Inleiding

Wat doe je als je patiënt niet alleen verschijnselen heeft van COPD, maar ook van astma? Dit is dubbel lastig, omdat na de complexe diagnostiek ook het vervolgbeleid nog complex is. De dubbeldiagnose astma-COPD is ingewikkeld: is het wel astma, en ook COPD? Maar ook als de dubbeldiagnose eenmaal is bevestigd, is het nog lastig om te bepalen wat het juiste beleid is: heeft de astma prioriteit bij de behandeling, of de COPD?
De dubbeldiagnose astma-COPD stellen is niet gemakkelijk. Na een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek is diagnostische spirometrie noodzakelijk om de werkdiagnose van zowel astma als COPD te bevestigen. Soms voldoet de longfunctiemeting inderdaad aan zowel de criteria voor astma als aan die voor COPD en dan kan de dubbeldiagnose astma-COPD worden gesteld. Tegenwoordig spreken we dan ook wel van het astma-COPD-overlapsyndroom (ACOS).
Als de dubbeldiagnose eenmaal is gesteld, blijkt hoe moeilijk het vervolgens is om je beleid te bepalen bij een dubbeldiagnose. Moet je de patiënt nu behandelen volgens de richtlijnen van astma, volgens de COPD-richtlijnen, of volgens beide richtlijnen?
Dit artikel geeft je handvatten om met deze dubbele, moeilijke diagnose om te gaan in de dagelijkse praktijk. Eerst in de diagnostische fase: natuurlijk is de huisarts degene die de uiteindelijke diagnose stelt. Maar het is van belang dat de praktijkondersteuner ook goed op de hoogte is, omdat zij vaak degene is die de spirometriemetingen en de controles uitvoert. Ook na de dubbeldiagnose astma-COPD is je inbreng belangrijk, omdat jij ook anamnestische gegevens verzamelt en invloed hebt op het behandelbeleid.
Ik bespreek hier de belangrijkste anamnestische verschillen tussen astma en COPD. Daarna behandel ik in drie casussen de diagnostiek en het vervolgbeleid. Ook de valkuilen bij de dubbeldiagnose astma-COPD komen aan bod. Dit alles uiteraard aan de hand van de nieuwe NHG-Standaarden COPD en Astma bij volwassenen.1,2

Anamnese

Bij de anamnese is er een aantal belangrijke verschillen tussen patiënten met astma en patiënten met COPD (tabel 1). Een astmapatiënt heeft vaak in zijn jeugd al ziekteverschijnselen gehad van astma of regelmatige ‘bronchitis’, terwijl de diagnose COPD pas tot uiting komt na het 40e levensjaar. Een atopie of allergische constitutie zie je veel meer bij astma dan bij COPD. Daarentegen zal langdurig roken meer passen bij COPD. Wanneer de patiënt meer dan 20 jaar en/of meer dan 15 pakjaren heeft gerookt, noemen we dat een belangrijke rookhistorie.
Bij astma zien we regelmatig een verband met klachten van de hogere luchtwegen. Aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit – klachtentoename bij mist, rook en overgang van warmte naar kou – zien we vaker bij astma dan bij COPD. Ook bronchiale reversibiliteit zien we in het bijzonder bij astma. (Zie figuur 1.)
[[tbl:476]]

Diagnose en ICPC

Wanneer bij spirometrie reversibiliteit wordt geconstateerd maar er zijn ook aanwijzingen voor COPD, dan spreken we van een dubbeldiagnose astma-COPD. Om meer zekerheid te krijgen over de diagnose, herhaal je het longfunctieonderzoek na zes weken. Bevestigt die herhaalde longmeting de bevindingen, dan zijn we zeker van de dubbeldiagnose.
Er bestaat geen aparte ICPC-codering voor die dubbeldiagnose astma-COPD in ons huisartsinformatiesysteem (HIS). Je moet een keuze maken tussen ICPC R95 COPD of ICPC R96 astma. Hoe je dat doet, licht ik nader toe in de casus van Kees de Bruin.
[[img:405]]

• Voorwaarde voor de dubbeldiagnose astma-COPD: ouder zijn dan 40 jaar, reversibiliteit, en postbronchodilatoir. Hoe meer links in de figuur hoe meer dat pleit voor astma met COPD-component, hoe meer rechts in de curve, hoe meer het pleit voor COPD met een astmacomponent.

[[img:406]]

[[tbl:477]]

Antwoorden casus Van den Berg

De beoordeling van een spirometrie kan vaak lastig zijn. Om de gevonden waarden te interpreteren, moet je eerst vaststellen of de geblazen curve te herhalen en te accepteren is. In dit geval bleek dat zo te zijn. Om jezelf verder houvast te geven, is het verstandig je vast te houden aan het zogeheten ROER-principe zoals je leert in de CASPIR-cursus. ROER staat voor restrictie, obstructie, ernst en reversibiliteit. Allereerst wil je bepalen of er sprake is van restrictie. De z-score van de FVC na bronchodilatatie is +0,57, hetgeen groter is dan het afkappunt –1,64, dus er is geen aanwijzing voor restrictie.
Vervolgens wil je weten of er obstructie is. De FER is pre- maar ook postdilatatoir < 0,7, dus was er voorheen sprake van obstructie. Echter, de nieuwste NHG-Standaarden voor zowel COPD als voor astma bij volwassenen schrijven tegenwoordig voor dat we de Lower Limit of Normal 5% (LLN5%) gebruiken als afkappunt voor obstructie. De LLN5% is de waarde die overeenkomt met de 5e percentiel van de referentiepopulatie. Dit komt overeen met een z-score van –1,64. Voor de heer Van den Berg is de berekende LLN5% 65%. Zijn bronchodilatoire FER is 0,43, oftewel zijn FEV₁% = 43%. Ook de z-score is zowel in de pre- als de post-FER < –1,64, dus is er sprake van blijvende obstructie, ook na luchtwegverwijding. De ernst van de obstructie blijkt matig ernstig te zijn, want de FEV₁ na luchtwegverwijding is met 1,81 liter 60,4% van voorspeld.
Als laatste kijk je naar de reversibiliteit. Deze blijkt 15% te zijn, dus is er sprake van reversibiliteit. De voorlopige conclusie na spirometrie is dan dat er sprake is van een dubbeldiagnose astma-COPD met een matig ernstige COPD GOLD 2 met een astmacomponent.
Als je goed kijkt naar de spirometrie en de getallen, dan valt op dat niet alleen FEV₁, maar ook de FVC een aanzienlijke verbetering geeft na luchtwegverwijding. De FVC neemt zelfs procentueel meer toe dan de FEV₁, en het lijkt alsof de geblazen curve in zijn geheel symmetrisch naar boven en naar rechts is opgeschoven. Dit fenomeen noemen we hyperinflatie: een toename van de functionele reservecapaciteit bij een gelijktijdige toename van de totale longcapaciteit. Wanneer je dit ziet, betekent dit dat de luchtwegverwijdende medicatie een verruimend effect op de bronchiën heeft gehad.
In dit geval gaat het criterium reversibiliteit niet op en moet de definitieve diagnose dus toch zijn: matig ernstige COPD GOLD 2. Dit past ook beter bij de anamnese van de patiënt. Daarnaast was er een jaar geleden ook geen sprake van reversibiliteit. In het HIS noteer je ten slotte ICPC-95 COPD. En in de probleemlijst noteer je COPD als probleem. Omdat de heer Van den Berg het afgelopen jaar geen exacerbaties heeft gehad, noteer je tevens een lichte ziektelast in zijn KIS. Je blijft hem op een motiverende manier stimuleren om toch maar eens te stoppen met roken en meer te bewegen, mede omdat in één jaar tijd de FEV₁-waarde met 210 ml is gedaald. Een verwijzing naar de longarts is een mogelijke volgende stap, zo probeer je de heer Van den Berg voor te houden.

Het valt je op dat de longarts de diagnose COPD heeft gesteld op basis van slechts één spirometrie, terwijl de NHG-Standaard voorschrijft dat voor deze diagnose herhaalde spirometrie na zes weken noodzakelijk is om de diagnose te bevestigen. Je wil om die reden de spirometrie herhalen.
In 2015 komt Kees de Bruin, inmiddels 54 jaar, op jouw uitnodiging ter controle op het COPD-spreekuur. Hij heeft in het geheel geen klachten en fietst zonder problemen elke dag 30 minuten van en naar zijn werk. Zijn MRC-score is 1 en de score op de CCQ (Clinical COPD Questionnaire) is 0,9. Het lijkt dus vrij voorspoedig met hem te gaan en hij blijkt gelukkig nog steeds niet te roken. Je verricht een uitgebreide spirometriemeting met pre- en postwaarden. De curves zijn goed herhaalbaar en de heer De Bruin blijkt voldoende lang te kunnen uitblazen, zodat je de test goed kunt beoordelen.
[[img:407]]

[[tbl:478]]

Antwoorden casus Kees de Bruin

Allereerst wil je weten of de curve goed is geblazen, anders kun je geen oordeel geven over de getallen. De curve vertoont een mooie piek, een gladde curve zonder haperingen, en de FVC stopt niet abrupt: er is dus lang genoeg uitgeblazen. Ook al ontbreekt de volumetijdcurve, je kunt verder met het interpreteren van de spirometrie.
Je beoordeelt weer volgens het ROER-principe (restrictie, obstructie, ernst en reversibiliteit). De z-score van de geblazen bronchodilatatoire FVC is groter dan –1,64, zodat er geen aanwijzing is voor restrictie. De postbronchodilatatoire FER is 0,58. Door de recente update van de spirometer geeft deze aan dat de LLN5% 67% is. De bronchodilatatoire FER-z-score is –2,84, hetgeen kleiner is dan –1,64. Er is dus sprake van obstructie. De postbronchodilatatoire FEV₁ is met een volume van 2,84 liter 78,3% van voorspeld en dus is de ernst van de obstructie matig te noemen (tussen 50% en 80% = GOLD 2). Tot slot is er duidelijk sprake van reversibiliteit, met een toename van de FEV₁ van 22% ten opzichte van de uitgangswaarde van 2,33 liter. (Zie figuur 3 en tabel 3.)
Je kunt dus de dubbeldiagnose astma-COPD stellen. Maar nu moet je bedenken welke ICPC-code je kiest. Het is in de praktijk niet werkzaam om zowel ICPC-code R96 Astma als ICPC R95 COPD in het HIS te noteren: dat geeft verwarring. We worden dus gedwongen een zinnige keuze te maken.
Het beste is je te laten leiden door de anamnese van de patiënt en door de beste behandeling. Het verhaal van Kees de Bruin past het beste bij astma, hoewel hij als kind nooit klachten heeft gehad. We noemen dat adult onset astma, zoals we ook ouderdomsdiabetes kennen. Dit maakt het onderscheid met COPD er niet gemakkelijker op, omdat COPD zich meestal bij patiënten ouder dan 40 jaar openbaart. Daarnaast heeft zijn dochter hooikoorts en is de heer De Bruin zelf ook allergisch en hyperreactief voor rook en mist. Zijn hele ziektegeschiedenis past het beste bij astma en we coderen ICPC R96 Astma in het HIS. Daarbij noteer je in de probleemlijst: ‘Astma met COPD-component’. Als beste behandeling raad je hem aan door te gaan met het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. Je controleert natuurlijk wel zijn inhalatietechniek en vraagt na of hij zijn medicatie wel tweemaal daags gebruikt.
Let op! Als hij toch weer zou zijn gaan roken, wat in de praktijk nogal eens gebeurt, wordt de interpretatie van de dubbeldiagnose toch weer anders. In dat geval is het stoppen met roken de behandeling bij uitstek voor zijn dubbeldiagnose. Het roken is tenslotte de boosdoener voor het ontstaan van COPD. In dat geval noteer je in het HIS als diagnose ICPC R95 COPD en in de probleemlijst noteer je dan COPD met astmacomponent.
Door op deze wijze te coderen, word je als hulpverlener meer alert gemaakt op welke behandeling voor de patiënt als eerste keuze geldt, namelijk bij astma inhalatiecorticosteroïden en bij COPD stoppen met roken.

Standaarden

Samenvattend: om de dubbeldiagnose astma-COPD te kunnen stellen volgens de NHG-Standaard, moet de patiënt aan een aantal voorwaarden voldoen. De patiënt moet ouder zijn dan 40 jaar en klachten hebben van hoesten, dyspneu en/of piepen. Daarnaast moet er niet alleen FEV₁-reversibiliteit zijn ten opzichte van de uitgangswaarden van minstens 12%, maar ook een volumetoename van meer dan 200 ml van de FEV₁ na luchtwegverwijding. Tot slot moet er een duidelijke postbronchodilatatoire obstructie zijn, dus FEV₁/FVC < LLN5%, waarbij de z-score < –1,64 is en dat moet dan bij herhaling worden gevonden (kader 1).

Nadat de diagnose astma-COPD-overlapsyndroom (ACOS) oftewel dubbeldiagnose astma-COPD is gesteld, moet je een keuze maken welke ICPC-code je in het HIS noteert en welke diagnose je in de probleemlijst noteert. Indien de anamnese en het aanvullende onderzoek passend zijn bij astma en een relevante rookgeschiedenis ontbreekt, kies je voor ICPC-code R96 en noteer je in de probleemlijst astma met COPD-component (zie kader 2).
Om dit alles te illustreren, wil ik tot slot nog een casus bespreken.

• astma en/of atopie/allergische rinitis voorkomen in de voorgeschiedenis; en/of:
• er een positieve inhalatieallergenentest is;
• een relevante rookhistorie ontbreekt.

• er een relevante rookhistorie is (> 20 jaar roken en/of 15 pakjaren);
• de patiënt nog steeds rookt.

[[img:408]]

[[img:409]]

[[tbl:479]]

Antwoorden casus de heer Smit

Je gebruikt weer het ROER-principe. Er is geen aanwijzing voor restrictie, de bronchodilatoire FVC-z-score is 0,26. De z-score van de bronchodilatoire FER van –2,31 is kleiner dan –1,64, zodat er sprake is van obstructie. De diagnose is dus in ieder geval COPD, dat matig ernstig van aard is met een postbronchodilatoire FEV₁ van 2,50 liter, 77,4% van voorspeld, dus een GOLD 2. Er is echter ook sprake van reversibiliteit van de FEV₁, van 13%, maar de FVC is na de inhalatie van 400 microg salbutamol ook toegenomen met 11%. Is er nu sprake van hyperinflatie, of toch van een dubbeldiagnose?
Om de dubbeldiagnose astma-COPD te kunnen stellen, moet je eigenlijk bij herhaling reversibiliteit constateren. Daarom is het verstandig nog eens goed te kijken naar zijn vorige spirometrie. In zijn gegevens staat een spirometriemeting van twee jaar geleden, 25 juli 2013 (figuur 5, tabel 5).

[[img:410]]

[[tbl:480]]

Op de heer Smits’ spirometriemeting van twee jaar geleden zien we een duidelijke reversibiliteit van 17% en een duidelijke chronische obstructie. Ook werden in 2014 al wat aanwijzingen voor hyperinflatie gezien, maar omdat we nu bij herhaling chronische obstructie en reversibiliteit en een toename van FEV₁ van meer dan 200 ml hebben gevonden, is het gerechtvaardigd nu de dubbeldiagnose astma-COPD te stellen, mede omdat de anamnese van deze patiënt past bij een astmapatiënt en omdat hij nu al vier jaar is gestopt met roken.
In het HIS vervang je de ICPC-diagnosecode R95 COPD door ICPC-code R96 Astma en noteer je in de probleemlijst: ‘Dubbeldiagnose astma met COPD-component’. Tevens is opvallend dat in twee jaar tijd de FEV₁, postbronchodilatatoir met 210 ml achteruit is gegaan. Omdat de heer Smit toch ook wel klachten heeft van chronisch hoesten en bijna dagelijks salbutamolmedicatie nodig heeft, adviseer je hem een afspraak te maken bij de huisarts om zijn medicatie bij te stellen. Vanwege zijn veranderde diagnose schrijft de huisarts hem tweemaal daags inhalatiecorticosteroïden voor en voor zo nodig driemaal daags salbutamol. Over drie maanden zal de huisarts de heer Smit voor een nieuwe spirometriemeting laten komen om het beloop en het effect van de medicatie te controleren.