Inleiding

Een verlaagde vitamine-B₁₂-spiegel komt in westerse landen voor bij enkele procenten van de bevolking. Het voorkomen loopt op met de leeftijd, van minder dan 3% in de leeftijdsgroep van 20-39 jaar tot 10% of hoger bij mensen van 70 jaar en ouder. Een groot deel daarvan heeft geen duidelijke klachten.
De laatste jaren stellen patiënten veel vragen over vitamine B₁₂ en de gevolgen van een mogelijk tekort daaraan. Veel patiënten lijken een vitamine-B₁₂-tekort te zien als de oorzaak van aspecifieke klachten zoals vermoeidheid of duizeligheid. Berichten over de mogelijkheid van vitamine-B₁₂-tekort bij normale laboratoriumuitslagen op internet (http://stichtingb12tekort.nl) maken dat je niet alle patiënten volledig kunt geruststellen met bloedonderzoek.
Praktijkondersteuners hebben daarnaast behoefte aan duidelijkheid over de vraag in hoeverre je bij langdurig metforminegebruik bedacht moet zijn op vitamine-B₁₂-tekort. Wanneer is metforminegebruik een reden voor periodieke bepaling van de vitamine-B₁₂-spiegel? Dit artikel geeft een overzicht van de oorzaken van een verlaagde B₁₂-spiegel, de diagnostiek van vitamine-B₁₂-tekort en de behandeling.

Oorzaken

Vitamine-B₁₂-tekort wordt meestal veroorzaakt door slechte opname in de darmen. Daaraan kunnen verschillende ziektebeelden ten grondslag liggen. De meest voorkomende aandoening is atrofie van het maagslijmvlies, dat kan leiden tot pernicieuze anemie (aandeel circa 70%; voorkomen bij 65-plussers geschat op 1-2%). Onvoldoende inname van vitamine B₁₂ komt minder vaak voor (aandeel circa 15%). Hieraan moet vooral gedacht worden bij overmatig gebruik van alcohol en bij vegetariërs en veganisten. Overige oorzaken zijn ziekten van de dunne darm, zoals de ziekte van Crohn.
Ook sommige geneesmiddelen kunnen een vitamine-B₁₂-tekort veroorzaken, vooral als ze langdurig gebruikt worden. De belangrijkste zijn middelen die de productie van maagzuur remmen, zoals omeprazol en daarnaast het antidiabetesmiddel metformine. Uit onderzoek blijkt dat metforminegebruik gedurende gemiddeld 4 jaar bij 7% van de patiënten leidt tot een verlaagde vitamine-B₁₂-spiegel. Onduidelijk is of deze mensen ook klachten hebben.1

Verschijnselen

Bij een vitamine-B₁₂-tekort kunnen de volgende verschijnselen optreden. Vitamine B₁₂ is met foliumzuur betrokken bij de vorming van methionine uit homocysteïne dat op zijn beurt nodig is bij de vorming van DNA. Een tekort aan vitamine B₁₂ leidt dan ook tot verstoring van de DNA-synthese, waardoor bloedarmoede kan ontstaan. Daarnaast ontstaan er dikwijls stoornissen in het zenuwstelsel, vooral tintelingen en prikkelingen en stoornissen in de coördinatie van bewegingen waardoor iemand onhandig wordt, of snel valt.
Er is veel discussie over de vraag of een lage vitamine-B₁₂-spiegel ook de oorzaak kan zijn van andere klachten zoals duizeligheid, vermoeidheid en vermindering van het geheugen of concentratievermogen. Overtuigend bewijs daarvoor ontbreekt echter. Meestal hebben deze klachten een andere oorzaak.2

Stofwisseling B12

Vitamine B₁₂ is in het bloed gebonden aan twee verschillende eiwitten: transcobalamine en haptocorrine. Transcobalamine bindt ongeveer 30% van het vitamine B₁₂ en speelt een rol bij de opname van B₁₂ in de lichaamscellen. Dit deel wordt dan ook als belangrijker beschouwd dan het grotere deel dat aan haptocorrine gebonden is. Dit roept de vraag op of een bepaling van de totale hoeveelheid in het bloed aanwezige vitamine B₁₂ de hoeveelheid die voor de lichaamscellen beschikbaar is, wel goed weergeeft. Bepaling van het aan transcobalamine gebonden deel zou dit probleem kunnen oplossen, maar deze bepaling is nog maar in weinig laboratoria beschikbaar.
Een tekort aan vitamine B₁₂ kan ook indirect worden opgespoord door stoffen te meten die ontstaan bij chemische reacties in het lichaam waarbij vitamine B₁₂ betrokken is. De belangrijkste stoffen die in aanmerking komen zijn methylmalonzuur en homocyste?ne. Een lagere concentratie van vitamine B₁₂ leidt tot ophoping van deze stoffen in de cellen.

Normaalwaarden

Men spreekt van een verlaagde vitamine-B₁₂-spiegel als de laboratoriumuitslagen lager zijn dan de normale waarde die bepaald is in een gezonde groep mensen. Voor het totale vitamine B₁₂ bedraagt de op deze manier bepaalde grenswaarde 148 pmol/l. Voor de stoffen methylmalonzuur en homocyste?ne zijn op vergelijkbare wijze grenzen van respectievelijk 350 nmol/l en 12 micromol/l bepaald.2 Terwijl bij vitamine B₁₂ zelf een lage waarde afwijkend is, is bij methylmalonzuur en homocyste?ne juist een hogere waarde afwijkend.

Laboratoriumonderzoek

Een verlaagde B₁₂-spiegel betekent niet dat mensen altijd klachten hebben. Meestal merkt de patiënt er weinig van en zijn er alleen afwijkingen bij microscopisch onderzoek van het bloed waarneembaar. Ernstige bloedarmoede ontstaat meestal pas als de B₁₂-waarde erg laag is.
Een andere vraag is of je iedereen met klachten door vitamine-B₁₂-tekort door laboratoriumonderzoek kunt opsporen. De sensitiviteit van een verlaagd vitamine B₁₂ (< 148 pmol/l) wordt geschat op 95-97% in groepen patiënten met tekenen van ziekte, zoals bloedarmoede door te weinig vitamine B₁₂. Dit betekent dat deze mensen bijna altijd een verlaagde B₁₂-waarde hebben, maar dat er bij een paar procent toch nog sprake is van een normale waarde, terwijl zij wel degelijk een B₁₂-tekort hebben.
Om deze patiënten (3-5%) niet te missen, is wel voorgesteld bij een laag-normale waarde van het vitamine B₁₂ (148 tot 250 pmol/l) ook het methylmalonzuur of het homocysteïne te bepalen. Een verhoogde waarde van een van die twee stoffen zou dan toch wijzen op een vitamine-B₁₂-tekort. Het nadeel van deze benadering is dat verhoogde methylmalonzuur- en homocysteïnewaarden ook veel voorkomen bij mensen zonder klachten en ook andere oorzaken kunnen hebben. Dit geldt vooral voor homocyste?ne. Let dus goed op de klachten: vooral die geven aanwijzingen voor een tekort.

Adviezen voor de praktijk

Indicaties voor een vitamine-B₁₂-bepaling zijn niet-microcytaire bloedarmoede (zie kader) en neurologische symptomen, in het bijzonder gevoelstoornissen en verstoorde coördinatie van bewegingen. Vanzelfsprekend dient men bij patiënten met risicofactoren zoals atrofie van het maagslijmvlies, slechte voeding zoals bij alcoholmisbruik, chronische darmziekten en gebruik van zuurremmers of metformine (zie ook onder Oorzaken) eerder aan een vitamine-B₁₂-tekort te denken. Van andere klachten, zoals duizeligheid, vermoeidheid en problemen met concentratie of cognitie, is de kans gering dat ze veroorzaakt worden door vitamine-B₁₂-tekort.

Voor routinematige regelmatige controles van de vitamine-B₁₂-spiegels bij gebruikers van metformine of een protonpompremmer bestaat vooralsnog onvoldoende reden, vooral omdat in het betreffende onderzoek niet nagegaan is of degenen met een tekort ook klachten hadden, en of die verbeterden na vitamine-B₁₂-suppletie (zie ook de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2
3). Het is dus nog te onduidelijk of dergelijke routinematige bepalingen daadwerkelijk leiden tot voordeel voor de patiënt.

Suppletie

Bij de interpretatie van de vitamine-B₁₂-bepaling kan als grenswaarde voor een verlaagde vitamine-B₁₂-spiegel 148 pmol/l worden aangehouden. Bij patiënten met een verlaagde vitamine-B₁₂-spiegel die ook klinische verschijnselen hebben, bestaat de behandeling uit 1000 microgram per dag. Dit kan oraal worden ingenomen. Vitamine-B₁₂-tabletten zijn in Nederland niet als geneesmiddel geregistreerd. Ze zijn zonder recept bij apotheek of drogist verkrijgbaar en komen niet voor vergoeding in aanmerking. Als patiënten ze aanschaffen vanwege een aangetoond vitamine-B₁₂-tekort, moeten zij er wel op letten dat de tabletten de juiste dosering bevatten: veel tabletten bevatten een geringere hoeveelheid B₁₂.
Injecties zijn alleen nodig als snelle normalisering van de vitamine-B₁₂-spiegels gewenst is vanwege de ernst van de klachten. Het Farmacotherapeutisch Kompas
4 adviseert in deze gevallen tien intramusculaire of diep subcutane injecties van 1000 microgram met een interval van minstens drie dagen. Bij patiënten met een ‘toevallig’ geconstateerde verlaagde vitamine-B₁₂-spiegel die geen klachten hebben, kun je desgewenst volstaan met afwachtend beleid.

Twijfel

Een vitamine-B₁₂-spiegel tussen 148 en 250 pmol/l maakt een daadwerkelijk vitamine-B₁₂-tekort onwaarschijnlijk, maar sluit dit niet geheel uit. Indien je patiënt bij dergelijke waarden klachten heeft die mogelijk veroorzaakt worden door vitamine-B₁₂-tekort, of blijft twijfelen over de vraag of de klachten veroorzaakt zouden kunnen worden door een vitamine-B₁₂-tekort, kun je proberen met een methylmalonzuurbepaling (mits beschikbaar) een mogelijk tekort minder waarschijnlijk te maken. Daarbij moet je je wel realiseren dat een verhoogde methylmalonzuurspiegel een vitamine-B₁₂-tekort niet bewijst en ook het gevolg kan zijn van een verminderde nierfunctie.
Bij patiënten met een laag-normale B₁₂-spiegel die klachten hebben die lijken te wijzen op een vitamine-B₁₂-tekort, kun je ook een proefbehandeling met orale vitamine B₁₂ voorstellen. De klachten moeten dan binnen enkele maanden verdwijnen. Spreek van tevoren met de patiënt af dat jullie de behandeling staken als de klachten blijven bestaan. Als andere oorzaken voldoende zijn uitgesloten, kun je de patiënt eventueel verder behandelen volgens de NHG-Standaard Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).5

Controles van de vitamine-B₁₂-spiegel tijdens vitamine-B₁₂-suppletie zijn over het algemeen weinig zinvol, omdat de spiegel altijd zal stijgen.