De laatste decennia verwierf evidence-based medicine (EBM) een prominente positie in de geneeskunde en de gezondheidszorg. In ons land speelde de huisartsgeneeskunde hierin een voorlopersrol met de NHG-Standaarden, waarvan de eerste al in 1989 verscheen en er inmiddels ruim 100 gepubliceerd zijn.
Definitie
Wat is EBM eigenlijk? Eerst maar eens een definitie: ‘Evidence-based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol.’1 In het eerste deel van de definitie speelt het ‘bewijsmateriaal’ een cruciale rol. De aangewezen manier om aan bewijs (evidence) te komen is wetenschappelijk onderzoek. In deze bijdrage sta ik stil bij welke typen onderzoek we onderscheiden, en waarom die soorten onderzoek verschillen in bewijskracht.
Soorten onderzoek
Onderzoek is er in vele soorten: laboratoriumonderzoek, dierproeven, de beschrijving van het beloop van een aandoening bij één patiënt of een grote groep patiënten of de randomized controlled trial (RCT). Er zijn verschillende manieren om soorten onderzoek in te delen. Een belangrijk onderscheid is of onderzoekers alleen maar ‘toekijken’ of proberen de werkelijkheid te beïnvloeden. In het eerste geval spreken we van observationeel onderzoek, in het tweede geval van interventie-onderzoek. Een tweede onderscheidende factor is of onderzoekers een onderzoek starten en vervolgens gericht gegevens verzamelen (prospectief), of dat men de patiënten vraagt over gebeurtenissen uit het verleden of gaat zoeken naar informatie die in het verleden is verzameld, bijvoorbeeld uit het HuisartsInformatieSysteem (retrospectief).
Veel onderzoek in de huisartsenpraktijk combineert methoden uit de natuurwetenschappen met die uit de sociale wetenschappen: de patiënten worden gewogen en er wordt bijvoorbeeld bloed afgenomen om de concentratie van bepaalde bestanddelen vast te stellen (bepaalde antistoffen, HbA1c), daarnaast gebruiken onderzoekers vragenlijsten om naar de ernst van de symptomen te vragen of naar de kwaliteit van leven van de patiënt. Welke dingen men ook wil meten, het is altijd van belang dat dit gebeurt met instrumenten (meetmethoden, vragenlijsten) waarvan bekend is hoe betrouwbaar ze zijn en of ze ook daadwerkelijk meten wat de onderzoekers beogen te meten.
Observationeel onderzoek
Wanneer we willen weten hoe lang mensen die verkouden zijn last hebben van klachten, dan kunnen we dit aanpakken door mensen die net verkouden zijn geworden te vragen een dagboekje bij te houden, of dagelijks te bellen om hun klachten in kaart te brengen. We noemen dit een cohortonderzoek: een groep mensen die voldoet aan dezelfde criteria (net verkouden) wordt gevolgd in de tijd.
Case-controle-onderzoek is een vorm van observationeel onderzoek waarmee je de oorzaken van een ziekte kunt proberen op te sporen. Een voorbeeld: een onderzoeker vermoedt dat een bepaalde vorm van leukemie het gevolg kan zijn van een bepaalde vaccinatie. Door een groep patiënten met deze aandoening te vergelijken met mensen die de aandoening niet hebben, en na te gaan of het aantal gevaccineerden in beide groepen verschilt, kan de waarschijnlijkheid van de veronderstelde relatie worden vastgesteld.
Een andere veel voorkomende onderzoeksvorm is de patiëntenserie, waarbij de lotgevallen van een groep patiënten die een bepaalde behandeling hebben ondergaan worden beschreven. Wanneer slechts één patiënt wordt beschreven, dan spreken van een n = 1 onderzoek. Deze soorten onderzoek hebben hun waarde, maar zijn door het ontbreken van een controlegroep niet geschikt om harde uitspraken te doen over de werkzaamheid van een bepaalde behandeling. Het zou bijvoorbeeld best kunnen dat de patiënten zonder de behandeling ook genezen zouden zijn.
RCT
Wanneer we willen weten of een bepaalde behandeling (medicatie, advies, ingreep) effectief is, onderzoeken we dat bij voorkeur met een randomized controlled trial. Aan de hand van een weloverwogen protocol, en nadat toestemming is verkregen van een medisch-ethische commissie, worden patiënten uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. De mensen die hiertoe bereid zijn, goed zijn geïnformeerd, en schriftelijk hun bereidheid tot deelname hebben bevestigd (informed consent), worden door het lot (gerandomiseerd) verdeeld over twee (soms meer) groepen. De ene groep krijgt de behandeling waar we het effect van willen weten, de andere groep krijgt niets, de gebruikelijke zorg, een placebomedicijn, of het tot dan toe beste middel. Door de randomisatie zorgen we ervoor dat de twee groepen bij aanvang zo vergelijkbaar mogelijk zijn, zodat wanneer we aan het eind van het onderzoek verschil zien tussen de twee groepen, bijvoorbeeld in genezingspercentage, dit waarschijnlijk komt door het verschil in behandeling van beide groepen.
Algemeen wordt de RCT gezien als de beste manier om het effect van een bepaalde behandeling vast te stellen. De eerste RCT werd ruim 70 jaar geleden uitgevoerd, inmiddels zijn er honderdduizenden trials opgezet, uitgevoerd en gepubliceerd. Maar als er op een bepaald terrein meerdere trials zijn uitgevoerd, welke moeten we dan geloven: de nieuwste, de beste, of de grootste?
Systematische reviews
Met de groei van al dat onderzoek wordt het steeds moeilijker om je weg te vinden in die rijstebrijberg. Systematische reviews kunnen je helpen: de auteurs van zo’n review hebben op grondige en transparante wijze het beschikbare onderzoek verzameld, op relevantie en kwaliteit beoordeeld en hier conclusies aan verbonden. Bij voldoende onderzoek van goede kwaliteit bieden die conclusies een prima houvast voor de praktijk. Bij systematische reviews naar de effectiviteit van behandelingen beperkt men zich vaak tot RCT’s.
Richtlijnen
NHG-Standaarden baseren zich zoveel mogelijk op het beste bewijs, maar ook andere richtlijnen doen dat, zoals die waarin verschillende beroepsgroepen samen vaststellen wat het beste beleid is voor een bepaalde groep patiënten, de zogenaamde multidisciplinaire richtlijnen. Dat is ook de reden dat systematische reviews een belangrijke plaats innemen in de meeste richtlijnen. Natuurlijk is er niet over elke vraag een systematische review uitgevoerd. Soms is er wel eentje uitgevoerd, maar al tien jaar geleden verschenen; dan is de kans groot dat er inmiddels nieuwe trials zijn gepubliceerd.
Recent?
Het woord ‘huidige’ in de hierboven gegeven definitie van EBM verdient enige toelichting. Het betekent niet dat een RCT uit 2014 beter is dan een uit 2004. Een recent gepubliceerde systematische review, waarin een flink aantal RCT’s zijn samengenomen en waarvan de resultaten min of meer eensluidend zijn, is een goed voorbeeld van een alleszins acceptabele bron van evidence. De kans dat één enkele, nieuwe RCT de conclusies zal veranderen is dan niet groot. Maar in de situatie waarin alleen kleine onderzoeken zijn gepubliceerd, kan één nieuwe, goed opgezette RCT met veel patiënten de conclusies wel veranderen.
Reageren?
Jullie mening is belangrijk voor ons. Vragen of opmerkingen? Laat het ons weten via tpo@nhg.org of of via twitter @TPOnhg.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2015, nummer 1
Literatuurverwijzingen:
