Inleiding

Uit onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt dat één op de zes diabetespatiënten kampt met depressieve klachten. Twintig tot vijftig procent hiervan wordt herkend binnen de gehele diabeteszorg.1 In 2010 verscheen in dit tijdschrift een artikel over diabetes en depressie.2 Hierin staat dat er voor de praktijkondersteuner op dit gebied nog veel werk te verrichten is. In 2013 heeft de Nederlandse Diabetes Federatie de richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’ uitgegeven. Deze richtlijn geeft uitleg over instrumenten om depressieve klachten te signaleren bij mensen met diabetes. De richtlijn besteedt ook aandacht aan het effectief toepassen van deze instrumenten binnen de dagelijkse diabeteszorg.
3 De vraag is hoe we deze richtlijn kunnen implementeren en inpassen in het diabetesconsult. In deze beschouwing geven we hier handvatten voor.

Impact

Patiënten met diabetes hebben een verhoogde kans om een depressie te ontwikkelen of om depressieve klachten te krijgen.4 Depressie blijkt onder diabetespatiënten namelijk twee keer zo vaak voor te komen als in de algemene bevolking.5 De impact van depressie op diabetes (en andersom) is groot. Depressieve periodes zouden bij diabetespatiënten langer duren en vaker terugkeren.6 Ook blijken diabetespatiënten met depressieve klachten een hogere lijdensdruk te ervaren en een mindere kwaliteit van leven. Uit onderzoek over de relatie tussen coping, diabetesregulatie en depressie bij insulineafhankelijke diabetes-type-2-patiënten blijkt dat de inschatting van de diabetesregulatie door de patiënt zelf invloed heeft op het krijgen van depressieve klachten: patiënten die hun diabetesregulatie als slechter beoordelen, hebben vaker depressieve klachten. Ook blijkt dat naarmate patiënten meer leunen op emotionele copingstijlen – zoals vermijden en passief reageren -, ze ook vaker depressieve klachten hebben. Patiënten die de probleemgerichte copingstijlen gebruiken – zoals actief aanpakken en sociale steun zoeken – hebben minder vaak depressieve klachten.7 Het is bekend dat mensen met een depressie minder goed voor zich zelf kunnen zorgen: ze bewegen minder en eten minder gezond. Dit heeft invloed op de diabetesregulatie. Ook kunnen biochemische veranderingen bij depressie de diabetesregulatie verstoren.1

Gevolgen

Als een patiënt een depressie heeft of depressieve symptomen, heeft dat zeker gevolgen voor de diabetes. Zo neemt de kans op hart- en vaatziekten en de kans microvasculaire complicaties toe, maar ook de kans op overlijden.1,8,11 Bij diabetespatiënten met depressieve symptomen werd vaker een hoger HbA1c gemeten. Het is echter niet duidelijk of een hoger HbA1c leidt tot depressieve symptomen of andersom.1 Wel is bekend dat een toegenomen HbA1c het risico op micro- en macrovasculaire complicaties vergroot. Dit blijkt onder andere uit de UKPDS 35 studie (2000).9 Als de depressie van de patiënt wordt behandeld, zal ook op de korte termijn het HbA1c verbeteren. Maar men neemt ook aan dat op de lange termijn de incidentie van hart- en vaatziekten met 2% vermindert.10

Depressieve diabetespatiënten hebben ook een hoger ziekteverzuim en maken hogere gezondheidskosten.8,11 Door te screenen op depressie in de huisartsenpraktijk treden we preventief op, wat in de toekomst zal leiden tot een verminderd zorggebruik en een hogere arbeidsproductiviteit van diabetes patiënten.12

Signaleren

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 vermeld dat bij de jaarcontrole nagegaan moet worden of er bij de patiënt symptomen van depressie aanwezig zijn.13 De standaard doet overigens geen uitspraak over hoe dat moet worden nagegaan. De richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’ pleit eveneens voor een jaarlijkse controle op depressie. De richtlijn geeft aan dat depressieve klachten bij mensen met diabetes moeilijk te herkennen zijn omdat de symptomen van diabetes en depressie overeen kunnen komen. Denk aan vermoeidheid en gewichtsverlies. Om depressieve klachten gemakkelijker te signaleren, kunnen praktijkondersteuners vragenlijsten gebruiken (die bijvoorbeeld jaarlijks afgenomen worden).3

De richtlijn adviseert om het signaleringsinstrument WHO-5 te gebruiken om het welbevinden van de patiënten te monitoren.3 In deze vragenlijst wordt door middel van vijf vragen een score berekend die iets zegt over de stemming van de patiënt. De vragen zijn kort en helder waardoor het voor de patiënt gemakkelijk is om de WHO-5 in te vullen.14 Als het signaleringsinstrument WHO-5 een vermoeden van depressieve klachten laat zien, kan de praktijkondersteuner vervolgens de PHQ-9 en CES-D gebruiken. In de PHQ-9 staan negen vragen die meten of er sprake is van depressie en de ernst daarvan. De CES-D is een uitgebreidere lijst met twintig vragen. Ook hier wordt met een score gemeten of er sprake is van depressieve klachten. De PHQ-9 en WHO-5 zijn gevalideerde meetinstrumenten, bij de CES-D is nog geen onderzoek verricht naar de validiteit bij diabetespatiënten in Nederland.3 Deze vragenlijsten zijn te vinden in de NDF richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’ via www.zorgstandaarddiabetes.nl, rubriek Richtlijnen diabeteszorg en -preventie.
Het is belangrijk dat huisartsen en praktijkondersteuners binnen de praktijk afspraken maken over hoe de praktijkondersteuner de vragenlijst moet afnemen. Leg die afspraken ook vast in een protocol.3 Een mogelijkheid zou kunnen zijn om de vragenlijst bij de kwartaalcontrole, voorafgaand aan de jaarcontrole, mee te geven. Hierbij moet de praktijkondersteuner uitleg geven over het doel van deze vragenlijst. Ook kan de vragenlijst per post worden verstuurd (eventueel tegelijkertijd met het laboratoriumformulier). Belangrijk is dat hierbij een duidelijke uitleg- en instructiebrief wordt meegestuurd. Om te zorgen dat een patiënt de vragenlijst daadwerkelijk invult, kunnen de patiënt en de praktijkondersteuner de lijst ook samen invullen. Dit kost wel erg veel tijd. Als uit de vragenlijst blijkt dat een patiënt symptomen heeft die wijzen op een mogelijke depressie, is het van belang dat de praktijkondersteuner de patiënt doorverwijst naar de huisarts. De vragenlijst alleen is niet voldoende om de diagnose depressie te stellen. De huisarts kan dan verdere diagnostiek verrichten.15

Het is noodzakelijk dat de praktijkondersteuner de vragenlijst bespreekt met de patiënt, ook als er geen symptomen van depressiviteit aanwezig zijn. Wanneer uit de score van het signaleringsinstrument blijkt dat er wel depressieve symptomen zijn, zal tijdens het consult de nadruk liggen op het bespreken van deze symptomen. De praktijkondersteuner kan ervoor kiezen om andere onderwerpen in een volgend consult te bespreken.14

Rapporteer de uitslag van de vragenlijst, zodat het verloop van eventuele symptomen gemonitord kan worden.3

Randvoorwaarden implementatie

De richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’ noemt een aantal randvoorwaarden die voor de praktijkondersteuner nodig zijn om depressieve symptomen te kunnen signaleren en hier adequaat op te handelen.

• Tijd: de jaarcontrole kost mogelijk meer tijd, omdat de uitkomst van de vragenlijst besproken moet worden.
• Protocol: praktijkgericht protocol waarin de verantwoordelijkheden (van huisarts en praktijkondersteuner) helder omschreven zijn. Hierin staan alle afspraken wat betreft samenwerking, communicatie, verslaglegging en doorverwijzing.
• Scholing: eventuele scholing van de praktijkondersteuner om depressieve symptomen te signaleren en de vragenlijst af te nemen.
• Sociale kaart: kennis van de verwijsmogelijkheden.
• Evaluatie: evalueer een keer per jaar met de huisarts de voortgang van de signalering en monitoring.3

Reageren?

Jullie mening is belangrijk voor ons. Vragen of opmerkingen? Laat het ons weten via tpo@nhg.org of of via twitter https://twitter.com/TPOnhg.