Inleiding

In oktober 2013 verscheen de herziene NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Sinds het verschijnen van de laatste NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 in 2006 deed zich een aantal ontwikkelingen voor die van belang zijn voor de begeleiding en behandeling van patiënten met diabetes type 2. Er is veel discussie gevoerd over de nieuwe medicamenten dipeptidylpeptidase 4-remmers (DPP-4-remmers) en de glucagon-like peptide-receptoragonisten (GLP-1-receptoragonisten), en er waren vragen over welke streefwaarde van het HbA1c we moeten aanhouden. Het leek niet langer in beton te zijn gegoten dat het HbA1c kleiner dan 53 mmol/mol dient te zijn. Op deze en andere vragen heeft de nieuwe NHG-Standaard getracht antwoorden te geven die kunnen dienen als bruikbare handvatten voor de diabeteszorg in de dagelijkse praktijk.1 Overigens noem ik in dit artikel niet alle veranderingen. Dan zou het te lang worden. Het blijft belangrijk dat je de nieuwe standaard leest!

Medicatie

De medicamenteuze aanpak van diabetes type 2 volgt een stappenplan. De eerste stap in de behandeling is metformine. De tweede stap is een sulfonylureumderivaat. De herziene standaard geeft de voorkeur aan gliclazide. Vergeleken met de andere sulfonylureumderivaten (SU’s) is gliclazide namelijk geassocieerd met een lager risico op (cardiovasculaire) sterfte. Ook is het risico op hypoglykemieën lager. Dat bij verslechterende nierfunctie er geen dosisaanpassing nodig is, maakt gliclazide gemakkelijk toepasbaar, vooral ook bij ouderen. Patiënten met een verslechterde nierfunctie mogen alleen gliclazide gebruiken: voor de andere SU’s is een verslechterde nierfunctie een contra-indicatie. De NHG-Standaard raadt overigens af om mensen met diabetes type 2 die onder een ander SU een bevredigende glykemische regulering hebben, over te zetten op gliclazide. Alleen voor patiënten die nieuw op een SU worden ingesteld, adviseert de standaard glicazide. De derde stap in het stappenplan is behandeling met NPH-insuline (neutral protamine Hagedorn-insuline). Alleen indien er sprake is van ernstige, frequent optredende, nachtelijke hypoglykemieën (of bij sterk wisselende glucosewaarden) gaat de voorkeur uit naar een langwerkend insulineanaloog: insuline detemir of insuline glargine. In een systematische review werd geen verschil gevonden tussen NPH-insuline en insuline glargine (toegevoegd aan orale glucoseverlagende medicatie) voor het optreden van ernstige hypoglykemieën. Maar men zag significant minder ernstige nachtelijke hypoglykemieën onder behandeling met insuline glargine (met een vergelijkbare HbA1c-verlaging): 0% (insuline glargine) versus 1,8% (NPH-insuline); p = 0,044). Insuline detemir vergeleken met NPH-insuline (beide tweemaal daags gegeven in combinatie met orale glucoseverlagende medicatie) liet hetzelfde beeld zien: 0% (insuline detemir) versus 2,1% (insuline-NPH); p = 0,025).2 Verder zouden we langwerkende insulineanalogen kunnen overwegen indien er sprake is van sterk wisselende glucosewaarden bij het gebruik van NPH-insuline. Stuit het gebruik van een van deze middelen (metformine, een SU, insuline) op bezwaren (bijwerkingen, contra-indicaties), dan zet je eerst de andere twee genoemde middelen uit het stappenplan in. Blijven er daarna desondanks dwingende redenen bestaan om een ander middel voor te schrijven (acarbose, repaglinide, DPP-4-remmers, GLP-1-receptoragonisten, pioglitazon), dan kun je bij je keuze de volgende factoren in overweging nemen: de mate van HbA1c-daling, het risico op hypoglykemieën, eventuele gewichtstoename, veiligheid op langere termijn, en het kostenaspect. In dergelijke gevallen kunnen jij of de huisarts eventueel contact opnemen met de kaderarts diabetes of met de internist die aangesloten is bij de zorggroep.

HbA1c-streefwaarde

Drie grote onderzoeken vormden in de afgelopen jaren de aanzet tot herevaluatie van de gewenste streefwaarde van het HbA1c. Het ADVANCE-onderzoek (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation), de ACCORD-trial (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) en de VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) wierpen de vraag op of het wenselijk is bij alle patiënten met diabetes type 2 een HbA1c kleiner dan 53 mmol/mol na te streven.3-5 Zie het artikel van Guy Rutten, die ook meeschreef aan de herziene standaard, in Tijdschrift voor praktijkondersteuning van februari.6 Zeer intensieve behandeling om scherpe HbA1c-streefwaarden te behalen leek bij ouderen met diabetes type 2 en een cardiovasculaire voorgeschiedenis niet per se gunstig. Zij lijken kwetsbaarder voor complicaties van een te strikte diabetesbehandeling zoals hypoglykemie, maar minder kwetsbaar voor de effecten van een hoger HbA1c. Anderzijds is intensieve behandeling de eerste tien jaar na diagnose bewezen effectief. Verder geldt: hoe jonger de patiënt is op het moment van diagnose, hoe hoger het lifetimerisico op complicaties (het risico om ooit in je leven complicaties te krijgen). Bij een patiënt met diabetes type 2 die jonger is dan 70 jaar en bij wie korter dan 10 jaar geleden de diagnose is vastgesteld, is het zinvol naar een HbA1c kleiner dan 53 mmol/mol te streven; bij een patiënt van 70 jaar of ouder mag je een minder scherpe HbA1c-streefwaarde aanhouden, afhankelijk van welke glucoseverlagende middelen hij gebruikt en de diabetesduur. Zie figuur 1.

[[img:366]]

Individueel behandelplan

De nieuwe inzichten in HbA1c-streefwaarden betekenen dat we nog meer moeten streven naar een geïndividualiseerd beleid: samen met de huisarts stel je per patiënt een specifieke HbA1c-streefwaarde vast. Bij kwetsbare ouderen (de groep ouderen van hoge tot zeer hoge leeftijd met meervoudige pathologie en lichamelijke, psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen) is het belangrijkste doel van de glykemische regulering het voorkómen van symptomatische hypo- of hyperglykemieën. Er is geen bewijs dat intensieve glykemische behandeling bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus type 2 zinvol is. Bovendien verhoogt dit het risico op hypoglykemieën.

Nieuw

De huidige, herziene NHG-Standaard bevat nieuwe en aangepaste aanbevelingen: over gebitscontrole, zwangerschapsdiabetes, vitamine-B₁₂-deficiëntie, bariatrische chirurgie en fundusscreening. Hier volgen enkele van de belangrijkste wijzigingen.

Gebitscontrole en mondhygiëne

De praktijkondersteuner besteedt tijdens de controles aandacht aan het gebit en de rest van de mond. Tussen diabetes en parodontitis bestaat een wisselwerking. Dit geldt ook voor andere vormen van verminderde mondgezondheid: xerostomie, schimmelinfecties, cariës, gingivitis en parodontitis. Die verminderde mondgezondheid komt vaker voor bij diabetespatiënten en kan vervolgens ook weer de glucoseregulatie verslechteren. De chronische hyperglykemie veroorzaakt een ontsteking van het parodontium die schade toebrengt aan het steunweefsel van de gebitselementen, waardoor tanden verloren kunnen gaan. Door de parodontitis en de ontstekingsmediatoren (eiwitten) die hierbij worden aangemaakt, wordt de insulineresistentie bevorderd en daarmee de kans op verslechtering van de glykemische regulatie. Door een review kwam men erachter dat indien de parodontitis wordt behandeld, een significante HbA1c-daling wordt bereikt van 0,4%.7 Daarom adviseren we nu om tweemaal per jaar de mondgezondheid te laten controleren door een tandarts en/of mondhygiënist. Ook patiënten met een volledige gebitsprothese zouden regelmatig een bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist moeten brengen, vanwege het verhoogde risico op schimmelinfecties.

Zwangerschapsdiabetes

Het controlebeleid bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes is veranderd. Vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt, roepen we gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks op voor een nuchtere glucosebepaling, daarna om de drie jaar.

Vitamine–deficiëntie

Behandeling met metformine wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op vitamine-B12-deficiëntie. Daarom opperen sommige onderzoekers om metforminegebruikers op vitamine-B12-deficiëntie te screenen. Er bestaan echter veel onduidelijkheden en vragen over screening op vitamine-B12-deficiëntie bij metforminegebruikers. Het is niet duidelijk wat het juiste afkappunt voor vitamine B12 is: beneden welk punt is suppletie aangewezen? Een lage serumspiegel van vitamine B12 betekent niet altijd dat er ook een tekort in de weefsels is. Bovendien kunnen vitamine-B12-spiegels bij één persoon aanzienlijk variëren. Het is onduidelijk hoe frequent de vitamine-B12-spiegel gemeten moet worden en hoe lang eventuele suppletie voortgezet zou moeten worden. Er is geen bewijs dat screenen op vitamine-B12-deficiëntie bij metforminegebruikers leidt tot gezondheidswinst, noch dat het kosteneffectief is. De NHG-Standaard beveelt daarom niet aan om metforminegebruikers te screenen op vitamine-B12-deficiëntie.

Bariatrische chirurgie

Een patiënt met diabetes type 2 kan in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie (‘gewichtsverlieschirurgie’) als (1) de BMI ≥ 35 kg/m² is en (2) de gangbare niet-chirurgische behandelingen niet hebben geresulteerd in blijvend gewichtsverlies of -behoud. Bariatrische chirurgie leidt tot een aanzienlijk gewichtsverlies, verbetering van cardiovasculaire risicofactoren, en vermindering van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.8 Bariatrische chirurgie leidt ook tot verbetering van de glykemische regulering. Opvallend genoeg lijkt de gewichtsafname niet de enige bepalende factor: na gewichtsvermindering door dieettherapie verbetert de glykemische regulering niet in dezelfde mate als na bariatrische chirurgie.9 Na bariatrische chirurgie herstelt de glucosespiegel vaak tot normale waarden. We moeten die voordelen echter afwegen tegen de kans op postoperatieve complicaties en mortaliteit. De patiënt moet beseffen dat hij na bariatrische chirurgie levenslang een streng dieet en voedingssupplementen moet gebruiken.

Fundusscreening

In de herziene standaard wordt geadviseerd om eens in de twee jaar te screenen. Als er geringe tekenen van retinopathie zijn (enkele aneurysmata), is jaarlijkse funduscontrole aan te raden.

Taakverdeling

De praktijkondersteuner levert in belangrijke mate de diabeteszorg in de huisartsenpraktijk. De praktijkondersteuner verricht zelfstandig de driemaandelijkse controles. Wel moedigt de nieuwe standaard de huisarts nadrukkelijk aan om de diabeteszorg niet langer uitsluitend te delegeren aan de praktijkondersteuner. Het is de bedoeling dat de huisarts minstens eenmaal per jaar de diabetespatiënt zelf ziet. Het doel is uiteindelijk dat de patiënt de gewenste doelen en streefwaarden bereikt: voor gewicht, leefgewoonten, HbA1c, bloeddruk en lipiden. Wil je dat met de patiënt bereiken, besteed dan aandacht aan de opvattingen en wensen van de individuele patiënt en diens eigen verantwoordelijkheid. Het is de huisarts die de geïndividualiseerde streefwaarden vaststelt. Dat gebeurt tijdens de jaarlijkse controle: in overleg met jou en in samenspraak met de patiënt.