Af en toe jaagt de minister een speciale gezant door de zorg. Vroeger dacht ik bij zo’n figuur altijd aan een sprookjesprins, maar intussen weet ik wel beter. Meestal brengen ze slecht nieuws. Managers van Shell, TPG-Post of Philips laten hun licht schijnen op de inefficiëntie in de zorg. Oog- en heupstraten, diabetesketenzorg, hartfalenpoli’s, depressieprogramma’s, de hele zorg moet efficiënter en de kwaliteit moet beter. Hup, stroomlijnen die boel in ziektegerichte programma’s. We kunnen wel degelijk veel verbeteren. Waarom hebben huisartsen anders praktijkondersteuners aangenomen? Maar het idee dat je complexe zorg in losse partjes kunt snijden, die je dan vervolgens efficiënt kunt behandelen, is echt een illusie. De werkelijkheid is anders, of toch niet?

ZonMW, dé grote subsidiegever voor zorgvernieuwing en onderzoek, bood de minister op 15 augustus van dit jaar een voorstel aan om op ruime schaal disease managementprogramma’s te starten en te onderzoeken. Dat zouden programma’s moeten zijn voor patiënten met diabetes, hartfalen, COPD, reuma, klachten aan het bewegingsapparaat, depressie en schizofrenie. De zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie hebben volgens ZonMW belangstelling en de overheid zou er goed aan doen dergelijke programma’s te subsidiëren.
Interessant voor praktijkondersteuners is het rapport dat de basis is voor deze wensen.1 Binnen zo’n disease managementprogramma zou een verpleegkundige namelijk de regie moeten voeren, bijvoorbeeld de praktijkverpleegkundige of nurse practitioner in de eerste lijn of de case manager in de GGZ, maar ‘niet iemand uit de monodisciplinaire zorg’.
Het rapport beschrijft het gekrakeel over disease management in Nederland. Eigenlijk weet niemand precies wat het is, behalve dat het geïntegreerde programma’s zijn en dat er een belangrijk obstakel is: de onhebbelijke eigenschap van chronisch zieken om meer dan één chronische ziekte tegelijk te hebben. Als we wat meer onderzoek doen naar die comorbiditeit, lijkt het rapport te zeggen, dan komt het wel goed.
Maar dat onderzoek is allang gedaan. Meer dan 60% van de Nederlandse chronisch zieken heeft meer dan één aandoening. De gemiddelde diabetespatiënt heeft volgens de Tweede Nationale Studie (www.nivel.nl) maar liefst 16 keer per jaar contact met de huisartsenpraktijk, waarvan maar 6 keer voor zijn diabetes. Barbara Starfield, een befaamd onderzoeker op het gebied van de eerstelijnszorg, onderzocht met haar groep een paar jaar geleden een Health Maintance Organisation in de VS.2 Ze sloot meer dan 170.000 volwassenen onder de 65 jaar in en keek naar hun zorggebruik gedurende 1 jaar. Van deze groep had 10% meer dan 6 verschillende kwalen in een jaar, maar onder de hartpatiënten was dat 64%. Deze groep gebruikte 13 keer meer zorg dan een patiënt zonder comorbiditeit. Ze concludeert dat ziektegerichte benaderingen dus niet succesvol zijn bij de zorg voor chronisch zieken. Die patiënten hebben veel meer klachten dan hun ene aandoening en horen dus bij een generalist als de huisarts of zijn praktijk.
Ook Nederlandse onderzoekers houden zich bezig met het nut van disease maganement. Van Bruggen en collega’s beschrijven in het novembernummer van Huisarts & Wetenschap alle onderzoeken over delegeren, zorg delen en disease management op het gebied van diabetes.3 Het staat volgens hen nog helemaal niet vast dat disease management iets nuttigs oplevert.

De voorstellen van ZonMW bieden de jonge beroepsgroep van praktijkondersteuners en nurse practitioners aanlokkelijke perspectieven, maar als ze verstandig is, laat ze deze kelk gewoon voorbijgaan. Het concept deugt niet. De nieuwe minister moet straks maar voldoende geld in de eerste lijn steken en niet in doodlopende managementprogramma’s.
Intussen kunnen praktijkondersteuners en nurse practitioners in dit tijdschrift hun eigen mening en ervaringen over comorbiditeit delen, al dan niet binnen ziektegerichte programma’s.