Bergin SM, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. CD005082. DOI:10.1002/14651858.CD005082.pub2.
Achtergrond
Vijftien tot 20% van de diabetespatiënten kan een voetulcus krijgen. Als je een beginnend ulcus snel behandelt, kan je een mogelijke verergering en amputatie voorkomen. In enkele jaren is men steeds meer zilververbanden gaan gebruiken vanwege de antibacteriële eigenschappen. Een diabetisch ulcus kan gecontamineerd zijn. Er zijn dan bacteriën, maar die doen geen kwaad. Een ulcus kan ook gekoloniseerd zijn: er zijn dan meer bacteriën zodat de wondgenezing vertraagt. En tot slot kan een ulcus geïnfecteerd zijn: de eigen afweer kan de bacteriën niet meer ‘in de hand houden’ en de wond wordt groter. Uit een ulcus worden vaak aerobe bacteriën en anaerobe bacteriën gekweekt. Aerobe bacteriën hebben zuurstof nodig en anaerobe bacteriën kunnen zonder zuurstof overleven en zich vermenigvuldigen. Vaak komen Stafylokokkus aureus, Stafylokokkus epidermis, streptokokken en enterokokken soorten, Pseudomonas aeruginosa, Peptostreptokokkus en colistammen voor. De zilverionen zouden de groei van deze bacteriën remmen. Dat idee is overigens al oud, want zilver werd al in 1895 voor dit doel gebruikt. Maar zilververbanden zijn duur: in Engeland besteedde men in 2004 alleen al aan Actisorb Silver 220® (10,5 bij 10,5 cm) een miljoen pond.
Doel
Nagaan wat het effect is van zilververband op de infectie en de snelheid van genezen van diabetische ulcera aan de voet.
Zoekstrategie en selectie criteria
De onderzoekers zochten in augustus 2005 naar al dan niet gerandomiseerde, gecontroleerde trials. Ze zochten in verschillende databases waarin organisaties onderzoek verzamelen. Zo zochten ze in het register van de Cochrane Wounds Groups specialised register, het centrale Cochrane Register van Controlled Trials, Medline, EMBASE en CINAHL. Het tijdschrift The Journal of Wound Care doorzochten ze handmatig. Verder vroegen ze fabrikanten, onderzoekers en verschillende expertgroepen op het gebied van wondzorg of er nog niet-gepubliceerd onderzoek was en ook zochten ze op websites van wondgroepen en World Wide Wounds (www.worldwidewounds.com).
Ze wilden onderzoeken insluiten waarin patiënten met diabetes type 1 of type 2 met een diabetisch ulcus aan de voet waren onderzocht. Er moest een vergelijking gemaakt zijn tussen een zilververband of ander zilverhoudend middel en een placeboverband, geen enkel verband of een niet-zilverhoudend actief verband. In het onderzoek moest het gaan om de uitkomst snelheid van genezing of infectie. Alle onderzoeken moesten van goede kwaliteit zijn, waarbij het dan vooral ging om een goede manier van randomiseren, het blinderen van patiënten en beoordelaars, een precieze beschrijving van de interventies, de lengte van de follow-up en een intention-to-treatanalyse (de patiënt wordt geanalyseerd in de groep waarbij hij oorspronkelijk hoorde, ook al kreeg hij in de loop van het onderzoek een ander verbandje).
Zoals in elke Cochrane-review zouden twee onderzoekers de kwaliteit van de gevonden artikelen beoordelen.
Resultaten
Net als in 2001, toen andere onderzoekers probeerden alle onderzoeken op dit terrein op te sporen, lukte het niet om goed onderzoek te vinden. De onderzoekers sloten 41 onderzoeken uit omdat die niet aan hun criteria voldeden. Vijf onderzoeken leken wel goed te zijn uitgevoerd, maar waren alleen als samenvatting in congresboeken verschenen en bevatte daarom niet voldoende informatie. De auteurs van de review vroegen al deze onderzoekers om extra informatie, maar niemand reageerde.
Conclusie auteurs
Er is onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid van zilververbanden. Dat betekent overigens niet dat ze niet helpen. Goede gerandomiseerde onderzoeken zijn nodig om te onderzoeken of zilververbanden bij een diabetisch ulcus effect hebben en of ze kosteneffectief zijn.
Commentaar
Omdat geïnfecteerde diabetische voetulcera soms onvoldoende reageren op een standaardbehandeling, zoals het verwijderen van dood weefsel en antibiotica per os of per infuus, is er behoefte aan lokale behandeling. Het doel is dan om de hoeveelheid bacteriën in de wond te verminderen of de wond te beschermen tegen nieuwe infecties. Op basis van producteigenschappen zijn zilververbanden geschikt als wondbedekker bij een geïnfecteerd voetulcus. Zilver is recent herontdekt en wordt in allerlei varianten toegevoegd aan wondbedekkers. Zo is Acticoat® geschikt voor oppervlakkige wonden, Actisorb Silver 220® voor nattende wonden, en Aquacel Ag® is een hydrofiber die in holtes kan worden toegepast. In droge vorm bij nattende wonden, en na bevochtiging met water (niet met fysiologisch zout in verband met reactie met de zilverionen) bij droge wonden.
In de huisartsenpraktijk is de rol van deze verbanden bij de behandeling van een geïnfecteerd diabetisch ulcus echter beperkt. De huisarts en praktijkondersteuner verwijzen diabetespatiënten met geïnfecteerde ulcera naar het ziekenhuis voor intraveneuze behandeling met antibiotica. Alleen patiënten met een oppervlakkig geïnfecteerde ulcus vormen een uitzondering op die regel. Dan schrijft de huisarts orale antibiotica voor. Indien het ulcus niet binnen twee weken genezen is, verwijst de huisarts de patiënt. Of zilververbanden dan toch een snellere genezing geven, moet nog maar verder worden onderzocht. Deze review geeft onvoldoende uitsluitsel.
Wat is een Cochrane-review?
De Cochrane Collaboration is een wereldwijde vrijwilligersorganisatie die probeert alle RCT’s over allerlei onderwerpen samen te vatten in systematische reviews. Er zijn inmiddels meer dan 4000 reviews verschenen. De Cochrane-reviews gelden als het beste bewijs voor een behandeling: als duidelijk is dat een behandeling helpt, dan kun je er op vertrouwen dat ook zo is. In elk nummer van dit tijdschrift vatten we een relevante Cochrane-review samen, en die we van commentaar van een deskundige voorzien. Zie verder www.cochrane.org.
Wat is een RCT?
Een randomised clinical trial (RCT) is het meest geschikte onderzoek om het effect van een behandeling vast te stellen. Onderzoekers sluiten patiënten met een aandoening in, hier patiënten met een diabetisch ulcus. Welke patiënt welke behandeling krijgt, is afhankelijk van het lot: de patiënten worden gerandomiseerd. Dan kunnen de onderzoekers de keus van de behandeling niet beïnvloeden: alle patiënten met een hopeloos diepe ulcus geven we de gebruikelijke behandeling en die met kleine ulcus geven we een zilververband. Een dergelijke handelwijze verstoort natuurlijk de uitkomst (bias heet dat).
Randomiseren gaat met computertabellen. Een RCT kan dubbelblind zijn: patiënt én behandelaar weten niet welke behandeling wordt toegepast. Een RCT kan ook enkelblind: de patiënt ziet het wel (zilver is immers anders), maar de dokter die beoordeelt of het ulcus kleiner wordt, weet het niet. Bij onderzoek naar zilververbanden moet een verpleegkundige dan natuurlijk de patiënt verbinden (én alle zilverresten wegpoetsen…).
Redactie
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2006, nummer 2
Literatuurverwijzingen:
