Inleiding

De geestelijke gezondheidszorg (ggz) is momenteel hevig aan het verschuiven. De financiële en beleidsbeslissingen van de laatste jaren hebben geleid tot een nieuwe ggz-structuur met een basis-ggz en een specialistische ggz (zie figuur 1), met ingang van 2014. Daarnaast is de functie praktijkondersteuner huisartsenzorg geestelijke gezondheidszorg (poh-ggz) ontwikkeld, dichtbij alle patiënten van de huisartsenpraktijk.
In het nieuwe ggz-stelsel speelt de huisartsenzorg een veel belangrijkere rol bij psychische problemen en klachten. Om deze rol te kunnen vervullen, hebben huisartsen al sinds 2007-2008 de mogelijkheid gekregen van ondersteuning door een poh-ggz, voor patiënten met psychische, (psychosociale, psychosomatische en/of psychiatrische) problemen. Deze ondersteuning maakt het huisartsen mogelijk om huisartsgeneeskundige generalistische ggz-zorg ook goed te kunnen aanbieden.
Met het nieuwe ggz-stelsel zijn ook de patiëntenstromen verschoven. Patiënten die voorheen naar de specialistische ggz (voorheen tweedelijns-ggz) verwezen zouden worden, blijven nu langer binnen de huisartsenzorg, en/of gaan naar de generalistische basis-ggz (voorheen eerstelijns-ggz). De huisartsenvoorziening biedt met behulp van haar praktijkondersteuner-ggz (poh-ggz) begeleiding en behandeling aan patiënten met psychische, psychosociale en psychosomatische klachten en in toenemende mate ook aan patiënten met stabiele chronische psychiatrische klachten en stoornissen.
Vooral sinds in januari 2014 de generalistische basis-ggz van start is gegaan, is het aantal praktijken met een poh-ggz sterk toegenomen: van naar schatting 45% in 2012 tot 70% in 2014. Op dit moment heeft dus ongeveer 70% van de huisartsenpraktijken een poh-ggz.
[[img:392]]

Functie

De functie poh-ggz bestaat vanaf 2008. Poh-ggz is tot nu toe geen beroep, maar een functie. Bij een beroep horen duidelijk omschreven bekwaamheden en bevoegdheden, maar de functie poh-ggz is nog in ontwikkeling. Eerder werkten in een aantal huisartsenpraktijken al wel sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (SPV’ers), in het kader van het ‘consultatieproject versterking van de eerste lijn ggz’.3 Die SPV’ers waren echter zelf in dienst van tweedelijns ggz-instellingen. De SPV’er hield spreekuur in een huisartsenpraktijk, maakte de huisarts meer wegwijs in de ggz, hielp met verwijzen naar die ggz, en deed zelf korte begeleidingstrajecten van maximaal vijf gesprekscontacten met patiënten. Zij werkten vanuit het tweedelijns-ggz-gedachtegoed.
De huidige poh-ggz werkt echt in de huisartsenpraktijk, vanuit een generalistische aanpak, en maakt onlosmakelijk onderdeel uit van de huisartsenvoorziening. De invulling van taken is de afgelopen jaren in de diverse huisartsenpraktijken verder uitgekristalliseerd. Het aantal poh’s-ggz is snel gegroeid. De literatuur over werk- en behandelwijze bij ggz-problemen in de generalistische zorg neemt nog steeds toe, evenals protocollen en richtlijnen voor de poh-ggz. Kortom: een functie in beweging.
In grote lijnen werkt de poh-ggz in de huisartsenpraktijk als volgt. Patiënten worden door de huisarts naar de poh-ggz verwezen indien sprake is van psychische klachten. Bij ernstige crises en acute psychiatrie verwijst de huisarts meestal zelf direct naar de specialistische ggz (SGGZ). Na verwijzing door de huisarts naar de poh-ggz doet de poh-ggz de intake. De poh-ggz begeleidt en behandelt in principe allerlei klachten, problemen en vragen van psychische, psychosociale en psychosomatische aard. De insteek is om zo mogelijk de zelfredzaamheid van de patiënt te bevorderen en te versterken, en om klachten te normaliseren. De poh-ggz bepaalt ook hoe ernstig de klacht is, met onder meer behulp van vragenlijsten en instrumenten, en beoordeelt hoe, met welke interventies, de patiënt geholpen kan worden. Bij stagnatie in het proces of ernstige complexe problematiek behoort verwijzen naar de basis-ggz (BGGZ) en specialistische ggz (SGGZ) tot de mogelijkheden. De poh-ggz stelt zelf een behandel- of zorgplan op en bepaalt samen met de patiënt de doelstelling en voert dit plan uit. Daarnaast onderhoudt de poh-ggz contacten met patiënten, familie en mantelzorgers, en natuurlijk met de huisarts en met verschillende andere (ggz-) professionals.

Onderzoek

Dankzij al deze verschuivingen binnen de ggz staat de functie praktijkondersteuner-ggz vaak in de schijnwerpers. Meestal gaat het dan over de functie binnen de huisartsenvoorziening, of over de opleidingsmodule poh-ggz. Maar wie is die poh-ggz nu zelf? Wat is dat voor iemand die deze functie vervult? Er wordt geregeld geschreven en bepaald hoe de functie en taakverdeling er in de praktijk uit zou moeten zien. Hoe het echter inmiddels al een aantal jaren in de praktijk gaat, onttrekt zich veelal aan het zicht.
In 2013 hebben praktiserende poh’s-ggz een landelijke vereniging opgericht, de Landelijke Vereniging POH-GGZ (www.poh-ggz.nl), om met elkaar informatie uit te wisselen, mee te beslissen en mee te denken over de invulling van de functie. Om een helder beeld te krijgen van wat de functie in de praktijk inhoudt, heeft de Landelijke Vereniging POH-GGZ (LV POH-GGZ) een eerste onderzoek onder haar leden verricht. Leden van de LV POH-GGZ zijn allen als poh-ggz werkzaam. Het doel was om een goed beeld te krijgen op de vragen: ‘Wie is de poh-ggz?’, ‘Hoe ziet diens praktijk eruit?’ en ‘Hoe beleeft de poh-ggz zijn of haar werk?’ In dit artikel geven we de uitkomsten van dit onderzoek weer. Mede op basis hiervan kan toekomstig beleid beter aansluiten op de praktijk van de poh-ggz.

Methoden

Aan de circa 300 leden is een e-mail gestuurd met het verzoek mee te doen aan het onderzoek. Daarvan hebben 122 poh’s-ggz de vragenlijst ingevuld teruggestuurd. Het onderzoek is beschrijvend van aard. De vragenlijst bestaat uit een aantal stellingen waarop de leden op een 5-puntsschaal konden aangeven in welke mate zij het met een stelling eens dan wel oneens waren. Daarnaast is er naar werkgerelateerde en persoonlijke informatie gevraagd. Dit onderzoek heeft de eigen werkbeleving van de poh-ggz en in de intensiteit van de functie poh-ggz nader onderzocht. De steekproef omvat een redelijk percentage van de volledige populatie en van alle werkzame poh’s-ggz in Nederland. De data zijn geanalyseerd (n = 122) met behulp van SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), een statistisch computerprogramma voor de sociale wetenschappen.
Op het moment van het onderzoek waren er in Nederland circa 700 poh’s-ggz werkzaam. Van deze poh’s-ggz hebben er zich sinds de oprichting van de LV POH-GGZ (maart 2013) nu ongeveer 450 (cijfers begin 2015) aangemeld als lid. Naar schatting zijn in 2015 circa 960 poh’s-ggz werkzaam.

Resultaten

Wie is de poh-ggz?

Het merendeel van de respondenten (poh’s-ggz) is vrouw, namelijk ruim 80%. Slechts 1 op de 5 poh’s-ggz is man. De gemiddelde leeftijd is 48 jaar (figuur 2). De poh’s-ggz hebben een zeer diverse opleidingsachtergrond. De drie opleidingsachtergronden die eruit springen, zijn die van psycholoog, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige en maatschappelijk werker.

[[img:393]]
Van de ondervraagden heeft ruim 25% een academische opleiding en 75% heeft een hbo-opleiding of vaker nog een post-hbo-opleiding (figuur 3). Bekend is dat de leden van de LV POH-GGZ vaak een jarenlange werkervaring hebben, veelal in de ggz. Afgaande op de gemiddelde leeftijd was dat te verwachten.
[[img:394]]

Dienstverband

Ongeveer 50% van de poh’s-ggz uit het onderzoek is direct in dienst bij een huisartsenpraktijk en/of gezondheidscentrum. Van de respondenten werkt 20% als zelfstandige zonder personeel (zzp). Het resterende aantal is gedetacheerd via tussenorganisaties, zoals zorggroepen of ggz-instellingen.

Team

Werken als poh-ggz vraagt om nauwe samenwerking binnen het team van de huisartsenorganisatie en met de huisarts in het bijzonder. De respondenten van dit onderzoek melden in overgrote meerderheid (80%) behoefte te hebben aan overleg met de huisarts. Voor 70% van deze respondenten is dit overleg ook mogelijk. In het algemeen voelt de poh-ggz zich daadwerkelijk onderdeel van het team. De helft vindt het ook belangrijk om bij teamoverleg aanwezig te zijn. Kortom, de poh-ggz voelt zich thuis in de huisartsenpraktijk en is betrokken bij het team.

Consulttijd

Tijdens het eerste gesprek, de intake, worden vooral de hulpvraag en de visie van de patiënt op de ervaren klachten en problemen verhelderd. Ook onderzoekt de poh-ggz de mogelijkheden en de motivatie om de problemen aan te pakken en/of op te lossen. De focus ligt daarbij op het achterhalen van de oorzakelijke en in stand houdende factoren, waardoor iemand niet meer met zijn of haar klachten kan omgaan. Zo nodig wordt met behulp van instrumenten, zoals vragenlijsten, aanvullende diagnostiek verricht.
In het onderzoek is gevraagd naar hoeveel tijd poh’s-ggz nodig hebben voor een eerste gesprek, en hoeveel tijd zij daarvoor daadwerkelijk krijgen. Het merendeel (bijna 90%) laat weten 45 minuten of meer tijd nodig te hebben voor een eerste gesprek. In de praktijk blijkt slechts 68% deze tijd ook daadwerkelijk te hebben. Bijna 20% van de poh’s-ggz moet het eerste consult binnen 30 minuten doen.
Eenzelfde trend zet zich voort in de vervolggesprekken. Zo meldt 75% meer dan 30 minuten nodig te hebben, 40% stelt zelfs 45 minuten of meer nodig te hebben. De helft van de respondenten heeft in de praktijk echter 30 minuten of minder tot zijn beschikking voor een vervolgconsult.
Veel poh’s-ggz ervaren knelpunten in de consulttijd, die als te kort wordt ervaren. Volgens het tarief is de consultduur vastgesteld op minder dan 20 minuten, of op meer dan 20 minuten. Poh’s-ggz melden echter minimaal 30 minuten nodig te hebben voor een vervolggesprek. Voor eerste gesprekken, de intake, gaat de wens zelfs uit naar het dubbele daarvan.

Aantal gesprekken per werkdag

Uit dit onderzoek, maar ook uit alle overleggen met poh’s-ggz blijkt dat er geen overeenstemming heerst – onder beleidmakers, huisartsen en anderen – over het aantal gesprekken dat de poh-ggz op een dag kan voeren. De poh-ggz in dit onderzoek geven aan gemiddeld 8 tot 9 gesprekken op een werkdag (van 8 uur) een reëel aantal te vinden.
Dit maximumaantal gesprekken is overigens ook als richtlijn door de LV POH-GGZ aangenomen, nadat hiertoe in stemming op de algemene ledenvergadering (in november 2013) door de aanwezige leden unaniem is besloten.

Impact

Naast dat elke patiënt voldoende tijd en aandacht van een goed luisterende poh-ggz nodig heeft en verdient, heeft het werk op de poh-ggz zelf ook een emotionele impact. Uit dit onderzoek blijkt dat bij een derde van de ondervraagden de casuïstiek veel indruk maakt en een kwart van de ondervraagden meldt dat hij of zij zich na het werk niet voldoende kan ontspannen.

Werkdruk en welbevinden

De poh’s-ggz uit het onderzoek tonen zich bezorgd over de toenemende werkdruk. Een tweede ledenpeiling van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) in 2014 laat ook zien dat niet alleen het aantal psychische klachten binnen de huisartsenpraktijk toeneemt, maar ook dat de klachten complexer van aard worden. Enerzijds komt dit doordat de criteria, om tot de generalistische basis-ggz en de specialistische ggz te worden toegelaten, drastisch zijn aangescherpt. Er moet sprake zijn van (een vermoeden van) een DSM-diagnose. Anderzijds ziet de minder draagkrachtige patiënt in crisistijden ook vaker af van het aanspreken van het eigen risico en wil deze liever niet naar de basis-ggz (BGGZ) of de specialistische ggz (SGGZ) verwezen worden. Complexere problematiek blijft zo in de huisartsenpraktijk bij de poh-ggz. Daarnaast is er een toename van stabiele psychiatrische patiënten, die in de tweede lijn zijn uitbehandeld. Gegeven de geregeld als te kort ervaren consulttijd geeft dit een ongewenste werkdruk. Al met al neemt vanaf 2014 de werkdruk en tijdsdruk voelbaar toe. In combinatie met die steeds zwaarder wordende problematiek is dit een zaak die om serieuze aandacht vraagt.
[[img:395]]

Totstandkoming functie- en competentieprofiel

De respondenten zijn zeer duidelijk over de wijze waarop zowel het functieprofiel als het competentieprofiel poh-ggz tot nu toe tot ontwikkeling is gekomen: zonder henzelf! Poh’s-ggz melden dat zij verenigd in de Landelijke Vereniging meer inspraak wensen in de beslissingen over de invulling van de functie.
Volgens ruim 90% van de ondervraagden in het onderzoek dient de LV POH-GGZ, als vertegenwoordiger van de functiebeoefenaren, invloed te hebben op de ontwikkeling van de functie en het competentieprofiel. Dus niet alleen de huisartsenorganisaties (NHG/LHV) of opleidingen (hogescholen) moeten het profiel bepalen, zoals nu het geval is bij het functieprofiel dat in 2015 gepresenteerd wordt. Tot nog toe zijn alle kaders waarbinnen de poh-ggz functioneert, zonder poh’s-ggz zelf tot stand gekomen.

Kennis en ervaring

Werken in de eerste lijn en een eerste aanspreekpersoon zijn vraagt om specifieke kennis en ervaring. Evenals de huisarts is de poh-ggz bovenal een generalist. Problemen zijn vaak direct uit het leven gegrepen en vragen om een doortastende houding en alertheid, zeker ook in acute situaties. De poh-ggz is een van de eerste hulpverleners met wie de patiënt in aanraking komt. Het eerste contact is van groot belang. De poh-ggz zoekt uit wat er aan de hand is, voegt in bij de patiënt en diens verhaal, maakt contact en bouwt een vertrouwensrelatie op.
De poh-ggz dient goed te kunnen schakelen, en in te kunnen spelen op de veelheid aan problemen. Kennis van protocollen, standaarden en instrumenten is hierbij handig, maar de praktijkondersteuner dient vooral veelzijdige kennis en vaardigheden (en levenservaring) te hebben: een brede ggz-deskundigheid die toepasbaar is in de huisartsensetting.

Beschouwing

Zowel de achtergrond als de leeftijd van de huidige poh-ggz impliceren jarenlange levens- en werkervaring. De poh-ggz is het eerste aanspreekpunt in de huisartsenpraktijk bij een vermoeden van psychische problematiek. Na verwijzing door de huisarts gaat de poh-ggz met de patiënt in gesprek om het probleem te inventariseren, te verhelderen en aan te pakken. Het contact is laagdrempelig. Afhankelijk van de klachten en problemen van de patiënt enerzijds, en de opleiding en werkervaring van de poh-ggz anderzijds, vindt begeleiding en behandeling plaats. Eerder onderzoek uit 2012 liet zien dat tweederde van de patiënten die bij de poh-ggz terechtkomen, ook daadwerkelijk behandeling krijgt.5 Behandeling werd in dit geval gespecificeerd als een interventie gericht op klachtafname, zoals problem solving therapy (PST) en cognitieve gedragstherapie (CGT). De verhoogde drempel naar de ggz doet vermoeden dat dit aantal alleen nog maar zal zijn toegenomen.
Er bestaat geen eenduidig beeld over de praktische uitvoering van de functie, de beschikbare en gebruikte tijd per patiënt, het aantal patiënten per dag, andere niet-patiëntgebonden werkzaamheden, en de hoeveelheid tijd voor administratie, nascholing, intervisie en supervisie.
De declaratiestructuur van consulten tot 20 minuten en meer dan 20 minuten veronderstelt dat een consult van ongeveer 20 minuten haalbaar en mogelijk zou zijn. Uit ons onderzoek blijkt echter dat dit niet wenselijk is. Als uitkomst wordt gevonden dat er een discrepantie bestaat tussen de gewenste tijd en de feitelijke tijd voor een consult. Dat veroorzaakt werkdruk. En werkdruk ervaart ook het merendeel (60%) van de poh’s-ggz. Het is lastig, zo niet onmogelijk, om een intensief gesprek te voeren, met alle aandacht aanwezig te zijn, en op verschillende niveaus te luisteren (wat wordt wel of niet verteld? hoe wordt het verteld?) wanneer de tijd dringt en de volgende patiënt bij wijze van spreken al aan de deur klopt.

Conclusie

Naar aanleiding van de onderzoeksresultaten concluderen we dat er nader over de kwaliteit van de functie nagedacht moet worden. De werkzaamheden hebben een generalistisch perspectief. Dit vraagt om een brede, veelzijdige kennis van zaken, om deskundigheid en veel ervaring. Dat gaat verder dan het toepassen van protocollen of een gestandaardiseerd zorgplan, zoals men nogal eens doet voorkomen. Een functieprofiel en een competentieprofiel die meer geënt zijn op de praktijk zoals deze zich nu ontwikkelt, kan hierin verbetering brengen.
De poh’s-ggz zijn bezorgd over de toenemende werkdruk. De psychische klachten in de huisartsenvoorziening nemen toe, de minder draagkrachtige patiënt ziet vaker af van het aanspreken van het eigen risico. Dat in combinatie met de steeds zwaarder wordende problematiek is een zorgelijke zaak, die de nodige aandacht behoeft.
Uitgaande van de gemiddelde leeftijd (senioriteit) van de huidige poh’s-ggz zal brede kennis en ervaring veelal aanwezig zijn. Deze poh’s-ggz hebben al jaren werkervaring, ook al eerder elders, opgedaan. Hoe dit voor de toekomstige poh’s-ggz is, is veel minder duidelijk.
Op dit moment is er al een verschil te zien tussen de al langer werkzame, oudere poh’s-ggz en de nieuwe toestroom. De Landelijke Vereniging POH-GGZ ondersteunt het idee om in de praktijk onderscheid te gaan maken in senior poh’s-ggz met brede deskundigheid en jarenlange werkervaring en junior poh’s-ggz. De junior poh’s-ggz, de jonge, net afgestudeerde en startende poh’s-ggz, kunnen onder supervisie van senior poh-ggz werken om zo de benodigde competenties in de huisartsen-ggz-zorg verder te ontwikkelen.
De leden van de Landelijke Vereniging POH-GGZ maken zich als vereniging sterk voor meer inspraak in de kwaliteit van de functie en voor een kritische blik op de functiewaardering, de functie-inhoud, de arbeidsvoorwaarden en de werkomstandigheden. De Landelijke Vereniging POH-GGZ zal door vervolgonderzoek vinger aan de pols houden van de poh-ggz: een functie die zich nog steeds sterk aan het ontwikkelen is.