Hoe pak je cardiovasculair risicomanagement aan?

In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement staat dat de huisarts cardiovasculair risicomanagement kan delegeren aan praktijkondersteuners.1 Hoe dat in de praktijk moet, daar denken huisartsen en medewerkers wel over na, maar een leidraad ontbreekt. Een protocol is wenselijk. Niet alleen om te zorgen dat je weet hoe je het cardiovasculaire risico dient vast te stellen, maar ook voor de aanpak van begeleiding bij het verminderen van het risico op een hart- en vaatziekte. Dat een gezonde leefstijl hierbij belangrijk is weten we allemaal, maar ook dat het moeilijk is om de adviezen daarover op te volgen.1,2 We hebben immers te maken met het veranderen van bestaand gedrag.3 IMPALA (IMproving Patient Adherence to Lifestyle Advice) is een onderzoeksproject van CAPHRI School for Public Health and Primary Care van de Universiteit Maastricht, uitgevoerd door Marije Koelewijn, de auteur van dit artikel. De IMPALA-interventie is een speciaal ontwikkeld programma voor cardiovasculair risicomanagement waarin praktijkondersteuners een centrale rol spelen. Patiënten die in het kader van onderzoek meededen aan IMPALA, waren beter in staat om hun risico op hart- en vaatziekten in te schatten en dat is een belangrijke voorwaarde voor gedragsverandering. In deze beschouwing beschrijven wij de werkwijze van IMPALA en gaan we in op wat we uit onderzoek te weten zijn gekomen over het effect van IMPALA op de leefstijl en risicoperceptie van patiënten en wat dat voor de praktijk betekent. De methode van het onderzoek is beschreven in kader 1.

De IMPALA-interventie

Het doel van de IMPALA–interventie is om de patiënt actief te betrekken bij de keuze voor het verminderen van het cardiovasculaire risico, en daarmee zijn risicoperceptie, leefstijl, en het tienjaars cardiovasculaire risico te verbeteren. Met risicoperceptie bedoelen wij de eigen inschatting (perceptie) van het risico op het krijgen van een hart- en vaatziekte. De doelgroep van IMPALA zijn mensen die een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten, maar nog geen hart- of vaatziekten hebben gehad (primaire preventie). Of iemand een verhoogd risico heeft, is zichtbaar in zijn risicoprofiel. Aanwijzingen voor een verhoogd risico zijn een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg; een totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l, en roken bij een man ≥ 50 jaar en bij een vrouw ≥ 55 jaar. Daarnaast kunnen familiaire belasting, zichtbaar overgewicht en andere klachten wijzen op een verhoogd risico. Wanneer er aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maakt de patiënt een afspraak bij de praktijkondersteuner. Verspreid over drie consulten bepaalt deze het risicoprofiel, geeft uitleg aan de patiënt, overhandigt een keuzehulp en motiveert de patiënt tot risicoverlaging met behulp van motiverende gespreksvoering.4

Terecht of onterecht ongerust?

In het eerste consult bepaal je het cardiovasculaire risico en geef je uitleg. Het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten bepaal je met behulp van een tabel uit de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.1 Hierin staan twee tabellen: een met het tienjaarsrisico op overlijden aan hart- en vaatziekten (mortaliteit), en een met het tienjaarsrisico op een hart- en vaatziekte waaraan je overlijdt of die je overleeft (mortaliteit en morbiditeit). Want patiënten willen niet alleen weten wat het overlijdensrisico is, zij willen ook weten hoe groot de kans is dat ze te maken krijgen met het leven met een hart- of vaatziekte en dus met gevolgen, zoals chronisch hartfalen. Daarom hebben praktijkondersteuners geleerd om met beide tabellen te werken. Wanneer het risico van een patiënt in het groene gedeelte van de tabel valt, is er een normaal risico. Valt het risico in het gele gedeelte, dan heeft de patiënt een verhoogd risico. Bij een risico in het rode gedeelte is er sprake van een hoog risico. Met de tabellen bepaal je niet alleen het huidige risico, maar laat je ook zien welke mogelijkheden er zijn voor het verminderen ervan. Je kunt bijvoorbeeld laten zien wat er met het risico gebeurt als de bloeddruk daalt, of hoeveel winst er te behalen is met stoppen met roken. De tabellen zijn niet van toepassing op mensen met diabetes. Diabetes ziet men steeds meer als een vaatziekte, waardoor mensen met diabetes altijd in de hoogrisicogroep vallen en voor hen de regels voor secundaire preventie gelden. De tabellen zijn echter bedoeld voor primaire preventie. Om ook aan mensen met diabetes te kunnen laten zien wat de invloed is van de verschillende risicofactoren (roken, bloeddruk, cholesterol) op het krijgen van hart- of vaatziekten, hebben wij voor ons onderzoek een tabel gebruikt speciaal bedoeld voor mensen met diabetes (UKPDS Risk Engine5). Na de risicobepaling legt de praktijkondersteuner het risico uit aan de patiënt met behulp van een risicokaart die de patiënt mee naar huis mag nemen.6-8 Veel patiënten hebben moeite met het begrijpen en interpreteren van hun cardiovasculaire risico en zijn daardoor onterecht optimistisch en gerust, of onterecht pessimistisch en ongerust over hun kans op het krijgen van een hart- of vaatziekte.9 Een juiste inschatting van het risico is echter belangrijk voor gedragsverandering.10 Op de risicokaart staat het risico op verschillende manieren uitgelegd, zoals met een percentage, het relatieve risico en met natuurlijke frequenties. Het relatieve risico is de verhouding tussen het verhoogde risico en een haalbaar lager risico. Met natuurlijke frequenties kun je het risico uitleggen aan de hand van een vergelijkbare groep. Als een man bijvoorbeeld 14% kans heeft om in de komende 10 jaar een hart- en vaatziekte te krijgen, verklaart de risicokaart dat dit betekent dat van de 100 mannen zoals hij, dus met dezelfde leeftijd, die net als hij wel of niet roken, en met dezelfde bloeddruk- en cholesterolwaardes, 14 mannen een hart- en vaatziekte krijgen en 86 mannen niet. De risicokaart legt het risico evenwichtig uit, met zowel aandacht voor de kans op het krijgen van een hart- en vaatziekte als voor de kans dat je geen hart- en vaatziekte krijgt (het glas is half vol en half leeg). De praktijkondersteuner besteedt ook aandacht aan de onzekerheid van de kansschatting door te zeggen dat we niet weten in welke groep iemand valt. De risicokaart illustreert met een populatiekaart en een staafdiagram de kansen. In ons onderzoek keken we naar het effect van IMPALA op de inschatting van het risico (risicoperceptie).11 Daarbij ging het ons vooral om de vraag of deze inschatting overeenkwam met het daadwerkelijke risico van die persoon. Als dat zo is dan noemden wij de risicoperceptie ‘juist’.12 Ons onderzoek liet zien dat de juistheid van de risicoperceptie verbeterde in beide onderzoeksgroepen, maar vooral in de IMPALA-groep. We hebben ook onderzocht wat het effect was op de ongerustheid over hart- en vaatziekten, en ook daarbij ging het ons om de vraag of dit in overeenstemming was met het daadwerkelijke risico. We noemden een patiënt terecht gerust als zijn risico op hart- en vaatziekten laag was en hij niet ongerust was, en terecht ongerust als hij ongerust was en zijn risico op hart- en vaatziekten ook daadwerkelijk hoog was. We vonden dat de gerustheid c.q. ongerustheid significant vaker terecht was in de IMPALA-groep dan in de controlegroep. Iemand met onterechte ongerustheid aan het begin van het onderzoek had een grotere kans dat deze gecorrigeerd werd wanneer hij in de IMPALA-groep zat.

Alles draait om keuzes

Aan het einde van het eerste consult overhandigt de praktijkondersteuner een keuzehulp aan de patiënt. De keuzehulp bevat informatie over wat hart- en vaatziekten zijn en welke mogelijkheden de patiënt heeft om zijn risico te verlagen. Dat kan zowel medicatie zijn als leefstijlverandering (roken, alcoholgebruik, voeding, bewegen). Ook de risicotabel staat in de keuzehulp, zodat patiënten zelf thuis met de informatie over hun bloeddruk en cholesterolgehalte hun risico kunnen bepalen. Je nodigt de patiënt uit om de keuzehulp te lezen en bij een tweede consult kom je erop terug. In ons onderzoek had de keuzehulp de vorm van een brochure, maar deze is er nu ook digitaal, te vinden op www.kiesbeter.nl. De keuzehulp maakt onderdeel uit van de IMPALA-interventie omdat het belangrijk is om samen met de patiënt te beslissen over de behandeling. We kunnen iemand niet opleggen wat hij of zij moet doen: dat is niet effectief. Als mensen niet achter de beslissing staan, zullen zij waarschijnlijk minder goed hun medicatie innemen en het leefstijladvies niet of niet volledig opvolgen. Als je samen met de patiënt een beslissing wilt kunnen nemen, moet je zorgen dat de patiënt goed geïnformeerd is over zijn cardiovasculaire risico en dat je alle voor- en nadelen van de verschillende risicoverlagende opties (zowel medicatie als leefstijlverbeteringen) uitlegt aan de patiënt. Je geeft niet alleen alle informatie over de verschillende opties; voor een goede keuze moet je ook de persoonlijke waarden en mogelijkheden van iemand meenemen en respecteren. Hiervoor zorg je voornamelijk in het tweede consult.13,14

Motiveren voor leefstijlverandering

Aan het begin van het tweede consult gaat de praktijkondersteuner dieper in op de keuzehulp met behulp van motiverende gespreksvoering.15 Motiverende gespreksvoering is een goede aanvulling op het gebruik van de risicokaart en de keuzehulp. Zo kun je boven water krijgen wat de obstakels zijn voor gedragsverandering en wat de obstakels zijn voor een gezamenlijke beslissing over het verlagen van het cardiovasculaire risico. De praktijkondersteuner stelt samen met de patiënt de agenda op door te vragen over welk onderwerp de patiënt als eerste wil praten. Hierbij kun je een kaart gebruiken met daarop afgebeeld verschillende risicofactoren, zoals een pakje sigaretten, mensen die bewegen, en medicijnen. Daarna gebruik je motiverende gespreksvoering om de motivatie van de patiënt voor gedragsverandering vast te stellen en waar nodig deze motivatie te vergroten. Het is noodzakelijk om te onderzoeken welk belang de patiënt hecht aan de gedragsverandering (attitude) en hoeveel vertrouwen de patiënt heeft dat het hem gaat lukken (eigen effectiviteit). Ten slotte helpt de praktijkondersteuner de patiënt persoonlijke doelen voor risicovermindering te formuleren.16-18 In het derde consult van de IMPALA-interventie ondersteunt de praktijkondersteuner de patiënt in het herformuleren van de gestelde persoonlijke doelen voor risicovermindering. Ook hierbij pas je motiverende gespreksvoering toe. In ons onderzoek keken we naar het effect van de IMPALA-interventie op de leefstijl van de patiënt: roken, alcoholgebruik, vetgebruik, groenten- en fruitconsumptie en bewegen.11,19 We vonden dat zowel in de IMPALA-groep als in de controlegroep de leefstijl was verbeterd na 12 weken en na 1 jaar, maar we vonden geen relevante verschillen tussen de groepen. Ook vonden we geen effect van de interventie op het tienjaarsrisico op overlijden aan een hart- of vaatziekte. Zowel de IMPALA-groep (van 4,3% naar 3,8%) als de controlegroep (van 5,4% naar 4,7%) verbeterde na 1 jaar.

Zorgen wegnemen

Als het gaat om leefstijl van patiënten, is het IMPALA-project niet effectiever dan gebruikelijke zorg door praktijkondersteuners. De IMPALA-interventie helpt patiënten echter wel bij het verkrijgen van een juiste inschatting van hun risico op hart- en vaatziekten. Ook helpt IMPALA patiënten hun ongerustheid meer in overeenstemming te krijgen met hun daadwerkelijke risico. We weten niet zeker waarom ons onderzoek dit deels negatieve resultaat heeft opgeleverd, maar we hebben daar wel een aantal ideeën over. Mogelijk is het uitblijven van een extra effect op leefstijl en het risico op hart- en vaatziekten in de IMPALA-groep veroorzaakt door onvoldoende verschil tussen het handelen van de praktijkondersteuners uit de beide onderzoeksgroepen. Wij denken achteraf dat de controlegroep geen echte controlegroep was, maar een soort tweede interventiegroep. We hadden zeer gemotiveerde praktijkondersteuners in ons onderzoek en het lijkt erop dat de kwaliteit van hun werk hoog was. Een andere reden kan het lage risico van patiënten zijn. De interventie zou meer effect kunnen hebben bij hoogrisicopatiënten. Ondanks het lage risico van de patiënten was het tienjaars cardiovasculaire risico in beide groepen verbeterd en dit vinden wij veelbelovend. We denken dat de risicoschatting is verbeterd door de uitleg van het risico met de risicokaart. In ons onderzoek hadden vooral mensen met een onterecht pessimistische risicoschatting baat bij de risicocommunicatie. Wij vinden dit een belangrijk resultaat, omdat zo onterechte zorgen weggenomen kunnen worden. Daarnaast is de verbeterde risicoperceptie belangrijk omdat de patiënt goed geïnformeerd moet zijn om samen met de praktijkondersteuner of huisarts een gezamenlijke beslissing over de behandeling te nemen. Het is goed om verder onderzoek te doen naar het effect van CVRM door praktijkondersteuners en hoe we dit effect kunnen vergroten.

Enthousiasme bij praktijken

Er is nog een andere reden waarom we de interventie verder moeten onderzoeken en ontwikkelen. De interventie lijkt te voldoen aan de behoefte van praktijkondersteuners aan een goed protocol voor cardiovasculair risicomanagement. Wij merkten deze behoefte al aan het begin van ons onderzoek; we kregen namelijk veel meer aanmeldingen van praktijken om mee te doen aan het onderzoek dan we konden plaatsen. De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement kwam rond die tijd uit en huisartsenpraktijken waren enthousiast om deel te nemen aan ons onderzoek omdat ze wilden weten hoe praktijkondersteuners ingezet konden worden voor cardiovasculair risicomanagement. Tijdens het onderzoek interviewden we praktijkondersteuners over hun ervaringen met de interventie. Zij waardeerden het zeer dat IMPALA een duidelijk protocol voor cardiovasculair risicomanagement gaf waarin zowel het bepalen en uitleggen van het risico een plaats heeft, als het begeleiden van iemand naar een keuze voor risicovermindering. Blijkbaar was zo’n protocol voorafgaand aan dit onderzoek er nog niet. De uitvoering bleek echter niet altijd eenvoudig. Praktijkondersteuners merkten op dat ze het moeilijk vonden om motiverende gespreksvoering toe te passen en de patiënt echt te betrekken bij keuzes maken en doelen stellen. Ze vonden dat er meer training nodig was om zich daarin verder te kunnen ontwikkelen.

Conclusie

Steeds meer praktijkondersteuners voeren cardiovasculair risicomanagement uit. Er is behoefte aan een goed protocol en goede training voor cardiovasculair risicomanagement. De IMPALA-interventie is een veelbelovende werkwijze die een duidelijk protocol biedt en patiënten helpt een betere inschatting te maken van hun risico op hart- en vaatziekten. Daarnaast helpt IMPALA patiënten om hun gerustheid of ongerustheid in overeenstemming te brengen met het daadwerkelijke risico. Regelmatig worden we benaderd door huisartsenpraktijken die vragen naar mogelijkheden voor training in de IMPALA-interventie. Maar het is ook belangrijk om te onderzoeken hoe we cardiovasculair risicomanagement door praktijkondersteuners nog effectiever kunnen maken. Concreet betekent dit dat we willen onderzoeken hoe we patiënten beter kunnen helpen bij het verbeteren van hun leefstijl en medicatietrouw, en hoe we praktijkondersteuners kunnen ondersteunen bij motiverende gespreksvoering, zodat zij patiënten kunnen helpen hun keuzes en doelen te bepalen en te halen.