Algemene principes

Er bestaan drie soorten inhalatoren: dosisaerosolen, poederinhalatoren (zie figuur
1 en 2) en vernevelapparaten.1-3

Dosisaerosolen

Dosisaerosolen zijn spuitbussen waarin het geneesmiddel in suspensie of in oplossing is opgenomen in een CFK-vrij drijfgas. De spuitbus verstuift met hoge snelheid een dosis van dit aerosol, vandaar de benaming ‘dosisaerosol’. De patiënt moet het aerosol rustig en diep inademen en daarna de adem minstens vijf seconden vasthouden voor goede longdepositie. Vóór elke dosis moet de spuitbus worden geschud om de geneesmiddeldeeltjes weer goed te dispergeren. Een dosisaerosol vereist een goede hand-longcoördinatie omdat de gebruiker direct na de start van de inademing het ventiel moet indrukken en de adem daarna moet inhouden.
Inhalatie- of voorzetkamers vergemakkelijken het gebruik van dosisaerosolen doordat ze de noodzaak wegnemen om tegelijk het ventiel in te drukken en in te ademen, en vervolgens de adem in te houden. Via de voorzetkamer kan de patiënt gewoon een aantal malen rustig inademen afhankelijk van de kortademigheid en het volume van de voorzetkamer – drie tot vijf keer bij volwassenen en vijf tot tien keer bij kinderen of zeer kortademige volwassenen. Bij een grotere voorzetkamer (volumatic) zijn meer ademhalingen nodig dan bij een kleinere (aerochamber). De meeste voorzetkamers hebben een klep of ventiel zodat de patiënt niet kan uitademen via de voorzetkamer. In principe zijn het volume en de ventielweerstand van alle voorzetkamers erop berekend dat ook kinderen ze kunnen gebruiken. De meeste voorzetkamers, zoals de Volumatic®, de Babyhaler® en de Aerochamber®, zijn van plastic, de Nebuhaler® is van metaal. Patiënten die via het mondstuk van de voorzetkamer niet goed kunnen inademen, kunnen een neus-mondmasker gebruiken.
Een speciaal type dosisaerosol is de ademgestuurdedosisaerosol, die automatisch afvuurt wanneer de inademing begint, zoals de autohaler of de redihaler. Dit helpt mensen met een verminderde hand-longcoördinatie, maar zij moeten wel de adem minstens vijf seconden kunnen inhouden.

[[img:379]]

Poederinhalatoren

Een poederinhalator bevat een inhalatiepoeder, dat meestal bestaat uit een mengsel van gemicroniseerde deeltjes geneesmiddel met grotere deeltjes lactose. Het poeder moet voor elke dosis gebruiksklaar gemaakt worden, wat meer handelingen vraagt dan bij een dosisaerosol, en daarna in één of meer inademingen worden geïnhaleerd. De inademingen moeten redelijk snel, krachtig en diep zijn, omdat er anders te veel van het middel in de mondkeelholte neerslaat en de longdepositie te laag wordt. Tegelijkertijd moet de inhalatie niet al te snel zijn, omdat anders ook te veel medicatie in de keelholte achterblijft. De optimale inspiratoire flow verschilt per poederinhalator en de praktijkondersteuner en patiënt moeten samen oefenen om te bepalen welke poederinhalator het geschiktste is. Poederinhalatoren zijn minder geschikt voor mensen die niet krachtig kunnen inhaleren, zoals kinderen jonger dan 7 jaar, ouderen en zeer kortademige patiënten.
Sommige poederinhalatoren werken met éénmalige doses. Daarbij moet de gebruiker voor elke dosis een capsule in het apparaat plaatsen, die dan gebroken of geperforeerd wordt. Voorbeelden zijn de Breezhaler® of de Cyclohaler®. Er zijn ook multi-dose-poederinhalatoren zoals de Diskus®, een wegwerpapparaat dat zestig afzonderlijk verpakte doses bevat, en poederinhalatoren met ingebouwde voorraadkamer, zoals de Easyhaler®, de Novolizer® en de Turbuhaler®.

[[img:380]]

Vernevelaars

In vernevelaars is het inhalatiemedicijn opgelost in water en wordt het toegediend in een nevel. Bij ultrasone vernevelaars gebeurt dit door hoogfrequente trillingen, bij jetvernevelaars door luchtdruk uit een compressor. De patiënt kan de vernevelde medicijnen rustig inademen via een mondstuk of indien dit niet kan via een neus-mondmasker. Vernevelen kost veel tijd, minstens 10 tot 15 minuten, en bij gebruik en onderhoud van de vernevelaar is grote hygiëne vereist om contaminatie van de verneveloplossing te voorkomen.
Vernevelen kan zinvol zijn bij zeer hoge doseringen of als de patiënt niet rustig kan in- en uitademen via een voorzetkamer met neus-mondmasker.1 Onderzoek heeft echter uitgewezen dat vernevelen bij ernstige exacerbaties van astma en COPD, ook bij kinderen, niet beter werkt dan een dosisaerosol met voorzetkamer en eventueel neus-mondmasker.1,4 Daarom is er in de huisartsgeneeskunde nauwelijks plaats voor vernevelaars.

Een inhalator kiezen

De keuze gaat allereerst tussen een dosisaerosol of een poederinhalator. Het doel is zo veel mogelijk werkzame stof in de longen krijgen, ongeacht het type medicijn (luchtwegverwijders of steroïden). Bij poederinhalatoren hangt de longdepositie vooral af van de kracht en snelheid van de inademing, bij dosisaerosolen vooral van de hand-longcoördinatie. Als ze correct gebruikt worden, zijn beide typen even effectief,5-8 de keuze hangt vooral af van de voorkeur en de mogelijkheden van de patiënt. Figuur 3 geeft een stroomschema om de keuze te bepalen.

[[img:381]]

Algemene aspecten

Bij ernstig benauwde patiënten – en ook bij veel ouderen – is de inspiratiekracht vaak onvoldoende om een poederinhalator te kunnen gebruiken en schiet de hand-longcoördinatie tekort voor een dosisaerosol zonder voorzetkamer. Als de patiënt niet actief kan inademen via het mondstuk van de voorzetkamer (bijvoorbeeld bij dementie, apraxie na een CVA of bij een delier) moet op de voorzetkamer een neus-mondmasker geplaatst worden. Er zijn echter zeker ook ouderen die wél voldoende krachtig kunnen inademen. Voor hen kan een poederinhalator een geschikte keuze zijn.
Kinderen jonger dan 5 jaar moeten een dosisaerosol met voorzetkamer en neus-mondmasker gebruiken. Op hun 5e en 6e jaar kunnen de meeste kinderen het mondstuk van de voorzetkamer gebruiken zonder neus-mondmasker. De meeste kinderen van 7 jaar en ouder kunnen overstappen op een poederinhalator, maar dat is niet per se nodig. Oudere kinderen willen graag van de voorzetkamer af vanwege de grote omvang. Of zij een poederinhalator dan wel een dosisaerosol gaan gebruiken hangt vooral af van hun eigen voorkeur.
Dosisaerosolen zonder voorzetkamer zouden voor veel gangbare inhalatiemedicijnen de goedkoopste oplossing zijn. Sommige onderzoekers hebben gesteld dat een dosisaerosol zonder voorzetkamer nooit voldoende longdepositie geeft, maar een review liet zien dat zij prima werken bij jonge patiënten met een goede hand-longcoördinatie.7 Toch adviseren wij om altijd een voorzetkamer te gebruiken, onder meer vanwege het cold freon-effect, waarbij de patiënt stopt met inademen of door de neus verder ademt zodra de koude nevel de keelwand raakt, wat allebei de longdepositie flink vermindert. Ook geeft een voorzetkamer minder depositie in mond en keelholte (minder bijwerkingen dus). Het is raadzaam de patiënt te adviseren het bij één model inhalator te houden, want de techniek van het gebruiksklaar maken en inhaleren verschilt per inhalator. Als iemand verschillende inhalatoren naast elkaar gebruikt, vergroot de kans op fouten door een verkeerde manier van inhaleren. In de praktijk zie je nogal eens dat patiënten de poederinhalator en de dosisaerosol op dezelfde manier inhaleren.
Het is belangrijk dat de patiënt het gebruik van de inhalator goed aanleert, en dat de praktijkondersteuner of de huisarts dat blijft controleren. Vooral kinderen maken – samen met hun ouders – veel fouten bij het inhaleren.9

Combinatiepreparaten

Sommige patiënten hebben baat bij een combinatiepreparaat, bijvoorbeeld patiënten met zeer ernstige COPD. Ook bij de keus van een combinatiepreparaat is het belangrijk je een aantal zaken te realiseren en op grond daarvan een keuze te maken. Stel jezelf van te voren de volgende vragen:
1. Welk medicamenten wil ik de patiënt geven:

• inhalatiecorticosteroïden: kleine deeltjes of niet? Start bij voorkeur met een preparaat dat in de NHG-Standaard staat vermeld: dat zijn preparaten met normale grootte deeltjes. Kleine deeltjes inhalatiecorticosteroïden kun je proberen wanneer je niet uitkomt met de adviezen in de NHG-Standaard.
• Wat past bij zelfmanagement van patiënten? Het heeft bijvoorbeeld weinig zin om Seretide te verhogen, maar bij Symbicort kan dat wel.
• Heeft de patiënt wel een combinatiepreparaat nodig? Hoeveel exacerbaties heeft hij per jaar?

2. Met welk device kan de patiënt goed omgaan?
Combinatiepreparaten zijn vaak duurder; maar het is belangrijk om je te realiseren wat het doel is van deze medicatie. Als je daarmee een patiënt ‘stabieler’ krijgt, kan dat uiteindelijk kostenbesparend zijn. Toch is het uiteraard goed om rekening te houden met het kostenaspect. Op de website www.medicijnkosten.nl vind je informatie over de kosten van diverse medicijnen.

Voor- en nadelen

Een nadeel van voorzetkamers is dat een deel van de medicatie erin achterblijft door uitzakken, elektrostatische aantrekking en de stroming in de kamer. De verblijftijd van het middel in de kamer moet zo kort mogelijk zijn, de luchtvochtigheid zo hoog mogelijk. De metalen Nebuhaler® is het minst gevoelig voor luchtvochtigheid en elektrostatische aantrekking, en lijkt daarom erg geschikt voor reversibiliteitstests. Een tweede nadeel van voorzetkamers is dat ze gereinigd moeten worden. De manier waarop verschilt per voorzetkamer. Een laatste nadeel is, voor veel mensen, hun grote omvang.
Poederinhalatoren hebben als nadeel dat het poeder een hoestprikkel en bronchospasmen kan opwekken. Aan de andere kant kan het ook een voordeel zijn dat de patiënt ‘voelt’ dat hij medicijn binnenkrijgt. Een ander voordeel van poederinhalatoren, dat ze delen met dosisaerosolen zonder voorzetkamer en met autohalers, is dat ze klein zijn.
Gebruikers van een dosisaerosol zonder voorzetkamer maken in het algemeen meer fouten dan gebruikers van een poederinhalator. Een laatste nadeel van dosisaerosolen is, dat bij de meeste niet te zien is wanneer ze leeg zijn. Bij sommige types relateert het drijfvermogen – in een bakje water – van de spuitbus aan de mate waarin het busje leeg is, maar het is voor de dosisaerosol niet goed om dit vaak te doen. Het meest betrouwbaar blijft het ‘turven’ van de gebruikte inhalaties of het berekenen van de datum waarop de spuitbus leeg moet zijn en dat bijvoorbeeld te noteren in de agenda.

Longdepositie

De deeltjesgrootte van de inhalatiemedicijnen is maar tot op zekere hoogte van belang. Bètareceptoren, cholinerge receptoren en steroïdreceptoren hebben hun hoogste dichtheid weliswaar in de periferie en de alveoli, maar komen verspreid door de gehele long voor. Voor bronchusverwijders is perifere depositie niet strikt noodzakelijk, omdat het gladde spierweefsel waarop zij een relaxerend effect hebben zich vooral proximaal (bovenste helft) bevindt. Perifere ontsteking (in de alveoli) speelt wel een rol bij sommige vormen van persisterend astma. Voor deze patiënten lijkt perifere depositie van de corticosteroïden zinvol en daarom hebben sommige fabrikanten inhalatiesteroïden met kleine deeltjes ontwikkeld.1

Praktische adviezen

Patiënten die inhalatiemedicijnen gebruiken, hebben de keuze tussen een poederinhalator of een dosisaerosol, al dan niet met voorzetkamer. De huisarts of de praktijkondersteuner kunnen richting geven aan die keuze door vier vragen te stellen (zie figuur 3). Laat patiënten maximaal zes weken na het starten met een inhalator terugkomen voor controle, en druk hen op het hart dat zij altijd hun inhalator meenemen naar een consult voor astma of COPD. Vanaf de website van de CAHAG is een Controlelijst gebruiksklaar maken inhalatoren te downloaden.10,11 Voorafgaand aan het consult kan de praktijkondersteuner deze checklist uitprinten. Op de website van de Long Alliantie Nederland staan protocollen van de meest voorkomende inhalatoren (www.longalliantie.nl/inhalatieprotocollen) en staan ook duidelijke instructiefimpjes voor arts en patiënt (www.inhalatiegebruik.nl). Nog niet alle protocollen staan echter op deze website (de website is in ontwikkeling) Ook op www.stichtingimis.nl staan gebruiksaanwijzingen voor alle devices: je kunt ze uitprinten en aan patiënten meegeven.
Evaluatie van de behandeling na zes weken heeft twee voordelen: de patiënt weet hoe hij met de inhalaties verder moet en de behandelaar leert alle inhalatoren goed kennen. Controleer daarna de inhalatietechniek en het onderhoud jaarlijks; dat kan, in overleg, ook de apothekersassistent doen.
In de huisartsenpraktijk moeten enkele voorzetkamers (met neus-mondmaskers) aanwezig zijn om acute benauwdheid te behandelen. In de visitetas is een Nebuhaler® of Aerochamber® met neus-mondmasker handig, omdat deze relatief klein zijn en geschikt voor kinderen en volwassenen.
Zorg dat patiënten die een poederinhalator gebruiken en af en toe ernstige exacerbaties hebben, thuis ook een salbutamoldosisaerosol met voorzetkamer hebben, als noodmedicatie. Daarbij moet dan wel worden benadrukt dat zij, anders dan zij gewend zijn, bij het gebruik van een voorzetkamer rustig moeten in- en uitademen.
Nog steeds worden er veel nieuwe medicijnen en inhalatoren op de markt gebracht. Ook dan kunnen de vragen uit de figuur helpen om de keuzemogelijkheden te verkleinen.
Het al dan niet correct gebruiken van een inhalator heeft veel meer effect op de longdepositie dan het type inhalator, dus controleren van het juiste gebruik is beter dan (te snel) overstappen. Het preferentiebeleid dat verschillende verzekeraars voeren, kan ertoe leiden dat de patiënt een andere inhalator krijgt dan je hebt geadviseerd. Dit kan niet betekenen dat de patiënt in plaats van een poederinhalator een dosisaerosol krijgt of andersom, maar wel dat het een ander merk of model is dan in het voorschrift stond. Stem met de apotheek af wie wat uitlegt.