Wie komen er in aanmerking voor medicamenteuze behandeling?

Bij de volgende drie groepen is het risico zo hoog dat medicamenteuze behandeling altijd geïndiceerd is. Dit zijn alle patiënten:

• met een systolische bloeddruk (SBD) hoger dan 180 mmHg;
• met al bestaande hart- en vaatziekten zoals hartinfarct, CVA, TIA, angina pectoris en een SBD > 140 mmHg;
• met diabetes mellitus en een SBD > 140 mmHg.

Bij mensen zonder diabetes of hart- en vaatlijden en een te hoge systolisch bloeddruk < 180 mmHg, is het beleid genuanceerder. Eerst kijk je met behulp van de tabel uit de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement welk risico iemand heeft. Afspraak binnen de standaard is dat mensen met tabletten behandeld worden die een risico van meer dan 10% (de rode vakjes) hebben om binnen 10 jaar te sterven aan een hart- of vaatziekte. Bij mensen met een risico tussen de 5 en de 10% (de gele vakjes) hangt het ervan af of er andere risicofactoren zijn. Zijn ze te zwaar, bewegen ze te weinig of hebben ze een belaste familie anamnese? In dat geval worden ook mensen met een risico in het gele gebied met medicijnen behandeld. De tabel kent een aantal problemen. Zo zegt de tabel niets over hypertensiepatiënten ouder dan 65 jaar. De beste oplossing is waarschijnlijk om de risico’s van de groep 65-jarigen te extrapoleren naar de oudere leeftijdsgroepen. Een ander probleem vormen de jongeren met veel risicofactoren. Een niet-rokende 40-jarige man met een systolische bloeddruk van 175 mmHg en een cholesterolratio van 7 heeft dus een laag (groen) risico. Hij hoeft formeel dus niet behandeld te worden, maar op niet al te lange termijn zal hij in de gevarenzone terechtkomen. Het is dan toch aan te raden om deze mensen met antihypertensiva te behandelen.

[[img:259]]

Wat is het effect van medicijnen tegen de hoge bloeddruk?

Alle antihypertensiva hebben een vergelijkbaar effect. Gemiddeld daalt de kans op een CVA met ongeveer 50% als je iemand 10 jaar behandelt. De kans op angina pectoris of een hartinfarct daalt nauwelijks. De totale kans om te sterven aan een hart- en vaatziekte daalt gemiddeld met ongeveer 25%.
Wat betekent dat in de praktijk? De tabel laat zien dat een 59-jarige rokende man, met een cholesterolratio van 6 en een bloeddruk van 165/100 mmHg zonder diabetes een risico heeft van 14% om binnen 10 jaar te sterven aan een HVZ. Ondanks zijn risicofactoren is de kans dat hij niet doodgaat aan een hart- en vaatziekte ook als hij geen pillen slikt 86%. De relatieve risicodaling bij het behandelen van hypertensie is 25%. Zijn absolute risico op sterven aan HVZ daalt dus van 14 naar 10,5%. Hij heeft dus 3,5% minder kans op een cardiovasculaire dood. Omgekeerd geldt dus ook dat er 96,5 % kans bestaat dat hij voor niets zijn pillen slikt.

Welke medicijnen gebruik je voor de behandeling van hypertensie?

Er zijn vier soorten middelen: diuretica, bètablokkers, Ras-remmers en calciumantagonisten.

Diuretica

Hydrochloorthiazide en chloortalidon zijn de meest gebruikte diuretica. De dosering is eenmaal daags 12,5 of 25 mg. De antihypertensieve werking van deze thiazidediuretica is waarschijnlijk het gevolg van het ver­lagen van de perifere vaatweerstand.

Bijwerkingen

De belangrijkste bijwerkingen van diuretica zijn hypokaliëmie en jicht.
Hypokaliëmie. Thiazidediuretica verhogen niet alleen de uitscheiding van natrium, maar ook van kalium. Een te laag kalium kan problemen geven zoals ritmestoornissen van het hart. Bepaal het kalium in het bloed voor de behandeling. Is het kaliumgehalte minder dan 3,5 mmol/l, verander dan de medicatie in een combinatiepreparaat zoals hydrochloorthiazide/triamtereen, waarbij het tweede diureticum, triamtereen, het kalium vasthoudt in plaats van het via de urine uit te scheiden.
Jicht. Thiazidediuretica verhogen de urinezuurspiegel en dat levert bij gevoelige patiënten een verhoogde kans op jicht op (meestal een pijnlijke, rode teen). Bij steeds terugkerende jicht is het beter een ander middel te kiezen.

Interacties

Belangrijkste interacties met andere geneesmiddelen zijn de combinatie met ACE-remmers (hypotensie), met digitalis (ritmestoornissen) en prednison (hypokaliëmie). In beide laatstgenoemde medicatie is het beter een combinatiepreparaat te geven om de hypokaliëmie te voorkomen.

Bètablokkers

Bètablokkers verlagen het hartritme en geven vaatverwijding en daardoor daalt de bloeddruk. Metoprolol mga (met gereguleerde afgifte) is het aanbevolen middel (50-200 mg per dag).

Bijwerkingen

Bètablokkers kunnen bronchospasmen veroorzaken, geef ze dus bij voorkeur niet aan astmapatiënten. Bètablokkers kunnen ook moeheid en verminderde inspanningstolerantie veroorzaken waardoor mensen bijvoorbeeld moeilijker kunnen sporten. Koude handen en voeten komen ook nogal eens voor. Bij deze klachten is het belangrijk om te vragen of er mee te leven valt. Kies anders een ander middel.
Het is verstandig om actief te vragen naar bijwerkingen als depressie, slapeloosheid en potentiestoornissen.

Interacties

De belangrijkste interacties zijn die met calciumantagonisten en met antidiabetica. De combinatie bètablokker-calciumantagonist zorgt voor een verminderde pompwerking van het hart waardoor hartfalen kan ontstaan.
De combinatie met antidiabetica kan – vooral bij insuline of SU-derivaten – een hypoglykemie maskeren.
Als je bètablokkers stopt, doe dat dan in een rustig afbouwschema, vooral bij mensen met coronairlijden (manifest of bij oudere mensen latent).

RAS-remmers

RAS-remmers geven vaatverwijding en zorgen ervoor dat de zoutuitscheiding toeneemt. De middelen remmen het renine-angiotensinesysteem. Er zijn twee soorten RAS-remmers die specifiek – elk op een andere plaats – in het systeem aangrijpen; de ACE-remmers (ACE-remmers) en de A-II-antagonisten. Beide soorten geneesmiddelen gaan de diverse effecten van angiotensine II tegen.
Enalapril (1dd5-20mg) is de aanbevolen ACE-remmer en losartan (1dd 50-100mg) de angiotensine-II-antagonist.

Bijwerkingen

Er zijn drie bijwerkingen waar je rekening mee moet houden.
Hypotensie. RAS-remmers kunnen bij de eerste pillen een te grote bloeddrukdaling geven, vooral in combinatie met een diureticum. Stop dus een diureticum of een sterk zoutbeperkt dieet drie dagen voordat je de eerste dosis van een ACE-remmer geeft. Indien dit niet mogelijk is, geef dan een zeer lage dosis (enalapril 5 mg ) en verhoog dan de week daarop de enalapril.
Kriebelhoest. De incidentiemeldingen van prikkelhoest variëren tussen de 1 en 20%. Het ontstaat meestal binnen een maand na de start en gaat nooit vanzelf weer over. Stop de enalapril dan en geef losartan 1dd 50-100 mg.
Nierfunctievermindering. Bepaal bij twijfel over de nierfunctie het creatinine een week voor en twee weken na het starten van de behandeling.

Interactie

De belangrijkste interactie is die met een diureticumpreparaat met triamtereen. Er kan dan kan een hyperkaliëmie optreden. Vervang in dat geval het diureticum.

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten doen het hart langzamer en minder krachtig kloppen en geven vaatverwijding. Amlodipine is het aanbevolen middel. Het is eenmaal daags te doseren (5-10 mg).

Bijwerkingen

De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn/hartkloppingen, opvliegingen, maagdarmklachten en dikke enkels.

Interactie

De belangrijkste interactie is de combinatie met digoxine. In dat geval kunnen ritmestoornissen optreden.

Hoe stel je patiënten in op medicijnen?

Eerst kijk je of er geen aandoeningen of risicofactoren (comorbiditeit) zijn die een ander schema nodig maken. Is er geen relevante comorbiditeit dan start je met thiazide, waaraan je vervolgens een bètablokker en later of een RAS- remmer of een Ca-antagonist toevoegt. Het is de bedoeling een SBD < 140 mmHG te bewerkstelligen. Als dat echt niet lukt, is een verlaging van 10% van de oorspronkelijke SBD acceptabel, vooral bij oudere mensen. [[tbl:307]] Je geeft middelen in eerste instantie in een lage dosering. Bij onvoldoende effect voeg je een tweede en eventueel een derde middel aan de medicatie toe. Pas wanneer de patiënt drie middelen gebruikt en de SBD nog steeds >140 mmHg is, verhoog je de doseringen van de al gebruikte middelen één voor één. Lage doseringen en combinatie van middelen verlagen immers de kans op bijwerkingen. In de instellingfase controleer je de bloeddruk een maal per twee tot vier weken. Tabel 2 geeft een stappenplan met alle acties.
[[tbl:308]]

Welke controles zijn noodzakelijk of gewenst na de instelfase?

Drie maanden. Je controleert patiënten elke drie maanden. Bij heel stabiele patiënten kan dat eenmaal per 6 maanden. Je meet bij iedere controle de bloeddruk tweemaal, noteert beide waarden en berekent het gemiddelde. Je vraagt naar welbevinden, bijwerkingen van de medicatie en veranderingen in de risicofactoren (roken, gewicht, alcoholgebruik).
Als de bloeddruk na goede instelling gaat stijgen, vraag je naar therapietrouw en meet je de bloeddruk tweemaal met een tussenperiode van vier weken. Als de bloeddruk hoog blijft, overleg dan met de huisarts. Overleg natuurlijk ook met de huisarts bij orgaanschade en bij ernstige en voor de patiënt belangrijke bijwerkingen, zoals pijn op de borst, pijn bij het lopen of het verhaal van een TIA.
Elk jaar. Vraag bij de jaarcontrole naar veranderingen in de risicofactoren: roken, vóórkomen van hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zusters voor het zestigste levensjaar. Verder bepaal je het kalium en serumcreatinine als de patiënt diuretica en/of RAS-remmers gebruikt. LDL-cholesterol hoef je in principe niet meer te controleren, behalve bij twijfel aan de therapietrouw.
Elke 5 jaar. Bepaal de nuchtere bloedsuiker.

Hoe kun je therapietrouw bevorderen?

De therapietrouw zal vaak slecht zijn als patiënten hun hele leven geneesmiddelen moeten innemen die geen merkbaar effect hebben en die mogelijk ook nog bijwerkingen geven.
Je kunt de therapietrouw bevorderen door goede voorlichting te geven. Mensen slikken medicijnen trouwer als je ze uitlegt waarom ze dat doen. Wees dus vanaf de start van een geneesmiddel duidelijk dat de medicatie voor het hele leven is.
Laat patiënten eenmaal daags hun medicatie slikken en laat ze een medicijndoosje gebruiken. Het is makkelijker om één keer op een dag veel pillen te slikken dan tweemaal daags weinig pillen. Mensen associëren een medicijndoosje vaak met ‘heel oude mensen’, maar jongeren hebben ook veel aan een weekdoosje (niet die losse doosjes, die zijn lastig). Ze kunnen zien of ze niets vergeten zijn. Voor twee of vier weken pillen in een doosje uitzetten is makkelijker en leidt tot minder fouten dan elke dag weer de pillen uit de apotheekverpakking halen. Op vakantie en in het weekend het is het ook veel overzichtelijker.

Als het ondanks deze adviezen toch misgaat, kan je dat zelf signaleren. In vrijwel elk computersysteem is te zien of patiënten hun herhaalmedicatie op tijd ophalen. Doorgaans heeft een patiënt een uitval van ongeveer 10% doordat ze de herhaalmedicatie vergeten. Vraag als dat meer is waarom het regelmatig slikken zo moeilijk is en probeer daar oplossingen voor te vinden. Let op: sommige mensen komen pas als de pillen al op zijn. Er is dan grote kans dat hun bloeddruk te hoog is als ze al enkele dagen geen pillen geslikt hebben.

Tot slot

Het is lastig om hoge bloeddruk te behandelen. Mensen motiveren die geen klachten hebben is een hele kunst. Het opsporen van bijwerkingen in het woud van vele andere klachten is moeilijk, vraagt veel tact en uitzoekerij. Maar het is de moeite waard, vooral bij de mensen met hele hoge risico’s.