De kern
- Seksuologisch onderzoek is tot nu toe vooral gericht op de biologische problemen van mannen met diabetes.
- Een goede instelling van diabetes kan erectieproblemen voorkomen of verminderen.
- Bij erectieproblemen is orale medicatie werkzaam, maar die kan minder effectief zijn.
- Vrouwen met diabetes hebben vaker last van vaginale droogheid of een vaginale schimmelinfectie.
- In tegenstelling tot de antidiabetica kan medicatie tegen hypertensie een nadelige invloed hebben op de seks.
Een chronische ziekte heeft vaak invloed op het seksleven. Omdat de praktijkondersteuner chronisch zieken zo regelmatig ziet, is zij mogelijk de aangewezen persoon om ook naar dat aspect van ziekte te informeren en zo nodig hulp te bieden. Informeer je op eigen initiatief hiernaar als praktijkondersteuner? Kunnen patiënten bij jou terecht met hun vragen en zorgen? Heb je zelf genoeg kennis? In deze artikelenserie gaat Tijdschrift voor praktijkondersteuning in op een aantal aspecten van seksualiteit bij patiënten met een chronische ziekte. In de eerste vijf afleveringen ging het over praten over seks en seksualiteit, seksuologische basiskennis, erectieproblemen, het effect van medicijnen op seks, en seks bij astma en COPD. In deze aflevering behandelen we de mogelijke effecten van diabetes op seks. In volgende nummers besteden we aandacht aan seks na een hartinfarct of na een herseninfarct en bieden we de praktijkondersteuner handvatten om seksuologische problematiek aan te pakken. Ook geven we inzicht in de werkwijze van de seksuoloog.
We gaan deze keer in op de invloed van diabetes op seks. Ga ermee aan de slag als je je competent voelt. Signaleer je een probleem waarmee je niet verder kunt, verwijs dan door naar de huisarts. Veel onderzoek is gedaan naar erectieproblemen bij mannen met diabetes, en helaas weinig naar seksuele problematiek bij vrouwen en bij allochtone patiënten. De belangrijkste diabetesspecifieke problemen zijn erectieproblemen bij de man, en een droge vagina en schimmelinfectie bij vrouwen. De bij diabetes veelgebruikte medicatie tegen hypertensie kan voor bijwerkingen zorgen. Erectieverbeterende medicatie kan minder effectief zijn.
De NHG-Standaard Diabetes mellitus geeft het advies om tijdens de jaarcontrole naar seksuele problemen te informeren.1 Soms zijn deze problemen al bij je bekend en wordt de patiënt behandeld. Dan is het aan je eigen beoordeling of je hier tijdens de jaarcontrole aandacht aan besteedt. Volgens het model van de seksuele responscyclus kunnen er bij diabetes op meerdere vlakken problemen optreden. In biologische zin kunnen er door de diabetes veranderingen optreden, zowel in de kleine bloedvaatjes als in de zenuwen die naar de geslachtsorganen gaan. Dit kan gevolgen hebben voor de erectie en voor de doorbloeding van de vagina. Bij mannen kan een erectieprobleem het eerste signaal van diabetes zijn, bij vrouwen een vaginale schimmelinfectie. Doordat de suikerspiegel in het bloed hoger is, kan een schimmel welig tieren.
Mannen met diabetes
Een goed opgezet onderzoek vergeleek libido, seksuele opwinding, erectiesterkte, coïtusfrequentie en seksuele bevrediging van veertig mannen met diabetes met die van veertig mannen zonder diabetes. Men keek in dit onderzoek ook naar leeftijd, andere chronische aandoeningen en medicijngebruik. De mannen met diabetes scoorden lager op libido, seksuele opwinding, erectiesterkte en gevoel van bevrediging.
