Inleiding

De NHG-Standaard over osteoporose heet ‘Fractuurpreventie’.1 Want daar gaat het allemaal om: het voorkomen van botbreuken. Osteoporose is een belangrijke risicofactor voor het krijgen van fracturen.
Jaarlijks wordt bij 12.000 tot 15.000 patiënten een polsfractuur vastgesteld en bij bijna 18.000 patiënten een heupfractuur. Na een heupfractuur overlijdt een op de drie patiënten binnen een jaar.2 Het mag in ieder geval duidelijk zijn dat een heupfractuur, met name op oudere leeftijd, veel invloed heeft op de kwaliteit van leven, evenals de vaak erg pijnlijke wervelinzakkingen ten gevolge van osteoporose.
Cijfers van het Nivel3 laten zien dat in 2010 van de 1000 mensen boven de 75 jaar bij de huisarts er 50 osteoporose hadden, van wie vier keer zoveel vrouwen als mannen. En prognoses van het RIVM voorspellen dat tot aan 2025 de prevalentie van osteoporose met 41% toeneemt.4

Deze cijfers tonen slechts het topje van de ijsberg: veel mensen hebben osteoporose zonder dat ze het weten. Vaak wordt osteoporose ontdekt na een fractuur. Een osteoporotische breuk kan bij een gering trauma of zelfs geheel zonder aanleiding ontstaan. Een wervelfractuur wordt niet altijd direct herkend. Pas achteraf blijkt vaak dat rugklachten veroorzaakt werden door een geleidelijk inzakkende wervel. Als de fractuur echter acuut ontstaat, leidt dat vaak tot hevige pijn die na enkele maanden verdwijnt of stabiliseert tot een chronische zeurende rugpijn.
Het maatschappelijk en economisch belang om fracturen te voorkomen staat buiten kijf: met de voortgaande vergrijzing en het overheidsbeleid om mensen zo lang mogelijk zelfstandig te laten functioneren moeten we achteruitgang van de kwaliteit van leven en zelfredzaamheid zoveel mogelijk voorkomen. Dat is goed voor mens en maatschappij.
In dit artikel leg ik meer uit over het ziektebeeld, de diagnostisering en de behandeling. Een behandeling die in veel gevallen prima in de eerste lijn kan plaatsvinden.

Primaire osteoporose

Gezond bot

Bot is levend, dynamisch weefsel. Er is een levenslang voortdurend proces van opbouw en afbraak. Osteoblasten zijn de opbouwende botcellen, osteoclasten breken het bot af en ruimen het op. Het totale botvolume wordt op die manier steeds omgebouwd. Daardoor past het skelet zich aan de omstandigheden aan en blijft het sterk. Dit proces wordt remodeling genoemd. In het eerste levens trimester is de opbouw groter dan de afbraak en neemt de botmassa dus toe, totdat rond de leeftijd van dertig jaar de piekbotmassa is bereikt. Deze piekbotmassa is een belangrijk begrip. Afwijkingen van de piekbotmassa gebruikt men om osteoporose aan te tonen.
Nadat de piekbotmassa is bereikt is neemt hij weer af. Bij mannen gebeurt dit geleidelijk gedurende de rest van hun leven: er ontstaat met de jaren een toenemende discrepantie tussen afbraak en opbouw.
Bij vrouwen is er, naast deze geleidelijke afname, tijdens de overgang een extra, versnelde vermindering van de botmassa, doordat de oestrogeenproductie afneemt. Oestrogeen heeft een remmende invloed op botafbraak. Het lichaam kan het wegvallen van deze remmende werking onvoldoende compenseren met nieuwe opbouw, waardoor er verlies van botmassa ontstaat dat niet meer ingehaald wordt. Dit verklaart waarom osteoporose bij vrouwen vaker voorkomt dan bij mannen. Andere redenen zijn dat bij vrouwen het skelet in beginsel minder goed wordt ontwikkeld en dat vrouwen gemiddeld ouder worden dan mannen.
Niet alle bot is hetzelfde. Er zijn twee soorten: het corticale bot en het trabeculaire bot. Sommige botten, zoals de pijpbeenderen, bevatten meer corticaal bot, dat compacter en dus harder is. Andere, bijvoorbeeld de wervels, bestaan voor het grootste deel uit trabeculair botweefsel, dat een wat sponsachtige structuur heeft, met botbalkjes oftewel trabeculae. Bij alle botten is het corticale bot meer aan de buitenzijde te vinden terwijl het zachtere trabeculaire bot centraler ligt.

Broze botten

Het woord osteoporose komt uit het Grieks en kan je vertalen met ‘poreusheid van het bot’. Een beeldend woord dat meteen de kern van de zaak aanwijst: verlies van mineralen zoals calcium maken het bot broos en poreus. Vandaar de in de volksmond gebruikte term ‘botontkalking’. De structuur verandert doordat botbalkjes fragieler en kwetsbaarder worden en stuk gaan (zie de tekening).
[[img:378]]

Oorzakelijke factoren

Naast de al genoemde normale veroudering en verminderde oestrogeenproductie is er nog een aantal factoren die de kans op osteoporose vergroten.

• Erfelijke aanleg speelt een rol.
  In 2008 werden twee erfelijke genmutaties gevonden die een rol spelen bij het ontstaan van osteoporose. Dragers van één van deze genen blijken 15 tot 20% lagere botmassa te hebben en 20% meer kans op botbreuken.5

• Onvoldoende calcium in- of opname: een dieet met te weinig calcium maakt de botten minder sterk. Maar ook de opname van calcium door het lichaam speelt een rol. Met het stijgen van de leeftijd neemt het lichaam calcium minder goed op. Voldoende beweging en vitamine D bevorderen de calciumopname.
• Ondergewicht: een laag lichaamsgewicht geeft bij vrouwen meer kans op osteoporose. Dit komt omdat na de menopauze in het vetweefsel nog wat oestrogeen wordt gemaakt dat de botafbraak remt.
• Onderbelasting: te weinig belasting van de botten door te weinig beweging geeft ook botverlies. Onbelast bot wordt afgebroken, versterking van de spieren zorgt juist voor extra botaanmaak. Ook hier geldt: use it or loose it. Extra risico dus voor mensen met te weinig lichaamsbeweging, hetzij door leefstijl, hetzij door immobilisatie door een ziekte of handicap. Na een halfjaar bedrust kan de botmassa in de wervels met dertig procent zijn afgenomen.
• Vitamine D-tekort: vitamine D bevordert de opname van calcium uit de voeding. Als er te weinig calcium in het bloed is gaat de bijschildklier meer PTH produceren, waardoor calcium vanuit de botten wordt onttrokken om de calciumspiegel in het bloed op peil te houden. Dit gaat ten koste van de botdichtheid.
• Roken remt de botopbouw.
• Overmatig alcoholgebruik: alcohol gaat opname van calcium uit de voeding tegen. Ook maakt het de osteoblasten minder actief waardoor er minder botopbouw plaatsvindt.

Secundaire osteoporose

Sommige (behandelingen van) andere aandoeningen vergroten de kans op osteoporose. Als osteoporose ontstaat door een andere aandoening of medicijngebruik is er sprake van secundaire osteoporose. Secundaire osteoporose kan ontstaan bij of door:

• Hyperthyreoïdie: thyroxine stimuleert de osteoclasten (botafbrekers). In een gezond lichaam is afbraak en opbouw in evenwicht. Bij langdurig onbehandelde hyperthyreoïdie kan de opbouw de afbraak niet bijhouden.
• (Onbehandeld) hyperparathyreoïdie: te veel PTH-productie.
• Ziekte van Cushing: de bijnier maakt te veel cortisol aan doordat een gezwel op de hypofyse te veel bijnierschorsstimulerend hormoon produceert. Door een overproductie van cortisol wordt de calciumopname uit voeding geremd en de aanmaak van bot onderdrukt.
• Corticosteroïden: geven hetzelfde effect. Corticosteroïden zijn bijnierschorshormonen.
• Inflammatoire darmziekten en coeliakie: bij deze aandoeningen speelt waarschijnlijk verminderde opname van calcium in de darmen een rol bij het krijgen van osteoporose.
• Ook COPD, reuma en diabetes mellitus type 1 verhogen de kans op osteoporose. Het is niet altijd te herleiden of de aandoening zelf of de bijbehorende leefstijl of behandeling de boosdoener is. Bij bijvoorbeeld reuma en ernstig COPD is er vaak sprake van corticosteroïdgebruik. Ook minder beweging kan de kans op osteoporose vergroten.

Diagnostiek

De NHG-Standaard Fractuurpreventie geeft duidelijk advies over de diagnostiek van osteoporose. Alhoewel een algehele screening op osteoporose aanlokkelijk lijkt, wordt dit afgeraden. De voorspellende waarde van at random ingezette botdichtheidsmetingen is daarvoor te klein.
Uitgangspunt voor diagnostiek is het fractuurrisico. Dit risico wordt bepaald bij patiënten ouder dan 50 jaar met een wervelfractuur of een recente niet-wervel fractuur. Ook bij mensen zonder fractuur maar met een vraag over osteoporose of over het risico op een fractuur kan het risico bepaald worden. Aanvullend onderzoek wordt alleen gedaan bij een verhoogd fractuurrisico, of als een of meer van de volgende factoren in het spel zijn:

• aanwijzingen voor een wervelfractuur: rugpijn, lengtevermindering, postuurverandering;
• een recente fractuur;
• een risicoscore >- 4 volgens de risicotabel (zie de tabel).

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit röntgenfoto’s van de thoracale en lumbale wervelkolom (bij aanwijzingen voor een wervelfractuur). Bij mensen boven de 50 wordt er een DXA (Dual X-ray Absorptiometry) gemaakt als ze een aangetoonde wervelfractuur of een recente andere fractuur hebben gehad. Ook bij een risicoscore van >- 4 is een DXA geïndiceerd.
Is de patiënt ouder dan 60 jaar dan wordt er een VFA (Vertebral Fracture Assessment) gedaan, of maakt men röntgenfoto’s van de wervelkolom.

Röntgenfoto’s

Met röntgenfoto’s van de thoracale en lumbale wervelkolom is een wervelfractuur aan te tonen of uit te sluiten. Ze zijn niet geschikt om de botdichtheid te meten, omdat er al een kwart van de botmassa verloren kan zijn gegaan voordat dit op een röntgenfoto zichtbaar is.

DXA

Bij een DXA wordt gebruikgemaakt van röntgenstraling. Nagegaan wordt in hoeverre de straling wordt geabsorbeerd door met name calcium. De uitkomst van een DXA wordt weergegeven als botmassa gedeeld door botoppervlak. Voor een DXA is minder straling nodig dan voor een röntgenfoto. De diagnose osteoporose wordt gesteld als de botdichtheid (BMD, de Bone Mineral Density) meer dan 2,5 standaarddeviaties negatief afwijkt van een gezonde piekbotmassa. Deze afwijking in standaarddeviaties heet T-score. Dit meet men in de heup en de lumbale wervelkolom. Als de T-score tussen de -1 en -2,5 ligt, is er sprake van osteopenie: verminderde botdichtheid.

VFA

Bij een DXA kan, als de apparatuur het toelaat, een analyse worden gemaakt van de hoogte van de wervels. Als er sprake is van 25% of meer hoogteverlies is het aannemelijk dat de patiënt een fractuur heeft. Röntgenfoto’s bevestigen dit definitief.

Laboratoriumonderzoek

Belangrijke labwaarden om secundaire osteoporose uit te sluiten zijn BSE, alkalische fosfatase, TSH en FT4, calcium, albumine en PTH. Daarnaast is het nodig om de nierfunctie te bepalen bij vermoeden van nierinsufficiëntie en om de medicamenteuze behandeling te starten. Het kan zinvol zijn om het vitamine-D-gehalte te bepalen, al moet je bedenken dat meer dan de helft van de oudere Nederlandse populatie een vitamine-D-gebrek heeft.

Het fractuurrisico vaststellen

Laatste en belangrijkste stap in de diagnostiek is het vaststellen van het fractuurrisico:

• laag fractuurrisico: risicoscore < 4;
• matig fractuurrisico: geen osteoporose maar ofwel een recente niet-wervelfractuur ofwel een risicoscore ≥ 4;
• hoog fractuurrisico: osteoporose met ofwel een recente niet-wervelfractuur ofwel een risicoscore ≥ 4, of een wervelfractuur al dan niet met osteoporose.

[[tbl:445]]

Behandeling

De behandeling is erop gericht om (meer) fracturen te voorkomen. Een eerste fractuur is een voorspeller van een volgende. Bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 50 jaar met een fractuur zal 50% van alle volgende fracturen optreden binnen 2-3 jaar na de eerste fractuur. Om eerste en volgende breuken te voorkomen wordt gestreefd naar een goede leefstijl, al dan niet in combinatie met aanvullend vitamine D en calcium en specifieke osteoporosemedicijnen.

Leefstijl

Net als bij vele andere aandoeningen is ook bij osteoporose een gezonde leefstijl van levensbelang. Nog even op een rijtje:

• Beweging: wie niet beweegt verliest botmassa. Dit hoeft geen krachttraining te zijn. Door beweging verbeteren ook de mobiliteit en de coördinatie en vermindert de valkans.
• Buitenlicht: als er dan toch meer bewogen moet worden dan is het wellicht goed om dit buiten te doen: in de zomermaanden maken we immers onder invloed van (zon-)licht vitamine D aan.
• Roken: niet doen.
• Alcohol: matig, bij voorkeur niet tijdens het eten omdat het de opname van calcium in de darm tegengaat.
• Voeding: voeding met voldoende calcium en vitamine D. Calcium zit in zuivel, maar ook in groene bladgroenten, noten en vijgen. Vitamine D is een vet-oplosbare vitamine, te vinden in onder andere vette vis, ei, vlees en margarine.

Valpreventie

Veel breuken ontstaan door een val. Eén op de drie zelfstandig wonende ouderen van 65 jaar en ouder valt éénmaal of vaker per jaar. Van deze groep valt de helft tweemaal of meer per jaar. Valpreventie hoort dus bij fractuurpreventie. Allereerst wordt nagegaan of er een verhoogde kans is op vallen. Daar zijn verschillende methoden voor. De belangrijkste oorzaken voor het vallen zijn: loopstoornis, balansproblemen en spierzwakte, visus vermindering, duizeligheid, cognitieve stoornissen, acute ziekte en suf makende medicatie.
Een huisbezoek kan helpen om een beeld te krijgen van het valrisico of om passende maatregelen te adviseren (denk aan: kleedjes, lampjes, steunen en gladde vloeren).

Medicatie

De medicamenteuze behandeling van mensen met een verhoogd fractuurrisico bestaat uit aanvulling calcium en vitamine D en, bij hoog fractuurrisico, een bisfosfonaat.
Calcium en vitamine D kan goed gegeven worden als combinatiepreparaat: de vitamine D zorgt ervoor dat de calcium beter wordt opgenomen. Meestal volstaat een tablet met 500 mg calcium en 800 mg vitamine D. Afhankelijk van het aantal porties zuivel dat gebruikt wordt, kan de hoeveelheid calcium worden aangepast. Bij meer dan vier zuivelconsumpties per dag is calciumsuppletie niet nodig.
Bisfosfonaten zijn te verkrijgen als tablet of in infuusvorm. Belangrijkste bijwerkingen zijn maag- en darmklachten, hoofdpijn en spier- en gewrichtspijn. Het gemakkelijkst en goedkoopst zijn alendroninezuur of residroninezuur. Eén tablet per week volstaat. Ze moeten ingenomen worden met veel water, minimaal een half uur voor het ontbijt. Vervolgens moet het bovenlichaam verticaal blijven gedurende 30 minuten: dus niet bukken of liggen. Dit om slokdarmbeschadiging te voorkomen. Na 5 jaar behandeling hiermee wordt geëvalueerd of contineren nodig is (of eerder op indicatie natuurlijk).

Wat kunnen we ermee in de eerste lijn?

De behandeling van osteoporose is preventie. Het voorkomen van fracturen. De eerste lijn is goed uitgerust als het gaat om preventieve taken en het opzetten van categorale spreekuren.
De praktijkondersteuner kan voorlichting geven, therapietrouw bevorderen en gedragsveranderingen stimuleren en begeleiden. Ook kent zij de weg naar andere disciplines, waardoor samenwerking met bijvoorbeeld fysiotherapie (valtraining), ergotherapie of diëtiste goed te realiseren is.
Het huidige overheidsbeleid is erop gericht om taken vanuit de tweede lijn naar de eerste lijn te halen. Fractuurpreventie in de huisartsenpraktijk past in dit beleid.
Daarnaast blijkt dat veel mensen met een verhoogd fractuurrisico dit zelf niet weten. Kader 2 illustreert dat er nog veel werk aan de winkel is. Nemen we de uitdaging aan? Lees ook het interview over osteoporosebehandeling elders in dit nummer.

Reageren?
Jullie mening is belangrijk voor ons. Vragen of opmerkingen? Laat het ons weten via tpo@nhg.org of of via twitter @TPOnhg.