Serie Zicht op onderzoek
De geneeskunde is bij voorkeur gebaseerd op wetenschap, oftewel de beste behandeling van een klacht, ziekte of aandoening van een patiënt is wetenschappelijk bewezen. In het Engels heet dit evidence-based medicine (EBM). De wetenschappelijk bewezen beste handelwijze wordt beschreven in richtlijnen. Binnen de huisartsgeneeskunde zijn de NHG-Standaarden hiervan een bekend voorbeeld. EBM is gebaseerd op vele soorten van onderzoek. Alleen goed opgezet onderzoek kan tot EBM leiden. Hoe controleer je of een onderzoek goed is opgezet? Tijdschrift voor praktijkondersteuning laat je in een serie artikelen kennismaken met verschillende soorten onderzoek en een goede opzet ervan. In vorige nummers ging het over statistiek, hypothesetoetsing en de p-waarde. Deze aflevering gaat over de onderzoeksopzet en in het volgende nummer komt het slotdeel van de serie over het kritisch lezen van een medisch onderzoeksartikel.
Soorten onderzoek
Onderzoek is er in verschillende soorten. Patiëntenseries, statusonderzoek, gevalideerde vragenlijsten, et cetera. Kreten genoeg, maar waar moet je op letten? Deze bijdrage gaat over de belangrijkste vormen van onderzoek. Ik beperk mij hier tot zogenaamd primair onderzoek. Overzichtsartikelen waarin eerder verricht onderzoek op een rijtje wordt gezet, zoals in – al dan niet systematische – reviews en in richtlijnen.
Wat wil je weten?
Het belangrijkste criterium voor de keuze van het type onderzoek is de vraagstelling. Twee belangrijke varianten zijn: willen we weten hoe vaak iets voorkomt of willen we het effect van een behandeling weten?
Willen we weten hoe vaak iets voorkomt, bijvoorbeeld een bepaalde aandoening (zoals kinkhoest), dan is beschrijvend (observationeel) onderzoek toereikend. Het aantal personen dat op een bepaald moment aan een aandoening lijdt (prevalentie) of het aantal nieuwe gevallen per 1000 patiënten per jaar (incidentie) zijn gebruikelijke kengetallen in beschrijvend onderzoek. Voor de huisartsenpraktijk zijn dit soort gegevens vaak afkomstig uit grootschalig registratie-onderzoek. Als de informatie uit veel verschillende praktijken verspreid door het land komt, is de kans groter dat de uitkomsten iets zeggen over het hele land.
Wanneer we geïnteresseerd zijn in de effectiviteit van een bepaalde behandeling, dan gaat het ons om interventie-onderzoek. Hierbinnen is de gerandomiseerde gecontroleerde klinische trial (RCT) de gouden standaard. Een veel minder krachtig alternatief is de zogenaamde patiëntenserie, waarbij de onderzochte behandeling is toegepast bij een aantal opeenvolgende patiënten. De voornaamste reden dat deze vorm van onderzoek minder bewijskracht heeft dan de gerandomiseerde trial, is dat ze geen rekening houdt met het natuurlijk beloop. In een RCT is er vaak een controlegroep die geen behandeling of een placebo-behandeling krijgt, waardoor het effect van de interventie vergeleken kan worden met een vergelijkbare groep mensen zonder die behandeling. Daaruit blijkt of de bevindingen aan de behandeling zijn toe te wijzen, of dat dezelfde resultaten ook zonder behandeling zouden zijn behaald.
Bij onderzoek naar effectiviteit van een interventie speelt een belangrijke vraag: waarmee wil je die behandeling vergelijken? Gaat het om een nieuwe behandeling voor een aandoening die in de dagelijkse praktijk al behandeld wordt, dan is de tot dan toe gebruikte behandeling een logische keuze voor de vergelijking. In andere gevallen heeft een placebo of ‘usual care’ de voorkeur.
Een laatste vorm van onderzoek die ik hier bespreek is die naar de waarde van een diagnostische test. Zo’n vraag wordt bij voorkeur beantwoord met onderzoek waarin deze test wordt afgezet tegen een ‘gouden standaard’ (referentietest) voor de betreffende aandoening.
Voorbeeld
Digoxine is een middel dat wordt gebruikt bij hartfalen en atriumfibrilleren. Op basis van observationeel onderzoek werden zorgen geuit over de veiligheid van het middel: het zou de kans op overlijden verhogen. Maar goed uitgevoerde gerandomiseerde trials lieten zien dat er helemaal geen hogere sterftekans was door digoxinegebruik, vergeleken met placebo. Het probleem met de observationele onderzoeken bleek dat die hogere sterfte bij digoxinegebruikers veroorzaakt werd door de ernst van de ziekte: het waren juist de mensen met een hogere sterftekans die digoxine voorgeschreven kregen!
Betekenis
Het is ondoenlijk om als praktijkondersteuner voor elke vraag een PubMed search te doen, de beste artikelen te selecteren en die vervolgens kritisch te beoordelen. Gelukkig zijn er NHG-Standaarden, richtlijnen van het CBO en systematische reviews, waarvoor deskundigen het voorwerk hebben gedaan, de evidence de maat hebben genomen, en tot een afgewogen conclusie zijn gekomen.
Maar het is onvermijdelijk dat er af en toe een vraag op tafel komt die nog niet door richtlijnen of systematische reviews beantwoord is. De uitdaging is dan om te zoeken naar een onderzoek dat zo is opgezet dat het die vraag beantwoordt.
Ten slotte moeten we ook nog rekening houden met overduidelijke, mogelijke of vermeende belangenverstrengeling van auteurs, zoals mooi geïllustreerd wordt door de recente discussie in dit tijdschrift rond de evidence voor het effect van varenicline bij stoppen met roken. Een ander goed voorbeeld is het journaalbericht op pagina 147 over onderzoek naar bloedsuikerverlagende behandelingen.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2015, nummer 5
Literatuurverwijzingen:
