De kern
- Melden en analyseren van fouten tijdens de patiëntenzorg is nodig om zorgkwaliteit te verbeteren.
- Zorgverleners proberen fouten zo veel mogelijk te vermijden. En als ze een fout maken, proberen ze die zo snel mogelijk zelf te herstellen.
- Het is zinvol niet alleen grote incidenten, maar ook bijna-incidenten en kleine incidenten te melden en te analyseren.
- Om te voorkomen dat jouw collega’s dezelfde fout gaan maken, is het belangrijk om jouw eigen fouten goed te analyseren en te delen met je collega’s. Om dit eenvoudig te kunnen doen, zijn de volgende voorwaarden essentieel:
-
- zorg samen met je collega’s voor een veilige meldcultuur in de praktijk: zoek niet naar een schuldige, maar naar onjuistheden in het systeem;
- vergaar de juiste kennis en materialen over patiëntveiligheid;
- zorg samen met je collega’s voor een goede analyse van de meldingen en kom geregeld terug op de vastgestelde verbeteracties.
-
Termen en definities
Termen als ‘klachten’, ‘fouten’ en ‘incidenten’ zijn vaak verwarrend. Ter verheldering daarom een overzicht van gebruikelijke termen en definities.
- Patiëntveiligheid Het ontbreken of nagenoeg ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem.
- Professionele standaard De beste manier van handelen in een specifieke situatie, met inachtneming van recente inzichten zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, of handelen zoals je dat van een redelijk ervaren beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag verwachten.
- Bijna-incident Elke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de patiënt die is opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken.
- Incident Elke onbedoelde gebeurtenis die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden, of nog kan leiden.5
- Calamiteit Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood, of tot een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt. Een calamiteit moet je altijd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg melden.
- Klacht Elk naar voren gebracht en ervaren bezwaar tegen het handelen of functioneren van een hulpverlener of het zorgsysteem, geuit en schriftelijk vastgelegd door de betrokken patiënt of diens vertegenwoordiger.
- Fout Het niet uitvoeren van een bedoelde actie, of het toepassen van een verkeerd plan om een doel te bereiken.
- Complicatie Een onbedoelde of ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het handelen en/of behandelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van een onherstelbare schade.
- Vermijdbaar Wanneer na een systematische analyse blijkt dat iemand het incident door bepaalde maatregelen had kunnen voorkomen.
- Verwijtbaar Wanneer na systematische analyse blijkt dat de zorgverlener is tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest, uitgaande van de professionele standaard.
- Veilig melden De melder kan met een veilig gevoel melden wat er misgaat, zonder dat dit leidt tot uitsluitend persoonlijke maatregelen. De melder kan rekenen op een zorgvuldige analyse van een melding, waarin aandacht is voor zowel technische en organisatorische als menselijke aspecten.
- Veiligheidscultuur Gedeelde opvattingen, overtuigingen, waarden en aannames die ten grondslag liggen aan hoe mensen veiligheidskwesties in hun organisatie waarnemen en ernaar handelen.6
Inleiding
Als je leert van incidenten, kun je sommige fouten in de toekomst voorkomen. Met de werkwijze Veilig Incident Melden (VIM) pak je dat leren van fouten structureel aan. Daarmee kun je de zorgkwaliteit in jullie praktijk verbeteren. In deze tweedelige serie gaat Tijdschrift voor praktijkondersteuning in op de VIM-werkwijze. Dit eerste deel gaat over het ontstaan van VIM, het nut ervan en het laatste nieuws over VIM. Ik ga daarbij uit van een recent onderzoek naar de haalbaarheid van VIM in de huisartsenpraktijk1 en de NHG-Leidraad Veilig Incident Melden.2 Het tweede en laatste deel van deze serie gaat dieper in op hoe VIM praktisch in zijn werk gaat: de diverse aspecten van starten met melden. Ook lees je wat de ervaringen van je collega’s zijn met incidenten melden en wat voor resultaat het melden heeft opgeleverd. Daarbij komen de mogelijke belemmeringen aan bod die je kunt tegenkomen bij het melden van incidenten en ik geef tips hoe je die belemmeringen kunt verminderen.
Systeembenadering
Tijdens de opleiding tot praktijkondersteuner leer je volgens protocollen te werken en natuurlijk doe je je uiterste best om geen fouten te maken in je werk. Je bent gemotiveerd om je werk steeds beter te doen. Ondanks deze professionele instelling maken jij en je collega’s onbewust en onbedoeld toch fouten, en dat kan je patiënten schaden. Het systeem (de organisatie) waarbinnen je de zorg verleent, kan de oorzaak zijn van fouten. Natuurlijk vind je het vervelend als er een fout is gemaakt. Maar als jouw organisatie fouten benadert vanuit persoonlijke schuld en schaamte, vormen fouten bovendien een bron van stress en zul je het moeilijk vinden om over je fouten te praten. En dat is een gemiste kans. Want de ervaring leert dat als je onbedoelde fouten op de juiste wijze bespreekt, je herhaling kunt voorkomen. Zo spoor je op een efficiënte manier fouten op in de organisatie van je huisartsenpraktijk. Spoor die systeemfouten op, herstel ze en probeer ze te voorkomen: dat is het devies. Veilig melden van incidenten en bijna-incidenten via VIM blijkt daarvoor een goede methode te zijn.3
Voorbeeldincident
Jouw diabetespatiënt vraagt via de receptenlijn een herhaling voor insuline aan. De praktijkassistente legt de herhaling ter autorisatie voor aan de huisarts. Die ziet deze medicatie niet als een risicomiddel en autoriseert het recept. Een maand later komt de patiënt bij jou op het spreekuur en is tevreden over de geleverde service via de receptenlijn. Jij realiseert je dat de patiënt te laat op controle komt en dat de instelling van de diabetes nu niet optimaal is. Je praktijk had geen herhaalrecept voor insuline mogen afgeven.
Vermijdbare fouten
Ook in andere sectoren, zoals de luchtvaart en de petrochemische industrie, hebben medewerkers al veel ervaring opgedaan met incidenten melden.4 In die sectoren is gebleken dat melden van incidenten en bijna-incidenten nuttig is, omdat vroegtijdige onderkenning van vermijdbare fouten kan voorkomen dat later grotere incidenten of zelfs calamiteiten ontstaan. Het gaat erom dat je leert van wat er is misgegaan en op welke manier, zodat je in de toekomst de kans op herhaling kunt verkleinen, bijvoorbeeld door goede barrières in te bouwen (figuur 1). Door incidenten melden maak je – gezamenlijk – onbedoelde gebeurtenissen en hiaten in het zorgsysteem zichtbaar, beschouwd vanuit technische, organisatorische en menselijke oorzaken. [[img:336]] Iedere fase (‘plak’) in het zorgproces heeft onvolkomenheden (‘gaten’) (zie figuur). Dat hoeft niet direct tot een incident te leiden indien er in de volgende fase maar een mogelijkheid is om de lijn naar een incident te onderbreken. Maar als dit mechanisme in elke fase faalt, is het incident een feit. Het is dus van belang de gaten zo klein mogelijk te maken en op die manier de barrière zo vroeg mogelijk in het proces te verstevigen.
Veiligheidscultuur
Om de oorzaken te vinden van onbedoelde fouten in de praktijk, is het van groot belang niet alleen naar de menselijke factoren, maar voornamelijk naar het geheel van de praktijkorganisatie te kijken (de systeembenadering). Hierdoor geïnspireerd is de procedure Veilig Incident Melden (VIM) ontwikkeld, in eerste instantie in de ziekenhuisomgeving. ‘Veilig’ staat hier niet alleen voor het doel, het bevorderen van patiëntveiligheid, maar ook voor de veiligheid van de melder. De ‘V’ kan ook staan voor ‘vanzelfsprekend’ en ‘vrijwillig’: iedereen zou het vanzelfsprekend moeten vinden om de dingen die misgaan in de zorg voor patiënten op de eigen werkvloer te melden. Door incidenten niet persoons-, maar systeemgebonden te benaderen, is er meer ruimte voor betrokkenen om het incident open te bespreken en tot in detail te analyseren. Door een adequate veiligheidscultuur neemt de bereidheid om incidenten te melden toe en kunnen we meer leren van fouten, sterker nog: fouten proberen te voorkomen (bovenin de veiligheidscultuurladder, zie figuur 2). [[img:337]]
VIM versus MIP
Voor het melden van incidenten bestaan verschillende procedures. MIP (= Melden Incidenten Patiëntenzorg) is een procedure die grotere zorginstellingen al jaren gebruiken en waarbij ze doorgaans grotere incidenten melden aan een commissie, die vervolgens de directie adviseert over eventuele verbetermaatregelen. Het blijkt dat zorgverleners weinig gebruikmaken van deze MIP-commissies, onder meer omdat ze ver van de werkvloer staan en omdat de potentiële melders deze commissies als bedreigend ervaren. Bovendien zijn de analyses van de commissies weinig methodisch, waardoor de voorgestelde verbetermaatregelen niet altijd passen bij de dagelijkse praktijk. Ook de feedback naar de melders is vaak matig, of geheel afwezig.
Schuld en aansprakelijkheid
Een belangrijk uitgangspunt van VIM is dat iedereen binnen de organisatie fouten kan maken. Melders zijn waardevol: zij zijn de belangrijkste informatiebron, omdat zij bij het incident of bijna-incident aanwezig waren. De informatie over de feiten moet zo volledig mogelijk zijn. Dat is essentieel om tot goede analyse van een incident te komen. Voor iedereen moet duidelijk zijn dat deze feitelijke informatie alleen bedoeld is voor interne kwaliteitsverbetering. Een oordeel over schuld aan het incident, of over het functioneren van de betrokken personen, hoort niet bij VIM. Als een fout echter leidt tot een calamiteit met een zeer ernstige afloop, kan er sprake zijn van aansprakelijkheid of schuld. Het is aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg om in dat geval de gang van zaken te analyseren. IGZ gebruikt hierbij geen gegevens uit een interne VIM-procedure, maar als je praktijk een systeem heeft om incidenten te melden en te analyseren om de patiëntenzorg veiliger te maken, weegt dat wel in gunstige zin mee bij de beoordeling van calamiteiten.
Huidige ontwikkelingen
De beroepsorganisaties van huisartsen (LHV, NHG) zetten zich samen met de andere disciplines in de eerste lijn in voor het ontwikkelen van instrumenten om de veiligheid te verbeteren van de dagelijkse gang van zaken in de praktijk (convenant Vanzelfsprekende veiligheid). De beroepsorganisaties erkennen VIM als een van de meest concrete hulpmiddelen om aan de slag te gaan met patiëntveiligheid. In deel 2 van deze serie ga ik in op die praktische gang van zaken bij VIM.
- Hoe gaat melden in de praktijk?
- Hoe zorg je voor voldoende medewerking van alle medewerkers in de praktijk?
- Welke stappen zijn nodig om eenvoudig en effectief te starten?
- Wat doe je met de meldingen?
- Wat zijn de eerste ervaringen in praktijken?
- Hoe houd je de motor draaiende?
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2011, nummer 6
Literatuurverwijzingen:
