Inleiding

Om verbrokkeling in de diabeteszorg tegen te gaan en goede transmurale afspraken te maken, ging in september 2006 een diabeteszorggroep in de regio Eemland (Amersfoort en omstreken) van start. In deze groep, Diamuraal genoemd, werken onder meer huisartsen, een polikliniek interne, diëtisten, de afdeling oogheelkunde van het Meander Medisch Centrum, het huisartsenlaboratorium MCCE, podotherapeuten, diabetesverpleegkundigen en praktijkondersteuners samen.
Het initiatief voor deze groep kwam van een aantal internisten en huisartsen. De internisten wilden de diabeteszorg op de poli efficiënter laten verlopen en kwalitatief op een hoger niveau brengen. De huisartsen op hun beurt waren bezig de diabeteszorg in de eerste lijn opnieuw vorm te geven. Beiden wilden effectief gebruik van kennis en middelen en duidelijke samenwerkingsafspraken. Er werd een projectgroep gevormd die de opdracht kreeg voor de diabeteszorg transmuraal sluitende afspraken te maken. Een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) is daarin een essentieel hulpmiddel geworden.

Waarom een diabetes EPD?

Huisartsen maken al lang gebruik van het HIS (huisartsinformatiesysteem). Andere zorgverleners hebben niet zo’n ver doorontwikkeld Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), maar kunnen ook niet in het HIS terecht. De oplossing was een diabetes EPD te ontwikkelen, waarin alle zorgverleners kunnen werken. Dit systeem op internet werd gemaakt door Portavita. De zorg in dit EPD is gebaseerd op de standaarden van zowel de huisartsen als de internisten als ook van de Diabetes Vereniging Nederland vertegenwoordigd in de Nederlandse Diabetes Federatie. Het EPD is via internet toegankelijk en kan dus in principe vanaf elke locatie worden gebruikt.

Ondersteuning EPD in de diabeteszorg

Een van de uitgangspunten van Zorggroep Diamuraal is dat de zorg voor diabetespatiënten ten minste op het niveau van een praktijkondersteuner geleverd moet worden. Omdat de praktijkondersteuner werkt met de NHG-Standaard is kwalitatief goede zorg in principe gewaarborgd. Vaak doet de praktijkondersteuner de risico-inventarisatie en de kleine en tussentijdse controles en – als ze daartoe is opgeleid – het voetonderzoek. De jaarcontrole en nabespreking gebeuren samen met de arts. Het EPD helpt daarbij de zorg te sturen. De resultaten worden ingevoerd in het EPD, waardoor er een compleet overzicht van de diabeteszorg ontstaat. Op ieder moment is goed te zien hoe het is gesteld met de streefwaarden van de patiënt en welke controles nog uitgevoerd moeten worden of al uitgevoerd hadden moeten zijn (figuur 1).
De diëtiste heeft een eigen invoerscherm. De relevante gegevens die zij invoert zijn ook te raadplegen door de huisarts of praktijkondersteuner. Beiden kunnen in een oogopslag zien welke onderwerpen al voldoende besproken zijn en welke onderwerpen nog (een keer) aan bod moeten komen. Door te werken in hetzelfde dossier ontstaat een naadloze samenwerking, waarbij een verwijsbrief en terugrapportage niet meer nodig zijn.

[[img:237]]
Het EPD heeft een logische volgorde voor de zorgmomenten. De zorgverleners vinden de verslaglegging zeer overzichtelijk, zo is hun ervaring. Tijdens het consult hoeven ze niet meer na te denken over de routinevragen, standaardverrichtingen en het maken van de vervolgafspraak. Ze kunnen daardoor alle tijd en energie besteden aan de zorg zelf, toegespitst op de individuele patiënt.
Op het centrale scherm van het EPD wordt direct duidelijk of de zorg optimaal is, wat de uitkomsten zijn en waar eventueel nog bijstelling nodig is. Ter ondersteuning worden op het scherm suggesties gegeven voor aanpassingen in de zorg, bijvoorbeeld voor uitbreiding van medicatie of consultatie van de internist. Als dat laatste het geval is, kan de huisarts het EPD van de patiënt elektronisch beschikbaar stellen aan de internist en aangeven waarom advies wordt gevraagd. De internist krijgt zo direct toegang tot alle gegevens over risico-inventarisatie, medicatie en laboratoriumonderzoek. De internist beoordeelt en beantwoordt de vraagstelling aan de hand van het dossier. Op deze wijze hoeft de patiënt zelf vaak niet naar de internist en hoeven er ook geen brieven over en weer geschreven te worden.

Data-uitwisseling met het HIS

Een veelgestelde vraag is hoe het nu zit met het dubbel invoeren van gegevens in het HIS en het EPD. Niemand zit daar immers op te wachten. Er is gestreefd naar maximale uitwisselbaarheid van de ingevoerde gegevens. Labuitslagen komen automatisch zowel in het HIS als in het Diamuraal EPD binnen. In het EPD ingevoerde metingen zoals bloeddruk, lengte en gewicht komen rechtstreeks in de meetwaardenmodule terecht. Doordat er nog geen landelijke standaard is voor berichtuitwisseling van alle in te voeren gegevens, is het nog niet mogelijk alle gegevens een op een uit te wisselen. Voorlopig wordt volstaan met het automatisch verzenden van een aan de patiënt gekoppeld tekstbericht, met daarin de samenvatting van de betreffende controle. In de praktijk betekent dit dat er een bericht in de patiëntenkaart komt, gelijk aan de elektronische brieven van specialisten naar de huisarts. De aangesloten praktijken vinden dat dit voldoet. Uitgangspunt blijft dat het HIS volledig moet blijven en dat dit het centrale opslagpunt moet blijven van alle medische informatie. In het HIS wordt immers de informatie in de totale context van de patiënt beoordeeld.

Taakdelegatie naar de patiënt

De diabeteszorg kan grotendeels door de huisarts aan de praktijkondersteuner gedelegeerd worden. Er is echter ook taakdelegatie naar de patiënt mogelijk. De patiënt kan desgewenst toegang tot het EPD krijgen met een eigen digitaal logboek (te vergelijken met een combinatie van het ‘Diabetesdagboek’ en ‘Glucosedagboek’). Daarmee krijgt hij niet alleen inzage in zijn medische gegevens, maar kan hij ook zelf gegevens invoeren (figuur 2). Zo kan hij bloedglusosewaarden invoeren en opmerkingen maken over ingevoerde waarden (bijvoorbeeld ‘banketletter gegeten’ of ‘vergeten te spuiten’). Deze informatie wordt ook zichtbaar voor de zorgverleners. De patiënt kan zien welke zorg is geleverd. Ook kan hij nalezen welke metingen en andere handelingen tijdens de controles zijn ingevoerd. Zo wordt de patiënt actief betrokken bij de zorg. Goed ingestelde patiënten die daar interesse in hebben, kunnen een kleine controle overnemen van de praktijk(ondersteuner) en deze zelf thuis invoeren. Dit kan alleen als de praktijkondersteuner of arts deze controle samen met de patiënt tevoren bij de laatste controle heeft afgesproken en gepland. Tot slot is beveiligd berichtenverkeer mogelijk tussen de zorgverleners en de patiënt. Patiënten zijn tot nu toe heel enthousiast over deze mogelijkheden.

Managementinformatie

Het Diamuraal EPD genereert alle informatie op zorggroepniveau die verplicht geleverd moet worden aan de zorgverzekeraar. Diamuraal heeft van ZonMw subsidie verkregen om de zorggroep te ontwikkelen en daarbij samen met de zorgverzekeraar tot een zogenaamde keten-DBC overeenkomst te komen. De zorggroep moet aan ZonMw geanonimiseerde gegevens verstrekken, dit is met het EPD goed mogelijk.
Ook op praktijkniveau kunnen allerlei overzichten worden gemaakt. Zowel van patiënten die de streefwaarde van bijvoorbeeld HbA₁c nog niet bereikt hebben, als van patiënten die bepaalde metingen zoals de fundusfoto nog niet hebben gehad. Met deze overzichten is het eenvoudig om patiënten op te roepen voor bijstelling van de zorg. Van deze spiegelinformatie gaat een leereffect uit. De praktijk wordt op deze manier uitgedaagd de zorg op kwalitatief hoog niveau te brengen en houden.

Nieuwe uitdaging

Sinds 1 januari 2007 wordt de financiering geregeld middels de diabetesketen-DBC. Per maart 2007 zijn 50 huisartsen aangesloten bij de zorggroep en ongeveer 6000 patiënten geïncludeerd in het EPD. Een deel daarvan zijn patiënten van de diabetespolikliniek van het Meander Medisch Centrum. Dit zijn patiënten met complicaties. Het protocol voorziet in de mogelijkheid dat een deel van deze patiënten terugverwezen wordt naar de huisartsenpraktijk zodra een stabiele situatie is bereikt.
Nu is het de uitdaging om te komen tot de deelname aan de zorggroep Diamuraal van alle 158 huisartsen in de regio Eemland en de overige zorgverleners uit de keten, te weten de diëtisten, de podotherapeuten, de oogarts voor de fundusfotografie en de diabetesverpleegkundige voor zover deze gedetacheerd wordt vanuit de thuiszorginstelling. De ICT-applicatie is inmiddels ook beschikbaar voor andere diabeteszorggroepen.

[[img:238]]