Inleiding

Volgens de in oktober 2013 verschenen herziene versie van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 heeft insulinetherapie nog steeds een vaste plaats bij de behandeling van diabetespatiënten in de huisartsenpraktijk.1 Eenmaal daags NPH-insuline (Neutral Protamine Hagedorn) is opgenomen als stap 3 in de behandeling. De overige insulineregimes (tweemaal daags mixinsuline of het basale-bolusregime) zijn in de standaard vermeld als opties voor als de instelling met het eenmaal daagse regime onvoldoende blijft. Over de toepassing van insuline in de huisartsenpraktijk zegt de standaard: ‘Insulinetherapie kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek deskundig zijn en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking.’ De standaard beschrijft de taakverdeling tussen de huisarts en de praktijkondersteuner als volgt.

• De huisarts stelt de indicatie voor insulinetherapie, delegeert en superviseert, past de insulinedosering aan en doet periodieke controles. De huisarts is eindverantwoordelijk.
• De praktijkondersteuner geeft educatie (leefstijladviezen, hypo- en hyperglykemie), instructie voor zelfmeting van de bloedglucose (maken en documenteren), het gebruik van de insulinepen en zelfaanpassing van de insulinedosering. De praktijkondersteuner kan de insulinedosering aanpassen volgens een afgesproken protocol en doet periodieke controles.

In 2004 bleek uit een enquête onder praktijkondersteuners dat 51% van de toenmalige praktijkondersteuners hun patiënten instelde op insuline, en dat 49% zelfstandig de insulinedosering aanpaste.2 In 2013, bij het verschijnen van de herziene diabetesstandaard, vroegen wij ons af hoe insulinetherapie inmiddels plaatsvindt: in hoeverre volgt men de taakverdeling uit de standaard, en welke taken hebben praktijkondersteuners bij insulinetherapie? Verder waren we benieuwd of praktijkondersteuners moeilijkheden ondervinden bij insulinetherapie, en of ze implementatiematerialen missen. Al deze vragen vormden de aanleiding om onderzoek te doen naar de toepassing van insulinetherapie door praktijkondersteuners in de dagelijkse praktijk.

Methode

In mei 2014 stuurden we een e-mail naar alle 1.425 praktijkondersteuners-somatiek die op dat moment waren opgenomen in het adressenbestand van het Nederlands Huisartsen Genootschap, met het verzoek om een online enquête in te vullen. De enquête bestond voornamelijk uit multiplechoicevragen. Er waren enkele open vragen en bij sommige multiplechoicevragen was een tekstuele toelichting mogelijk. De antwoorden op de vragen hebben we gerubriceerd en gekwantificeerd.

Resultaten

Van de per e-mail benaderde praktijkondersteuners hebben 481 de enquête ingevuld. De respons is daarmee 34%. Van deze respondenten bleek 92% patiënten te begeleiden die insuline gebruikten. De meeste respondenten waren vrouw: 97%. In tabel 1 staan overige kenmerken van de praktijkondersteuners die meededen aan het onderzoek. Ongeveer de helft van de respondenten had minder dan twintig insulinepatiënten in zorg en een kwart begeleidde meer dan dertig patiënten die insuline gebruikten.

[[tbl:486]]

Taakverdeling, kennis en knelpunten

In tabel 2 is weergegeven in hoeverre de praktijkondersteuners taken bij insulinetherapie zelfstandig verrichtten. De voorbereidende fase (educatie en spuitinstructie) voerden de praktijkondersteuners grotendeels zelf uit. De indicatie voor insulinetherapie en de keuze van de insuline bepaalden zij meestal in overleg met de huisarts. Het aanpassen van de insulinetherapie deed 36% van de praktijkondersteuners altijd zelfstandig en nog eens 42% deed dit soms zelfstandig en soms in overleg met de huisarts. In tabel 3 staat op welke insulineregimes de praktijkondersteuners patiënten zelf instelden.
Praktijkondersteuners wonnen op verschillende manieren advies in over insulinetherapie. De huisarts van de betreffende patiënt vroegen ze het vaakst om advies. Een kwart van de praktijkondersteuners maakte geen gebruik van de huisarts als informatiebron (tabel 4).

[[tbl:487]]

[[tbl:488]]

[[tbl:489]]

De praktijkondersteuners waardeerden hun eigen kennis op het gebied van insulinetherapie gemiddeld met een 7,6 op een schaal van 1 tot 10. Slechts 2% van de praktijkondersteuners gaf zichzelf een onvoldoende.
De meerderheid van de praktijkondersteuners zei geen moeilijkheden te ervaren bij het begeleiden van patiënten die insuline gebruiken. Achtendertig procent ondervond wel een of meer moeilijkheden. Een kwart van de genoemde problemen had te maken met compliance, een kwart met specifieke patiëntensituaties, 15% met kennisgebrek van de praktijkondersteuner, 12% met communicatie en 12% met de organisatie van de zorg. Tabel 5 geeft de meest genoemde problemen weer. Van de respondenten bleek 18% knelpunten te ervaren in de samenwerking met huisartsen bij insulinetherapie.

[[tbl:490]]

Ondersteuningsmaterialen

Bij de vraag naar de aard en de herkomst van de ondersteuningsmaterialen voor insulinetherapie antwoordde 90% dat zij materialen van de farmaceutische industrie gebruikten. Tabel 6 geeft de herkomst weer van de gebruikte ondersteuningsmaterialen: 47% van de respondenten gebruikte uitsluitend materialen van de farmaceutische industrie. Ongeveer een derde van de respondenten meldde dat ze ondersteunende materialen missen. De meest genoemde materialen staan in tabel 7.

[[tbl:491]]

[[tbl:492]]

Beschouwing

Over de betrouwbaarheid en de representativiteit van de gepresenteerde gegevens is geen informatie beschikbaar. De respons van de praktijkondersteuners was 34%. Het is niet mogelijk om na te gaan in hoeverre de respondenten representatief zijn voor de totale groep, die uit 3700-4700 personen (1.900 fte’s) bestaat (schatting uit 2011).3 In ieder geval gaat het om een substantiële hoeveelheid antwoorden van 481 praktijkondersteuners, die een gevarieerd beeld tonen in leeftijd, ervaring en aantal insulinepatiënten in zorg.
Uit ons onderzoek blijkt dat een groot deel van de praktijkondersteuners alle taken voor insulinetherapie uitvoert die volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 tot hun taakgebied behoren. Ze geven zelfstandig educatie over insulinetherapie en instructies over zelfmeting van de bloedglucose en het gebruik van de insulinepen. In 2014 stelde volgens ons onderzoek 85% van de praktijkondersteuners patiënten zelf in op insuline. Dit is een toename ten opzichte van het onderzoek uit 2004, toen 51% patiënten zelf instelde.2 Ook aanpassen doen zij vaker dan in 2004 zelfstandig: 78% van de praktijkondersteuners past soms of altijd zelfstandig insulinedoseringen aan.
Uit eerder onderzoek bleek al dat praktijkondersteuners een belangrijke invloed lijken te hebben op het medicatiebeleid bij diabetes.2 In dit onderzoek kiest 41% van de praktijkondersteuners (soms) zonder overleg met de huisarts zowel de insuline als het insulineregime uit voor de in te stellen patiënt. Het is niet duidelijk of praktijkondersteuners hierdoor substantiële invloed hebben op het prescriptiepatroon van insulines. Mogelijk zijn in huisartsenpraktijken protocollaire afspraken gemaakt over het kiezen van insulineregimes. In dit onderzoek is niet nagegaan in hoeverre de huisarts de door praktijkondersteuners gekozen regimes achteraf controleerde.
Het merendeel van de praktijkondersteuners ervaart geen moeilijkheden bij het toepassen van insulinetherapie in de dagelijkse praktijk. De praktijkondersteuners vinden hun kennis en vaardigheden op het gebied van insulinetherapie ruim voldoende. De problemen die zij ondervinden met insulinetherapie in hun dagelijks werk, hebben vooral te maken met specifieke patiëntengroepen en met communicatieproblemen. Slechts 5% van de respondenten meldt gebrek aan kennis en vaardigheden en slechts 2% geeft zichzelf een onvoldoende op het gebied van insulinetherapie.
Een opvallende uitkomst is dat een grote groep praktijkondersteuners voor insulinetherapie afhankelijk blijkt te zijn van ondersteunende materialen van de farmaceutische industrie. Het is zelfs zo dat 47% van de respondenten uitsluitend materiaal van de industrie gebruikt. Slechts 17% van de praktijkondersteuners maakt gebruik van het onafhankelijke voorlichtingsmateriaal van het NHG. De indruk ontstaat dat praktijkondersteuners niet weten dat er onafhankelijk informatiemateriaal over insulinetherapie aanwezig is op Thuisarts.nl en bij andere onafhankelijke organisaties. Op Thuisarts.nl is bijvoorbeeld uitgebreide patiënteninformatie te vinden, zoals over het starten met insuline, de aanpak van hypoglykemie, en zelfcontrole van de bloedglucose. In het informatiemateriaal op Thuisarts.nl zijn vaak instructiefilmpjes verwerkt (zie bijvoorbeeld ‘Ik wil mijn bloedsuiker zelf meten’). Ook op de websites van de Diabetes Vereniging Nederland en de Stichting DIEP (Diabetes Interactief Educatie Programma) is veel voorlichtingsmateriaal te vinden. Daarnaast kan het zijn dat het onafhankelijke materiaal niet alle thema’s bestrijkt waarover praktijkondersteuners voorlichting geven, of dat kostenoverwegingen een rol spelen. Dit verdient nader onderzoek.

Conclusie

Praktijkondersteuners voeren zelf veel taken uit bij de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 die insuline nodig hebben. Daarbij ervaren de meeste praktijkondersteuners weinig problemen. Ondanks eerdere aanbevelingen aan praktijkondersteuners, onder andere in dit tijdschrift, om contacten met artsenbezoekers te vermijden om therapeutische beïnvloeding te voorkomen, neemt 90% van de praktijkondersteuners ondersteuningsmaterialen af van de farmaceutische industrie.4,5 Kennelijk zijn zij zich niet bewust van het risico op beïnvloeding door deze industrie. Aandacht voor dit probleem blijft noodzakelijk.