Inleiding

Er sterven meer vrouwen dan mannen aan hart- en vaatziekten. Toch is tot op heden het meeste onderzoek verricht bij mannen. Wel is duidelijk dat er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen bij het ontstaan van coronairsclerose. In de levensfase van de overgang (menopauze, climacterium) wordt het risico op cardiovasculaire problemen groter. De rol van oestrogenen hierin behoeft nog meer onderzoek. Vrouwen hebben vaak andere klachten dan mannen en ook verwoorden zij hun klachten op een andere manier. Mede hierdoor stellen artsen bij vrouwen minder vaak de juiste diagnose. Praktijkondersteuners kunnen helpen bij herkenning van hart- en vaatziekten en van risicofactoren. Zij kunnen vrouwen in de overgangsperiode screenen op hun cardiovasculaire risicoprofiel, leefstijladviezen geven en risicofactoren behandelen. Zo kunnen praktijkondersteuners helpen om het risico op hart- en vaatziekten substantieel omlaag te brengen.

Venus en Mars bij de dokter?

Wanneer een vrouw bij de huisarts komt met klachten van pijn op de borst, denkt de arts veelal minder snel aan hart- en vaatziekten, maar eerder aan stress en overbelasting. Dat komt omdat vrouwen met andere klachten naar de arts komen dan mannen en omdat vrouwen hun klachten ook nog eens anders onder woorden brengen dan mannen. Zorg dan ook dat je let op die sekseverschillen, wanneer je klachten als pijn op de borst en risicofactoren boven water wilt krijgen. Risicofactoren zijn bij beide seksen aanwezig, maar er zijn verschillen in levensfasen tussen man en vrouw. Zo zijn het cholesterolgehalte en de bloeddruk bij vrouwen veelal pas na de overgang verhoogd.
We hebben lang gedacht dat hart- en vaatziekten mannenziekten zijn. Nu is het inderdaad zo dat hun hormonen vrouwen tot aan de overgang in zekere mate beschermen, maar hart- en vaatziekten zijn geen specifieke mannenziekten. Integendeel: er sterven zelfs meer vrouwen aan dan mannen. Zo stierven er in 2008 21.800 vrouwen en 19.068 mannen aan hart- en vaatziekten: 31% vrouwen tegenover 29% mannen. Wel hebben mannen en vrouwen verschillende ziekten: vrouwen krijgen meer beroertes en hartfalen, mannen krijgen vaker een acuut hartinfarct. En het klopt dat hart- en vaatziekten bij vrouwen vaak op latere leeftijd beginnen. Na de overgang neemt het risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen toe, onder andere door een hogere bloeddruk en/of een hoger cholesterolgehalte.1

Verschil in klachten

De afgelopen decennia is er veel onderzoek verricht naar pijn-op-de-borstklachten, maar vooral bij mannen. De laatste jaren hebben onderzoekers meer en meer gepubliceerd over klachten, presentatie en diagnostiek specifiek bij vrouwen. En dan blijkt dat vrouwen in de spreekkamer andere pijnklachten melden dan mannen. De typische pijn op de borst bij een acuut hartinfarct komt bij vrouwen minder vaak voor dan bij mannen. Wat mannen en vrouwen wel allebei kunnen hebben, is een inspanningsgebonden pijn op de borst, die kan duiden op coronairsclerose.2 Bij een hartinfarct of angina pectoris kunnen vrouwen, naast pijn op de borst, ook andere verschijnselen hebben, zoals kortademigheid, ongewone moeheid of slecht slapen. Hierdoor kan de klacht van pijn op de borst minder op de voorgrond staan. Vrouwen ‘verpakken’ de klachten ook vaker in een verhaal met meer zijwegen dan mannen. Tevens vertellen zij vaker over de psychosociale context waarin zij zich bewegen op dat moment.
Soms zijn er helemaal geen symptomen, zoals bij een stil infarct. Een stil infarct komt voor in 30% van de gevallen, en vaker bij vrouwen.3 De Rotterdam Study vond een verschil van 54% (vrouwen) ten opzichte van 33% (mannen).1 Vrouwen hebben vaker dan mannen een andere onderliggende aandoening die de oorzaak is van de pijn op de borst. Het kan een te hoge bloeddruk zijn die pijn op de borst veroorzaakt, maar ook een breuk in het middenrif of bijvoorbeeld spasmen van de slokdarm. Ook daardoor zien artsen juist de hart- en vaatziekten bij vrouwen vaker over het hoofd.

Symptomen gemist

In een onderzoek onder 25 vrouwelijke patiënten met een acuut coronair syndroom bleek het merendeel van de vrouwen zelf de symptomen niet als cardiaal herkend te hebben. Ongeveer een derde van de geconsulteerde artsen had bij het eerste consult ook niet aan deze diagnose gedacht. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk de diversiteit van symptomen die de vrouwen hadden gemeld. Via de gebruikte vragenlijst meldden zij vaker vegetatieve symptomen (dat zijn bijvoorbeeld misselijkheid en zweten: de patiënt ziet bleek en is klam) en algemene symptomen dan de precieze lokalisaties waarin zij pijn of een onaangenaam gevoel hadden ervaren. Sensaties op de borst meldden de vrouwen het meest frequent, maar slechts zelden met de intensiteit ‘erg’.4

Patroon van atherosclerose

Een van de factoren in de verschillende presentatie van klachten tussen mannen en vrouwen is dat coronairsclerose zich anders ontwikkelt dan bij mannen: vrouwen van middelbare leeftijd hebben een ‘diffuser’ patroon van atherosclerose. Dit betekent dat de plaques zich gelijkmatiger ophopen langs de wanden van de arteriën en kleinere vaten, in plaats van direct vernauwingen te veroorzaken. Oestrogenen hebben op jonge leeftijd een stabiliserend effect op plaques. Dit zou kunnen verklaren waarom vrouwen na de overgang, als de hormoonspiegels veranderen, meer klachten krijgen, terwijl mannen al eerder en meer vernauwingen hebben.5,6 Na het 65e jaar wordt het patroon van atherosclerose bij mannen en vrouwen meer vergelijkbaar en kun je de klachten bij vrouwen gemakkelijker herkennen. Op hogere leeftijd (> 75 jaar) en bij patiënten met diabetes is de pijnsensatie minder en worden bij zowel mannen als vrouwen de klachten diverser en daardoor minder herkenbaar.

Opvliegers of hypertensie?

Roken, een te hoge bloeddruk, diabetes, overgewicht en een verhoogd cholesterol: het zijn allemaal risicofactoren voor hart- en vaatziekten – voor zowel vrouwen als mannen. Er zijn alleen duidelijke accentverschillen in verschillende levensfasen. Roken vormt ook bij vrouwen een belangrijk risico op hart- en vaatlijden. Vrouwen ouder dan 35 jaar die roken en orale anticonceptie gebruiken, hebben een tienmaal groter risico op een infarct dan vrouwen die niet roken.
Mannen hebben op relatief jonge leeftijd te maken met een te hoge bloeddruk. Vrouwen krijgen vaak pas na de overgang een te hoge bloeddruk. Vrouwen die tijdens hun zwangerschap een te hoge bloeddruk hebben gehad, lopen een groter risico om op latere leeftijd een te hoge bloeddruk te ontwikkelen en krijgen vaak al voor de menopauze hypertensie.7 Een beginnende hypertensie kan geruisloos binnensluipen, maar kan ook klachten geven als hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen, vermoeidheid en pijn op de borst. Ook gevoelens van ‘opvliegers’ kunnen passen bij een zich ontwikkelende hypertensie, waarbij normale bloeddrukwaarden afgewisseld worden door tijdelijk verhoogde waarden. Bij vrouwen schrijven we deze sensaties veelal toe aan de hormonale veranderingen rond de overgang. In de leeftijdsfase tot 60 jaar ontstaat echter bij 30-50% van de vrouwen ook hypertensie.8

Het is bekend dat vrouwen met diabetes een hoger risico op hart- en vaatziekten hebben dan mannen met diabetes. Naarmate de diabetes langer duurt, neemt het geslachtsverschil in risico toe. In een meta-analyse concludeerden auteurs dat het relatieve risico op dodelijk hartlijden bij vrouwen met diabetes 50% hoger is dan bij mannen met diabetes. De verklaring hiervoor zoekt men in het meer nadelige risicoprofiel bij vrouwen met diabetes. Vrouwen hebben namelijk vaker meerdere risicofactoren dan mannen, al dan niet samengevoegd als metaboolsyndroom (zie kader 1). De relatieve bescherming voor hart- en vaatziekten die vrouwen tot de overgang hebben, verdwijnt dus zodra zij diabetes hebben. En vrouwen met een doorgemaakte zwangerschapsdiabetes hebben een groter risico om diabetes mellitus type 2 te krijgen.9

Overgewicht is voor zowel mannen als vrouwen een risicofactor. Bij mannen is het vet vaker verdeeld volgens de appelvorm (in en rondom de buik) en bij vrouwen op jonge leeftijd volgens de peervorm (rondom de heupen en de dijen), maar na de menopauze wordt de vetverdeling bij vrouwen ook meer volgens de appelvorm. Vooral het vet in en rondom de buik (appelvorm) zorgt voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Bij zowel mannen als vrouwen stijgt het cholesterolgehalte bij het ouder worden, maar de leeftijd waarop het cholesterolgehalte het hoogst is verschilt: bij mannen piekt het cholesterolgehalte gemiddeld op ongeveer 50-jarige leeftijd, bij vrouwen pas na de overgang, op 65-jarige leeftijd3 (figuur 1). De afgelopen twintig jaar is er in Europa een toename van cardiovasculair risico te zien bij vrouwen op middelbare leeftijd. Bij mannen verbeterde het cardiovasculaire risicoprofiel, terwijl het bij de vrouwen juist verslechterde.10

Behandeling en screening

De Framingham-studie, lopend vanaf 1948 met inwoners van het plaatsje Framingham (Verenigde Staten), is het meest uitgebreide prospectieve cohortonderzoek naar hart- en vaatziekten. Uit dit onderzoek is al bekend dat de aanwezige risicofactoren bij vrouwen rond het 50e jaar een goede voorspeller zijn voor het optreden van cardiovasculaire gebeurtenissen op latere leeftijd. In een consensusdocument benadrukken Europese cardiologen en gynaecologen dan ook dat het belangrijk is om vrouwen in de overgang te screenen op hun cardiovasculaire risicoprofiel en naast leefstijladviezen behandeling in te stellen voor de aanwezige risicofactoren.
Het is tevens aan te raden om bij vrouwen in de overgang die klagen over opvliegers, de bloeddruk volgens de richtlijnen te controleren. Vooral vrouwen met hypertensie in de familie en/of een doorgemaakte hypertensieve complicatie in een van de zwangerschappen vormen in deze leeftijdsfase een risicogroep en kun je met een antihypertensivum goed behandelen. Uiteraard blijft voor alle vrouwen gelden dat een gezonde leefstijl bestaande uit voldoende beweging, niet roken, gezonde voeding en een gezond gewicht, datgene is wat zij zelf grotendeels in de hand hebben en zouden moeten nastreven. Als praktijkondersteuner kun daarbij je helpen door vrouwen bewust te maken van hun leefstijl.
Om de doelgroep te bereiken, is te overwegen om alle vrouwen in je praktijk die klachten hebben in de overgang, te screenen. Dan kun je de in kader 2 genoemde adviezen daadwerkelijk in de praktijk brengen, zodat het risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen op oudere leeftijd afneemt.

[[img:333]]