Inleiding

Psychische problemen en stoornissen komen veel voor, maar slechts een deel ervan wordt gesignaleerd en behandeld.1,2 Voor zover patiënten professionele hulp ontvangen, geschiedt dit meestal in de eerste lijn. Van degenen die niet behandeld worden, ervaart de helft geen psychisch probleem of wil daarvoor op geen enkele manier professionele hulp. De andere helft wil wel behandeling, maar heeft die niet ontvangen.3 Dit laatste komt vaak doordat de problematiek niet gesignaleerd wordt in de eerste lijn. Het komt ook wel doordat de patiënt bang is behandeling te krijgen waarvan deze de zin niet inziet (vaak betreft dat medicatie) of omdat de patiënt bang is naar een psychiater te worden verwezen. In het algemeen gaat de voorkeur van patiënten met psychische problemen uit naar een psychologische behandeling en het liefst binnen de huisartsensetting.4 Maar huisartsen ontbreekt het hiervoor vaak aan tijd. Velen achten zich bovendien niet competent hiervoor en rekenen de behandeling van veel psychische aandoeningen niet tot hun taak.5 Sinds januari 2008 is het voor huisartsen mogelijk gebruik te maken van een praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ). Dit is een ondersteuner binnen de huisartsenvoorziening die in een beperkt aantal contacten de problematiek van een patiënt verheldert en de huisarts adviseert over eventuele verdere begeleiding en/of doorverwijzing (zowel binnen de eerste lijn als naar de tweede lijn). Ook kan de POH-GGZ zelf een kortdurende behandel- of begeleidingstaak op zich nemen. Het heeft even geduurd voordat deze ondersteuner landelijk overal aangetroffen kon worden, maar na twee jaar is het een goed moment om de stand van zaken in ogenschouw te nemen. In hoeverre heeft de POH-GGZ zijn intrede gedaan, hoe is de functie arbeidsrechtelijk geregeld, wat is de beroepsachtergrond van de POH-GGZ en welke taken vervult deze? Wat zijn de knelpunten en welke uitdagingen en positieve kanten kan men onderscheiden? Op deze vragen zullen we hier ingaan.

Methode

Aanpak

Om de genoemde vragen te beantwoorden, stuurde het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) in januari 2010 een enquête aan zoveel mogelijk POH’s-GGZ die per 1 januari 2010 in die functie werkzaam waren. Omdat de Regionale Ondersteuningsstructuren voor de eerste lijn, de ROS’en, in veel regio’s een rol spelen in de ondersteuning van huisartsen bij het aanvragen van een POH-GGZ, zijn deze benaderd om de in januari 2010 werkzame POH’s-GGZ te lokaliseren. Alle gelokaliseerde POH’s-GGZ kregen een oproep om een online enquête in te vullen op een beschermde website. Desgewenst konden ze ook een schriftelijke vragenlijst bij het NIVEL opvragen.

Vragenlijst

De vragenlijst bevatte de volgende onderdelen.

• De spreiding van de POH-GGZ over Nederland.
• De inbedding van de POH-GGZ:
  •  
    • voor hoeveel huisartsen en praktijken werkt de POH-GGZ;
    • is er ook nog andere eerstelijns GGZ in de buurt;
    • in wat voor dienstverband werkt de POH-GGZ?
• Achtergrond en werkzaamheden van de POH-GGZ:
  •  
    • opleiding;
    • takenpakket;
    • bijzondere doelgroepen.
• Werkbelasting van de POH-GGZ:
  •  
    • aantal patiënten per maand;
    • aantal contacten per patiënt;
    • contactduur.
• Knelpunten.
• Uitdagingen en positieve punten.

Respons

De uitnodiging om de online vragenlijst in te vullen, is zowel per e-mail verstuurd (n = 71) als per post (n = 48). De vragenlijst is door 76 POH’s-GGZ (gedeeltelijk) ingevuld: een respons van 64%.

Resultaten

Aanwezigheid en inbedding

De 76 responderende POH’s-GGZ waren in totaal werkzaam op 146 praktijkadressen. Ze bedienden daarmee 474 huisartsen. De praktijkadressen van de respondenten waren niet regelmatig over Nederland verspreid. Meer dan 60% was gelegen in het zuiden van het land (inclusief Zeeland). De andere waren gelijkmatig verdeeld over Noord-Nederland (Groningen, Friesland, Drenthe en de kop van Overijssel), West- en Midden-Nederland, en Oost-Nederland. Er blijken verschillende arbeidsrechtelijke vormen te zijn waarin huisartsen als groep een POH-GGZ in dienst nemen. In ongeveer de helft van de praktijksituaties heeft de praktijk in kwestie een POH-GGZ gecontracteerd: de POH-GGZ is gecontracteerd als individueel ondernemer, of het gezondheidscentrum, de zorggroep, of de coöperatie van huisartsen heeft de POH-GGZ gecontracteerd. In bijna een kwart van de gevallen verschaft de tweede lijn een POH-GGZ, die diensten uitvoert voor en onder leiding van de huisarts. En in 20% van de gevallen is het anders georganiseerd: gedetacheerd vanuit Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW), of via een andere serviceorganisatie als Praktijksteun of Meditta. Gaat het om huisartsenpraktijken, dan is de POH-GGZ in bijna driekwart van de praktijken de enige GGZ-hulpverlener. In de overblijvende kwart zijn echter ook nog andere eerstelijns-GGZ-hulpverleners actief, vooral sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (SPV) vanuit de GGZ in de huisartsenpraktijk gedetacheerd, algemeen maatschappelijk werkers (AMW) en eerstelijnspsychologen. Gaat het om de wijk, dan is is bij 60% van de praktijken ook andere psychische of sociale hulpverlening aanwezig, waarmee vaste samenwerkingsafspraken bestaan. Vaak is dat de algemeen maatschappelijk werker of de eerstelijnspsycholoog, in mindere mate de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige.

Achtergrond en werkzaamheden

De helft van de POH’s-GGZ heeft een vooropleiding als SPV, al dan niet met later behaalde specialisaties of uitbreidingen; 20% heeft een psychologische achtergrond en 15% is opgeleid als maatschappelijk werker, soms met een voortgezette GGZ-opleiding. De anders opgeleiden zijn hbo-pedagoog, hebben Geestelijke Gezondheidskunde gestudeerd of de Academie Integrale Menswetenschappen gevolgd, of noemen zichzelf psychosociaal begeleider. Figuur 1 laat zien welke taken de ondervraagde POH’s-GGZ uitvoeren en met welke frequentie. De meest uitgevoerde taak is probleemverheldering, gevolgd door kortdurende behandeling, psycho-educatie en signalering. Doorgeleiding van patiënten naar een andere behandelaar is voor de meesten een frequent voorkomende taak, maar komt minder frequent voor dan de eerdergenoemde taken. Taken als preventie, netwerkvorming en analyse van GGZ-problematiek in praktijk of wijk hebben een incidenteel karakter of komen nauwelijks voor. Anders gezegd: de POH-GGZ houdt zich meer met cliëntgebonden taken bezig dan met taken die het directe cliëntencontact overstijgen. [[img:312]] In de taakuitoefening is er geen verschil tussen de POH’s-GGZ die in dienst van huisartsen werken en de POH’s-GGZ die vanuit de tweedelijns-GGZ of anderszins zijn gedetacheerd dan wel als zelfstandige werken. Vijf POH’s-GGZ richten zich op een specifieke groep: kinderen, ouderen of chronisch psychiatrische patiënten. Bijna de helft werkt onder meer binnen specifieke programma’s, meestal Doorbraakprogramma’s gericht op depressie en angst. In Doorbraakprogramma’s besteedt men onder professionele leiding tijdelijk extra aandacht aan de signalering en protocollaire behandeling van deze stoornissen. In het algemeen besteedt men niet meer dan twee uur per week aan dergelijke programma’s.

Workload

De gemiddelde omvang van de aanstelling (over alle werkplekken tezamen), het aantal patiënten dat de POH’s-GGZ zien en het aantal en de duur van de contacten met patiënten staan in tabel 1. Gemiddeld werkt een POH-GGZ ongeveer twee dagen per week als zodanig; hij of zij ziet in die tijd bijna zestig patiënten per maand waarbij gemiddeld een kleine drie kwartier per patiënt wordt uitgetrokken. Per patiënt heeft men gemiddeld vier à vijf contacten. We vergeleken de gegevens van degenen die in een of andere organisatievorm in dienst van huisartsen zijn met die van degenen die vanuit een tweedelijns-GGZ gedetacheerd zijn, als ZZP’er werken of anderszins. Het blijkt dat de POH’s-GGZ in dienst van huisartsen gemiddeld 4,8 contacten hebben, de anderen 4,1. De eerste groep heeft een totale aanstelling voor ongeveer 19 uur, de tweede voor 15 uur per week. Men ziet in beide condities evenveel patiënten per maand en trekt gemiddeld ongeveer evenveel tijd per patiënt uit. [[tbl:364]]

Ervaren knelpunten en positieve punten

De ondervraagde POH’s-GGZ gaven van een aantal voorgecodeerde knelpunten aan in hoeverre ze daarmee geconfronteerd waren tijdens de opstart van de nieuwe functie. Ook rapporteerden ze in eigen woorden wat de belangrijkste uitdagingen en positieve punten waren. Van de ondervraagden meldde 35% tijdgebrek als knelpunt; 20% miste een sociale kaart van de wijk of regio en ongeveer 10% vond dat er te weinig overleg met de huisarts was, dat men teveel tijd aan patiëntgebonden taken kwijt was, of financiële knelpunten. Als belangrijkste voordelen noemde men het afwisselende werk, de zelfstandigheid, het directe cliëntencontact, de pioniersfunctie die men uitoefent en de korte lijn met de huisarts.

Discussie en conclusies

Op basis van een door de ROS’en gehouden inventarisatie in 2009 is de schatting dat eind 2009 ongeveer 150 POH’s-GGZ werkzaam waren ten behoeve van ongeveer 1.000 huisartsen (van de bijna 8.800 die Nederland telt). Met de indienstneming van een POH-GGZ blijkt de praktijk in veel gevallen een substantieel extra GGZ-aanbod te kunnen doen. Gemiddeld ziet een POH-GGZ zo’n 50 patiënten per maand. Omgerekend zijn dat ongeveer 10 patiëntcontacten per huisarts per maand. De meest frequente activiteit bij deze patiëntencontacten zijn probleemverheldering, kortdurende behandeling en psycho-educatie. Dit zijn de activiteiten waaraan patiënten binnen de huisartsenpraktijk het meest behoefte hebben.6 Niet alleen binnen de huisartsenpraktijk is er extra hulp, er blijken in veel gevallen ook in de wijk samenwerkingsafspraken te bestaan met de AMW, de SPV of de eerstelijnspsycholoog om kortdurende behandeling of begeleiding te bieden. De reden om de POH-GGZ in dienst van de huisarts te brengen, was dat hiermee het generalistische eerstelijnskarakter gewaarborgd zou zijn en de nieuwe hulpverlener voorkomt dat de patiënt naar de psychiater wordt verwezen. De POH-GGZ is in de helft van de praktijksituaties in een of andere vorm in dienst van de huisartsen; in een kwart van de situaties is de POH-GGZ in dienst van een tweedelijnsinstelling. Ook zijn bemiddelende ondersteuningsorganisaties nogal eens de werkgever van een POH-GGZ. Volgens de eigen opgave van de POH’s-GGZ bleek het echter voor de taakuitoefening van de POH-GGZ niet uit te maken hoe dat dienstverband geregeld was. Het aantal contacten was bij een nauwere band met de tweedelijns-GGZ eerder lager dan hoger. De betrekkelijk kleine aanstelling (gemiddeld werkt de POH-GGZ iets meer dan twee volle dagen in die functie) in combinatie met het hoge aantal patiënten levert wel het belangrijkste knelpunt op: tijdgebrek. Het tweede knelpunt, gebrek aan een sociale kaart van de wijk, zal dat eerste knelpunt nog versterken. Door tijdgebrek is het ook denkbaar dat netwerkvorming en daarmee beter inzicht in die sociale kaart in het gedrang komt. Terwijl juist een dergelijk inzicht in de toekomst tijdswinst zal kunnen opleveren. Uiteraard is een beschrijvende enquête onder de pioniers in dit genre niet het geschikte instrument om verdergaande uitspraken op te baseren. Er zal praktijkonderzoek op patiëntniveau nodig zijn om preciezer vast te stellen in hoeverre het werk van de POH-GGZ wordt verricht conform de intenties waarmee de functie in het leven is geroepen, in hoeverre deze tegemoetkomt aan de wensen en behoeften van patiënten en of deze bijdraagt aan een kosteneffectieve aanpak van psychische problematiek in de eerste lijn.