Inleiding
Dertien procent van de half miljoen patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) in Nederland heeft een sterk verhoogd risico op een voetulcus.1 Bij 2-4% van de DM2-patiënten komt er ook inderdaad een ulcus voor.2 Deze ulcera genezen in het algemeen slecht, waarbij een genezingsduur van 4-5 maanden eerder regel dan uitzondering is. Bij 10-20% van de mensen met een ulcus eindigt het probleem in een amputatie.3 Een sterk verhoogd risico op een ulcus in de eerste lijn hebben vooral ouderen (gemiddeld 75 jaar) met een lange diabetesduur (gemiddeld 9 jaar) en meer cardiovasculaire problematiek, zoals retinopathie en afwezige perifere pulsaties.2 Daarnaast zijn er nog factoren die het risico kunnen verhogen, zoals een slechte visus, problemen met zelfonderzoek van de voet door overgewicht of artrose, roken, alleen wonen, gebrek aan sociale contacten en een lagere sociaaleconomische status.4
Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en de Nederlandse Internisten Vereniging stelden onlangs richtlijnen op voor behandelaars van de diabetische voet.5
Casus
Op het diabetespreekuur van de praktijkondersteuner komt de 76-jarige meneer Houtgast voor een screenend voetonderzoek (kader 1). Hij heeft al 16 jaar diabetes en zijn bloedsuikers zijn matig gereguleerd (HbA1c 7,9%; glucose nuchter 9,7 mmol/l). Bij navragen klaagt hij over een constant doof gevoel in beide voeten. Wanneer hij zijn schoenen en sokken heeft uitgedaan, ziet de POH droge voeten, met links te veel eelt onder de bal van de kleine teen. Het lijkt wel alsof er een bloeduitstorting onder het eelt zit. Bij verder lichamelijk onderzoek valt op dat zijn beide voeten warm zijn. De bloedvaten zijn bij palpatie goed voelbaar. Maar de heer Houtgast voelt aan beide voeten het 10 gr monofilament niet. Dit betekent dat er verminderde beschermende sensibiliteit is (kader 2). Als laatste valt op dat zijn schoenen te smal zijn voor zijn voeten.
Kader 1 Jaarlijks screenend voetonderzoek
Anamnese. Indien er een voorgeschiedenis is van ulcus/amputatie of gedeformeerde voet met voetchirurgie dan is er een groter risico op een ulcus. Is er claudicatio intermittens? Zijn er klachten van pijn, tintelingen of minder gevoel in de voeten?
Lichamelijk onderzoek. Zijn er huiddefecten of blaarvorming, overmatige hoeveelheid eelt? Hoe zijn de protectieve (beschermende) sensibiliteit (PS) en de arteriële pulsaties (a dorsalis pedis en a tibialis posterior) ter opsporing van perifeer arterieel vaatlijden (PAV)?
Kader 2 Protectieve (beschermende) sensibiliteit
De protectieve sensibiliteit onderzoekt men met behulp van het 10 gram Semmes-Weinstein monofilament. 6 Afname van deze sensibiliteit is een goede voorspeller van een voetulcus.7 Test hierbij op drieplaatsen (onder de top van de grote teen, onder MTP 1 en onder MTP 5). Test driemaal waarvan eenmaal ‘fake’. Vermijd plaatsen met eelt. Meer dan 1 foutief antwoord per locatie betekent verlies van protectieve sensibiliteit. Andere neurologische aandoeningen kunnen echter ook leiden tot verlies van protectieve sensibiliteit, zoals alcoholische polyneuropathie of vitamine-B12-deficiëntie.
Preventie
De vijf hoekstenen in de preventie van een voetulcus zijn:
- jaarlijks onderzoek en herkenning van de voet met een verhoogd risico (tabel 1);
- gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico (tabel 2);
- schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale belasting van de voet;
- follow-up en educatie afhankelijk van het risicoprofiel;
- regelmatige voetzorg bij verhoogd risico.
Bij preventie is het belangrijk om te kunnen inschatten wie er een toegenomen risico heeft op een ulcus en wie niet. Wanneer je dat weet, kan je gericht het voetonderzoek verder uitbreiden. Bij iedere diabetespatiënt doe je, net zo als bij meneer Houtgast, eenmaal per jaar een screenend voetonderzoek. Indien je hierbij géén afwijkingen vindt, is er sprake van Simm’s 0 (tabel 1). Dan volstaat een afspraak voor controle na 12 maanden.
[[tbl:290]]
[[tbl:291]]
Gericht (voet)onderzoek bij patiënten met een verhoogd risico (Simm’s ≥ 1)
Wanneer je tijdens jaarlijkse screening bij anamnese of lichamelijk onderzoek een afwijking vindt, doe je uitgebreider onderzoek (tabel 2). Anamnese in combinatie met lichamelijk onderzoek is voldoende om tot een risico-inschatting te komen. Hierdoor kan je een verdere planning voor controles maken. Naast uitgebreider onderzoek van huid, nagels, standsafwijkingen en schoenen, stel je ook vast of de patiënt educatie en/of psychosociale ondersteuning nodig heeft.
Follow-up
Jaarlijks stel je per patiënt een risicoklasse op. Er is geen wereldwijd geaccepteerd classificatiesysteem dat een prognostische betekenis heeft. De gemodificeerde Simm’s classificatie kan een inschatting geven van de kans op een ulcus, en kan als leidraad dienen voor de controlefrequentie (tabel 1).7 In de Simm’s categorieën 2 en 3 ontstond bij 13% van deze patiënten een ulcus tijdens follow-up.1
[[img:253]]
Schoenen
De praktijkondersteuner moet het schoeisel van patiënten met sensibiliteitsverlies en/of perifeer arterieel vaatlijden minimaal eenmaal per jaar onderzoeken. Vaak is de schoen de directe aanleiding of een onderhoudende factor voor een ulcus. Zo veroorzaakt het naadje in de schoen het ulcus in figuur 2. De schoen moet goed passen. Dit is te testen door de vorm van de voet (staande patiënt) om te trekken op een blanco vel papier, deze vorm uit te knippen en vervolgens in de schoen te leggen. De binnenzijde van de schoen moet ongeveer 1 centimeter langer zijn dan de langste teen. De breedte van de schoen/ zool moet gelijk zijn aan de breedte van de voet, vooral ter plekke van het breedste punt van de voorvoet (de metatarsofalangeale gewrichten). De schoen dient hoog genoeg te zijn om ruimte te bieden aan eventuele standsafwijkingen van de tenen. De pasvorm kan het beste in staande houding geëvalueerd worden, bij voorkeur op het einde van de dag. Als in confectieschoeisel de pasvorm te strak is door voetvorm of -standsafwijkingen, of als er tekenen zijn van abnormale belasting van de voet (bijvoorbeeld hyperemische voet of eelt) overleg dan met de huisarts over een verwijzing naar een podotherapeut voor drukontlastende binnenzolen of een medisch specialist (revalidatiearts of orthopedisch chirurg), die aangepast schoeisel kan voorschrijven.
Figuur 3 geeft aan wat het onderliggende proces is bij de heer Houtgast. De bloeduitstorting onder het eelt is een teken van een beginnend ulcus. Indien er geen drukontlastende maatregelen worden getroffen door de podotherapeut, gaat de blaarvorming door omdat de heer Houtgast van dit alles niets voelt. Uiteindelijk zal er een relatief kleine opening ontstaan, terwijl het ulcus de huid al veel verder ondermijnd heeft.
[[img:254]]
[[img:255]]
Educatie
Alle patiënten met diabetes mellitus moeten jaarlijks tijdens een van de reguliere diabetescontroles algemene voorlichting krijgen over voetproblemen. Alleen bij patiënten met een verhoogd risico op het ontstaan van een voetulcus (Simm’s classificatie 1 en hoger) dient gerichte en gestructureerde educatie gegeven te worden. Het doel van educatie is om de zelfzorg en het gedrag te verbeteren en om voetulcera te voorkomen.
Er wordt aanbevolen om de inhoud van de educatie af te stemmen op de mate van risico van een voetulcus. Kader 3 geeft de onderwerpen voor een voorlichtingsfolder. Je kunt ze ook gebruiken bij de educatie aan de patiënt tijdens de reguliere controles.
Kader 3 Voorlichting
- Bij gevoelloosheid werken gewone alarmsignalen zoals pijn onvoldoende om een wondje of ontsteking op tijd zelf op te merken.
- Bij het ontstaan van wondjes moet u direct contact opnemen met de huisarts.
- Bekijk uw voeten dagelijks en let op roodheid, blaren, wondjes, eeltvorming en kloven. Als dit niet goed lukt, overleg met uw huisarts of verpleegkundige en vraag zonodig een huisgenoot dit te doen.
- Was uw voeten dagelijks, waarbij u te koud of juist te warm water vermijdt.
- Droog uw voeten goed maar voorzichtig deppend af, en wrijf ze in met een dunne olie of geschikte vette voetcrème, echter niet tussen de tenen. Let speciaal op de ruimte tussen de derde/ vierde en vierde/vijfde teen om te zien of er kloofjes of schilfers zijn en overleg met de behandelend arts of verpleegkundige.
- Gebruik in bed nooit een kruik.
- U mag uw nagels alleen recht afknippen om ingegroeide teennagels te voorkomen.
- Eelt en likdoorns moeten verwijderd worden, maar alleen door een podotherapeut of pedicure met diabetesaantekening. Gebruik geen likdoornpleisters omdat die de huid kunnen macereren en daardoor de infectiekans verhogen.
- Loop binnens- en buitenshuis zoveel mogelijk op schoenen.
- U mag alleen het schoeisel dragen dat de behandelaar heeft geadviseerd. Dit schoeisel moet u altijd dragen, ook binnenshuis.
- Inspecteer uw schoenen voor het dragen dagelijks op steentjes, richels, stiknaden of andere zaken en klop ze dagelijks voor gebruik uit.
- Koop nieuwe schoenen aan het eind van de dag omdat de voeten dan het meest zijn opgezet, en loop ze geleidelijk in.
- Doordat de voeten aan het einde van de dag zijn opgezet, kan het zelfs nodig zijn om dan een grotere maat schoenen te dragen.
- Gebruik geen gaas, watjes, verband of likdoornringetjes om de voet te beschermen. Dit wordt bij de gevoelloze voet niet gevoeld, maar neemt wel ruimte in en kan daardoor nieuwe drukplekken en niet-genezende wondjes geven.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2006, nummer 1
Literatuurverwijzingen:
