Waarom moeten mensen met hoge bloeddruk behandeld worden?

Hoge bloeddruk is een risicofactor voor het krijgen van hart- en vaatziekten. Over maat en getal kon je in ons vorige nummer in de rubriek Praktisch lezen (TPO 2006;1;29-31). Waren we eerst gewend beleid af te stemmen op de diastolische bloeddruk, in deze standaard is de systolische bloeddruk (SBD= de bovendruk) het belangrijkst. De diastolische druk gebruikt men niet meer als maat omdat deze de kans op hart/vaatziekten minder goed voorspelt. Dat is niet alleen voor de huisarts en praktijkondersteuner wennen, maar het is soms ook lastig om het aan patiënten uit te leggen.
Hoge bloeddruk geeft, in tegenstelling tot wat veel patiënten denken, geen klachten. Hoofdpijn en duizeligheid komen wel vaker voor in combinatie met hoge bloeddruk, bijvoorbeeld in een stressvolle situatie, maar zijn geen symptomen van hoge bloeddruk.
Het behandelen van hoge bloeddruk met leefstijlveranderingen of medicijnen vermindert vooral de kans op een CVA. Grofweg kun je zeggen dat het risico op een hart- en vaatziekte bij een goede behandeling met een kwart daalt. Een rokende man van 55 jaar met een cholesterolratio van 6 en een systolische bloeddruk van 160 mmHg heeft volgens de risicotabellen een risico op een hart- en vaatziekte van 24%, en 8% kans om binnen 10 jaar te sterven. Als je hem goed behandelt, daalt zijn tienjaarsrisico op een hart- en vaatziekte met een kwart van 24% naar 18% en zijn sterfterisico van 8% naar 6%. Dit succes kun je veel of weinig noemen. Een daling tot 6% lijkt heel wat, maar realiseer je dat ook het omgekeerde geldt: er is 100-6= 94% kans dat hij de pillen 10 jaar voor niets slikt. En als hij geen pillen gebruikt zou hebben, had hij ook 92% kans om niet dood te gaan. En bij trouw gebruik heeft hij nog steeds 6% kans om toch aan een CVA of infarct te overlijden.

Bij wie wordt een risicoprofiel opgesteld?

Bij twee groepen gebeurde dat nu al: bij patiënten met diabetes of met een al bekende hart- en vaatziekte. Dit zit al zo in de routine dat dat weinig problemen zal opleveren.
Nieuw is dat de huisarts of de POH een risicoprofiel opstelt voor rokers boven de 50 jaar en rooksters boven de 55 jaar. Er moet een registratie zijn van het rookgedrag van die leeftijdsgroep. Het zal veel energie kosten om dit te realiseren.
Verder wordt het profiel opgesteld bij iedereen met een SBD > 140 mmHg of die een cholesterol van 6,5 mmol/l heeft.

Wanneer is er sprake van hypertensie?

Er is sprake van hoge bloeddruk als de SBD hoger dan 140 mmHg is. In de oude NHG-Standaard volgde een traject van 3 tot 6 maanden om vast te stellen of er sprake was van hypertensie. Dat beleid is drastisch veranderd. Het blijkt dat de bloeddruk na tweemaal 2 metingen met een tussenperiode van minstens 24 uur, nauwelijks meer verandert.
Voor het vaststellen van de waarde van de bloeddruk meet je per consult steeds tweemaal volgens de standaardprocedure, met een tussenpoos van minimaal 15 seconden, steeds aan dezelfde arm. De uiteindelijke bloeddrukwaarde is het gemiddelde van beide metingen. Bij een SBD > 140 mmHg meet je in een tweede consult, ten minste 24 uur later, de bloeddruk opnieuw. Indien de gemiddelde waarde van het tweede consult meer dan 10 mmHg hoger is dan die van het eerste consult, kan je een derde consult overwegen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting (zie TPO 2006;1(1):30 en www-praktijkondersteuning.bsl.nl, risicotabel).

Welke diagnostiek moet er gebeuren?

In ieder geval is er diagnostiek nodig om het risicoprofiel op te stellen. Daarnaast moet je ook het creatinine en het kalium bepalen bij mensen met een SDB > 180 mmHg. Dit om de zeldzame oorzaken van hypertensie als nierlijden en hyperaldosteronisme op te sporen. Het is aan te raden om dit bij iedere patiënt te doen omdat voor de behandeling met diuretica het kalium bekend moet zijn en voor de behandeling met ACE-remmers het creatinine.
Indien de nuchtere bloedsuiker meer dan 6,9 mmol/l (veneus) bedraagt, moet je deze enige dagen later nog eens bepalen.
[[tbl:299]]

Welke leefstijladviezen geven we?

Leefstijladviezen gelden niet alleen voor hypertensiepatiënten, maar ook voor:

• iedereen met een risico van meer dan 5% om te sterven binnen 10 jaar (risicotabel);
• alle patiënten met al bestaande hart- en vaatziekten zoals hartinfarct, een CVA, een TIA, angina pectoris;
• alle patiënten met diabetes mellitus.

Patiënten, maar ook dokters, associëren hoge bloeddruk te snel met ‘pillen slikken’. Leefstijlveranderingen kunnen echter niet alleen de bloeddruk laten dalen, maar vooral de andere risicofactoren gunstig beïnvloeden waardoor de bloeddruk, ook al is deze hoger, niet behandeld hoeft te worden.
Probeer de patiënten van de volgende leefstijladviezen te overtuigen. Deze adviezen zijn voor de patiënten moeilijker te volgen dan het slikken van pillen. Het effect is echter vaak zo gunstig dat je er best tijd in mag steken.
Stop met roken. Methoden om te stoppen met roken staan beschreven in de Richtlijn behandeling van tabaksverslaving uit 2004 (CBO). Het wordt aanbevolen het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt.
Voldoende bewegen. Patiënten moeten bij voorkeur tenminste 5 dagen per week, 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren. Probeer samen met de patiënt een activiteit te bedenken die bij hem of haar past en die vele jaren vol te houden is. Het advies om naar het werk fietsen of een hond te kopen levert soms meer op dan mensen naar een sportschool sturen.
Gezond eten. De volgende punten zijn van belang:

• Gebruik zo weinig mogelijk roomboter, harde margarines, vet vlees(-waren), vette kaas, volle melk, gebakjes, koekjes en vette snacks.
• Eet minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis zoals zalm, heilbot, makreel en haring. Een bosje ouderwetse sprot kan ook heel lekker zijn.
• Gebruik per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit;
• Beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag. Realiseer je dat vooral in kant-en-klaarproducten veel zout zit.
• Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt een maximum van twee glazen per dag; mannen kunnen maximaal drie glazen per dag veilig drinken.
• Zorg voor een optimaal gewicht. Een betere maat voor het cardiovasculaire risico dan de BMI is de middelomtrek met als afkapwaarden < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Voor een effectieve gewichtsreductie is het zowel van belang om lichamelijke activiteiten uit te breiden, als het voedingspatroon aan te passen. Het lukt vrijwel nooit het ideale streefgewicht of middelomtrek te halen. Een reductie van 10% is al heel effectief.

Houd de leefstijladviezen praktisch, laat ze aansluiten op de bestaande leefwijze van de patiënt. Zorg dat de doelen die je samen met de patiënt stelt haalbaar zijn. Stel ze dus samen op zonder belerend te zijn en laat merken dat je begrijpt hoe moeilijk het is. In het algemeen is intensieve ondersteuning van patiënten ter bevordering van een gezonde leefstijl effectiever dan minder intensieve, of geen ondersteuning.