Meer dan de helft van de mannen krijgt een erectieprobleem binnen 10 jaar na de diagnose diabetes. De prevalentie gaat van 1-9% bij 30-jarigen naar 71-95% bij 70-jarige mannen met diabetes. De erectiele disfunctie ontstaat waarschijnlijk door een combinatie van factoren. Door zowel vasculaire (verminderde doorbloeding) als neurogene factoren (door veranderde werking van de zenuwen: neuropathie) gaan de gladde spiercellen minder goed functioneren en komt de erectie moeizaam of niet tot stand. Erectiele disfunctie blijft een van de belangrijkste oorzaken van zinproblemen bij mannen met diabetes. De angst voor falen vermindert de zin. De seksuele problemen van mannen met diabetes nemen toe naarmate meer cardiovasculaire risicofactoren aanwezig zijn: hogere leeftijd, roken, langere diabetesduur, slechte glykemische controle, hypertensie, voorkomen van neuropathie, micro- en macroalbuminurie, retinopathie, cardiovasculaire problemen, gebruik van diuretica, en aan adipositas gerelateerde daling van het testosteron.
Bij naar schatting 15% van de mannen komt een retrograde ejaculatie voor. De interne blaasspier functioneert door neurogene oorzaken niet meer goed en sluit de blaas niet meer af. Het sperma komt in de blaas terecht. Hierbij heeft de man wel het normale gevoel van klaarkomen, maar het sperma komt dus niet naar buiten. We spreken dan van een ‘droog orgasme’. Het is belangrijk om dit goed uit te leggen aan de patiënt. Lichamelijk is deze situatie geen probleem, behalve als er een zwangerschapswens is. Als de man gaat plassen, plast hij ook het sperma uit.
Verder kan het voorkomen dat de gladde spiercellen niet meer goed samentrekken: dit geeft een verminderd orgasmegevoel en het sperma druppelt dan uit de penis. Soms komen mannen minder gemakkelijk klaar doordat de gevoeligheid via de zenuwbanen beperkt is geraakt (sensorische neuropathie). Dit verhindert het binnenkomen van prikkels en belemmert ook het opgewonden raken.
Casus
Peter (55 jaar) heeft al vijftien jaar diabetes type 2. Het lukt hem nu al een aantal maanden niet meer goed om tot gemeenschap te komen. Hij heeft hierdoor de zin in seks verloren. Naast diabetes heeft Peter ook hypertensie, gebruikt hij diverse medicijnen en rookt vrijwel zijn hele leven een pakje per dag. Ochtenderecties zijn er nauwelijks nog. Bij masturbatie lukt het hem wel zijn erectie vast te houden, maar minder dan vroeger.
Peter is nu acht jaar getrouwd met Annet. Ze is twaalf jaar jonger dan hij. Ze zijn over het algemeen altijd tevreden geweest over hun seksuele relatie. Peter is erg geschrokken van zijn erectieklachten en heeft goed geluisterd naar de adviezen van de praktijkondersteuner. Hij is meer gaan bewegen en is zelfs enkele kilo’s afgevallen. Ook heeft hij de voorgeschreven sildenafil enkele malen geprobeerd. Met goed effect. Vandaag is hij op het spreekuur en vertelt hij dat hij graag zou willen stoppen met roken. Hij vraagt zich af hoe hij dit het beste kan doen.
Bij patiënten met erectieproblemen is het belangrijk om uit te leggen dat de erectie kan verbeteren als de diabetes beter is ingesteld. Patiënten met een erectiele disfunctie kan de huisarts behandelen met PDE5-remmers (tadalafil, sildenafil of vardenafil). Deze medicatie kan minder effectief zijn bij diabetes, waarschijnlijk door de vasculaire en neurogene effecten van de diabetes. Denk er daarbij aan dat veel mensen met diabetes nitraten kunnen gebruiken voor cardiale problematiek. Dat is een absolute contra-indicatie voor PDE5-remmers! Voor de verdere begeleiding bij erectieproblemen, zie ons eerdere artikel over erectieproblemen.4
Vrouwen met diabetes
Terwijl uit onderzoek duidelijk blijkt dat mannen met lang bestaande diabetes meer seksuele problemen hebben, is dit bij vrouwen nog niet zo bekend. Vrouwen met diabetes hebben net zoveel zin in seks als gezonde vrouwen. Wel melden vrouwen met diabetes tweemaal zo vaak problemen met het vochtig worden van de vagina door opwinding. De oorzaak hiervan is vergelijkbaar met die van de erectieproblemen van de man. Onderzoekers maten dit objectief bij vrouwen met diabetes type 1 in het laboratorium. Hierbij lieten ze vrouwen erotisch beeldmateriaal zien en maten ze de vaginale opwinding via een soort tampon. Vrouwen met diabetes type 1 bleven droger vergeleken met de andere vrouwen. Orgasmeproblemen komen bij vrouwen met diabetes niet vaker voor.
Vaginale schimmelinfecties (candida) komen vaker voor en kunnen ook geregeld terugkomen. De vrouw heeft klachten van jeuk of irritatie en meer witte, niet-sterk ruikende afscheiding. Bij lichamelijk onderzoek zie je een rode vulva of vaginawand en is de afscheiding wit of brokkelig. Vaak stelt de huisarts de diagnose op grond van het klinische beeld en start de behandeling. Fluoronderzoek in de eigen praktijk of een kweek bij het laboratorium zorgt voor een zekerder diagnose. De meest gebruikte medicatie is miconazol of clotrimazol vaginaal.2 Vrouwen met diabetes hebben meer risico op pijn bij het vrijen, wat samenhangt met problemen bij het vochtig worden en het feit dat ze vaker last van candida hebben.
Bijwerkingen van medicatie
In het algemeen geldt dat een betere instelling van de diabetes latere nadelige gevolgen op de seks uitstelt. Maar de medicatie die we voorschrijven, kan schadelijke gevolgen hebben voor de seks. Hoe je het effect van medicatie kunt beoordelen, bespraken we in een vorige aflevering.3 De orale antidiabetica en insuline hebben geen nadelige invloed op de seks. Ook carbasalaatcalcium (Ascal) geeft geen problemen. Cholesterolverlagers kunnen wel seksuele bijwerkingen geven. Veel mensen met diabetes hebben daarnaast ook hypertensie. Bètablokkers kunnen moeheid veroorzaken en minder zin in seks. Daarnaast kunnen erectieproblemen door bètablokkers een probleem zijn. De volgorde van medicijngroepen in bijwerkingen op de erectie is als volgt (het eerste middel geeft de meeste bijwerkingen): bètablokkers, diuretica, ACE-remmers, calciumantagonisten.
Tips voor patiënten met diabetes
Aan patiënten en hun partners zijn een paar specifieke en een groot aantal algemene tips te geven, zoals we al eerder bespraken.5
- Bij het vermoeden van een vaginale schimmelinfectie: adviseer deze te laten behandelen.
- Bij klachten van een droge vagina: vraag eerst na of de vrouw voldoende tijd en aandacht krijgt voor adequate opwinding. Adviseer dan het gebruik van een glijmiddel.
- Seks zonder geslachtsgemeenschap: knuffelen, massage, gebruik van hulpmiddelen.
- Een erectieverbeterend medicijn: realiseer je dat de werking hiervan minder goed kan zijn.
- Bij vermoeidheid: adviseer de patiënt aan seks te doen als hij of zij uitgerust is, en om pauzes te nemen.
- Bij de wens van geslachtsgemeenschap: kies een houding die minder vermoeiend is, bijvoorbeeld in zijligging. De partner kan de meest belastende positie aannemen.
Biopsychosociale model
We bespraken tot nu toe de specifieke biologische factoren die kunnen optreden bij patiënten met diabetes: een goede instelling van de diabetes kan complicaties voorkomen. Maar bij diabetes kunnen zich ook alle bekende psychosociale problemen voordoen, zoals bij iedere andere chronische ziekte: faalangst, het gevoel tekort te schieten, moeite met lichamelijke achteruitgang, een depressie, en afhankelijkheid van de partner. Dus gebruik vooral het biopsychosociale model om je patiënt met diabetes in alle facetten te kunnen begeleiden.5 Niet altijd zal het seksuologische probleem oplosbaar blijken, maar erover praten geeft vaak al opluchting voor de patiënt en dat kan je begeleiding verbeteren.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2011, nummer 2
Literatuurverwijzingen:
