobility. Verminderde beweeglijkheid van de voetgewrichten ten gevolge van bindweefselveranderingen, waarschijnlijk secundair aan metabole stoornissen.
-
Diabetisch voetulcus: een bij een diabetespatiënt ontstaand huiddefect (inclusief huidnecrose en gangreen) onder de enkel, ongeacht de bestaansduur van de wond.
[[img:251]]
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 6
Literatuurverwijzingen:
