Inleiding

In het vorige nummer van het Tijdschrift voor praktijkondersteuning besprak Van der Laan het belang van therapietrouw bij de behandeling van vooral chronische patiënten.1 In dit artikel ga ik dieper in op het begrip concordantie, wat zoveel wil zeggen als het therapeutische bondgenootschap tussen POH en patiënt. Concordantie is als het ware een contract waarin overeenstemming is over de diagnose, de te volgen behandeling en adviezen, de knelpunten daarbij en hoe die te lijf te gaan.
Aan het eind van het artikel geef ik een aantal praktische tips waarmee je deze concordantie kan bewerkstelligen. Motiverende gesprekstechnieken zijn van groot belang.

Wat is bekend?

Voor vrijwel iedereen is een goede gezondheid erg belangrijk. Bij de peilingen van het Centraal Planbureau voor de Statistiek staat gezondheid steevast op nummer één, nog vóór een gelukkig gezinsleven en een veilige leefomgeving. Toch blijkt het voor veel mensen heel moeilijk om gezond te leven. Als bijvoorbeeld de bevolking van de VS zou stoppen met roken, zou dat 25% minder doden ten gevolge van kanker opleveren.2 In Nederland overleden in 2004 bijna 20.000 mensen aan de gevolgen van roken.3
Therapieontrouw komt veel voor, maar wordt maar weinig in de spreekkamer besproken. De schattingen over het voorkomen van therapieontrouw lopen uiteen, maar ongeveer 35% van alle voorgeschreven medicatie bij acute gezondheidsproblemen wordt niet of niet juist ingenomen. Bij chronisch medicijngebruik kan dat percentage oplopen tot 50%. Leefstijladviezen zoals het stoppen met roken, gezonde voeding en meer bewegen worden slechts door 20% daadwerkelijk opgevolgd.4

Knelpunten bij therapietrouw

Het ligt zowel aan de dokter als aan de patiënt dat therapieontrouw weinig aan bod komt in de spreekkamer. De patiënt schaamt zich vaak omdat hij de adviezen van de dokter niet heeft opgevolgd. Hij is bang dat de dokter boos wordt, of hem gek vindt als hij zegt dat hij die medicijnen vergeten is of zelfs eigenlijk niet wil innemen. Menig patiënt is bang voor bijwerkingen, of meent dat hij geen medicijnen nodig heeft als hij geen last ervaart. Dat is bijvoorbeeld voor hypertensiepatiënten een valkuil.
De dokter is al snel tevreden als een patiënt antwoordt dat het goed gaat op zijn vraag: ‘Hoe gaat het met de medicijnen?’ Als de dokter had gevraagd: ‘Wat vindt u van de medicijnen?’ had hij wellicht een heel ander antwoord gekregen.

Concordantie

Idealiter zijn patiënt en behandelaar het eens over de diagnose en behandeling. In de praktijk blijkt echter dat de patiënt vaak een ander ziekte-inzicht en een andere ziektebeleving heeft dan de behandelaar. Dat is bijvoorbeeld uitgezocht bij patiënten met astma en met hypertensie.5 Belangrijk is daarom dat de huisarts en de POH nagaan of er overeenstemming bestaat tussen hen en de patiënt over de diagnose en over het doel van de behandeling.
Daarbij moet de behandelaar niet de patiënt dicteren wat hij moet doen, maar er naar streven de patiënt medeverantwoordelijk te maken voor het beleid. Dat kan door de motivatie van de patiënt te versterken. Dit noemen we empowerment. Dit is een belangrijke peiler bij zelfmanagement van ziekte.
De POH heeft hierbij een belangrijke taak. Zij kan de patiënt helpen om capaciteiten te ontwikkelen om verantwoordelijkheid te dragen voor de eigen gezondheid.6

Wat wel en niet werkt

De POH gaat actief op zoek naar de ideeën die de patiënt heeft over medicatiegebruik. Een openingszin zou bijvoorbeeld kunnen zijn: ‘Uit onderzoek blijkt, dat het voor veel mensen heel moeilijk is om zich aan de medicijnvoorschriften te houden, hoe is dat voor u?’
Wat geheid niet werkt om een patiënt te overtuigen van de noodzaak van juist medicatiegebruik is méér of nog betere argumenten op tafel leggen, harder praten of zelfs intimideren: ‘als u die pillen niet neemt, kunt u dood gaan!’
Wanneer je bij je poging een patiënt te motiveren tot therapietrouw een te directe benadering hanteert, is de kans groot dat je op veel weerstand bij de patiënt stuit. Het is belangrijk om aansluiting te vinden bij de fase waarin de patiënt zich bevindt; begrijpt de patiënt wat hij voor ziekte heeft, is er al enige motivatie om daar iets aan te doen, of ontkent patiënt nog volledig de betekenis van goed medicijngebruik voor zijn ziekte? Zie het kader voor de verschillende fases van motivatie.

Therapietrouw vergroten

Om een patiënt te motiveren tot juiste inname van medicijnen is het belangrijk hem een goede uitleg te geven, toegespitst op zijn begripsniveau. Deze uitleg betreft allereerst de diagnose en de prognose en vervolgens het beleid. Realiseer je dat streven naar concordantie een doorgaand proces is bij een chronische ziekte. De continuïteit in zorg die je als POH kan bieden is een belangrijke steun daarbij.
Bij het bespreken van de diagnose gaat de POH na welke ideeën de patiënt zelf heeft over zijn ziekte. Inventariseer daarna wat de patiënt weet over de ziekte en de gevolgen en prognose en vraag ten slotte naar wat hij weet over mogelijke behandelingen. Voorlichting, (die natuurlijk noodzakelijk blijft) die aansluit op wat de patiënt al weet komt beter over. Te veel informatie in één keer beklijft niet.
Vraag bijvoorbeeld: ‘Ik wil het nog een keer met u over uw ziekte hebben. U heeft te horen gekregen dat u suikerziekte heeft, kunt u me vertellen wat u weet van suikerziekte in het algemeen? Wat betekent nu die suikerziekte voor u? Heeft de huisarts besproken wat hij verwacht dat die medicijnen voor u kunnen doen?’
Bij het beleid bespreekt de POH allereerst welke leefregels verstandig zijn. Vaak gaat het om afvallen, meer bewegen, stoppen met roken, verstandig eten, minder alcohol en dergelijke. De meeste patiënten weten natuurlijk wel welke leefregels verstandig zijn maar hebben, begrijpelijk, veel moeite veranderingen in hun dagelijks leven door te voeren. Omdat het gaat om chronische ziekten heeft de patiënt ook alle tijd om geleidelijk aan veranderingen in leefstijl door te voeren. Een verandering in kleine stapjes helpt de patiënt uiteindelijk vaak verder dan een poging tot radicale verandering die mislukt. Hier kan de POH veel bieden in begeleiding en hulp.
Bij de uitleg over medicatie gaat de POH in op het doel van de behandeling, de keuze en de dosering van de medicatie, het te verwachten uiteindelijke effect, de werking, mogelijke bijwerkingen en interacties. De POH geeft hierbij ruim aandacht aan de ideeën en verwachtingen die de patiënt zelf heeft over zijn medicijnen.
Knelpunten hierbij kunnen zijn gebrek aan tijd, én gebrek aan kennis bij de POH. Het kan je als POH helpen om de patiëntcontacten na te bespreken met de huisarts.
Als je therapieontrouw vermoedt, probeer dit dan te toetsen. Natuurlijk kan je het direct vragen aan de patiënt, waarbij het belangrijk is niet veroordelend op te treden. Verder kan je pillen tellen: laat doosjes meenemen op consult, of houd de herhaalreceptuur goed in de gaten.
Overleg met de patiënt over praktische oplossingen die kunnen helpen therapietrouw te bevorderen. Denk daarbij aan aantekenen op de kalender, inpassen in dagelijkse routines, bijvoorbeeld het medicijndoosje naast de tandenborstel, of aan eenvoudige interventies als een doseerdoos of baxterdoseerzakjes. Bespreek ook de haalbaarheid van doseerschema’s (vier keer per dag insuline spuiten is moeilijk te combineren met een fulltime baan) en overleg zonodig met de huisarts of de apotheek of een doseerschema aangepast kan worden.

Communicatie en therapietrouw

De POH ziet chronische patiënten regelmatig, en bouwt zo een vertrouwensband op waarbij de patiënt zich vrij kan voelen om te zeggen wat hij op zijn hart heeft. Al doende ontwikkel je als POH zo je communicatieve vaardigheden.
In dit licht is het interessant te kijken naar een onderzoek, dat verricht is door NIVEL samen met de afdeling Gezondheidspsychologie van het UMCU. Daar is onderzocht of hypertensiepatiënten eerder geneigd zijn de behandelingsadviezen van hun huisarts op te volgen als de arts meer rekening houdt met de manier waarop de patiënten tegen hun ziekte en behandeling aankijken. Ze hebben hiervoor een gesprekstechniek ontwikkeld die moet leiden tot een betere communicatie en grotere therapietrouw. AIOS (huisartsen in opleiding) werden in deze specifieke gesprekstechniek getraind, en zij bleken daarna de zorgen en angsten van hypertensiepatiënten beter boven tafel te krijgen. Centraal tijdens de training staat vriendelijk en begrijpend ingaan op álle angsten en ziektepercepties van de patiënt (zie kader gespreksprotocol).7

De POH kan deze interventies ook heel goed gebruiken. Probeer het protocol eerst een keer uit bij een ‘makkelijke’ patiënt, en bespreek met je huisarts na wat er goed en minder goed ging.

Ten slotte

Zorgen voor continuïteit is uiteindelijk waarschijnlijk het belangrijkste wapen wat de POH kan hanteren om concordantie en therapietrouw te bevorderen. Zorg daarom voor een adequaat oproep- en controlesysteem voor je chronische patiënten. Stuur ze een herinnering of bel ze als ze niet (op tijd) op controle komen of geen medicijnen meer bestellen.

Conclusie

Therapieontrouw is een bekend, maar onderbelicht probleem bij chronische zieken. Concordantie kan therapietrouw bevorderen. Hierbij wordt een soort contract tussen patiënt en POH gesloten, waarbij beiden het eens zijn over de diagnose, de prognose en het doel van de behandeling. De patiënt krijgt een actievere rol bij de behandeling, de POH fungeert als een soort coach.
De POH moet tijdens het consult aandacht geven aan de ziekteperceptie van de patiënt. Welke interventie om tot concordantie te komen de POH ook hanteert, communicatie met de patiënt is één van de belangrijkste aspecten. Een vriendelijke, open, actief luisterende houding, zonder de patiënt te veroordelen, kan de POH zich zeker eigen maken. Een explorerende gesprekstechniek kan hierbij helpen.