Roken, astma en chronische luchtwegobstructie

In dit artikel bespreek ik vier recente epidemiologische onderzoeken: uit de Verenigde Staten, Australië, Denemarken en Zwitserland. Uit die onderzoeken blijkt dat roken en astma de twee belangrijkste oorzaken zijn van chronische luchtwegobstructie. Vervolgens komen de overige mogelijke oorzaken aan de orde.

Verenigde Staten: Celli 2005

Op grond van een dwarsdoorsnedeonderzoek in de Verenigde Staten berekende Celli dat van alle COPD-patiënten in de leeftijd van 30 tot 80 jaar in de Verenigde Staten 60% (ex-) rokers zouden zijn, en 40% nog nooit gerookt had.2 In de Verenigde Staten wordt COPD daarom niet als een 100%-rookziekte gezien. Celli ging er in zijn onderzoek van uit dat bij eenvijfde deel van de patiënten die nooit gerookt hadden maar wel chronische luchtwegobstructie ontwikkelden, astma de oorzaak was van hun COPD. Bij viervijfde deel van dezelfde groep is de oorzaak onduidelijk.

Australië: James 2009

De Busselton Health Surveys brachten meer helderheid over de rollen van roken en astma bij het ontstaan van chronische luchtwegobstructie. Dit deels crosssectionele, deels longitudinale onderzoek (zie kader 1) werd tussen 1966 en 2007 uitgevoerd onder de inwoners van de Australische plaats Busselton, met tussenpozen van ongeveer vijf jaar.3 De onderzoekers gingen met behulp van regressieanalyse na wat de invloed was van respectievelijk ‘astma’, ‘roken’ en ‘astma + roken’ op de longfunctie van 60-jarigen.4 Bij de 60-jarige mannelijke rokers zonder astma was de FEV₁ 10% lager dan die van niet-astmatische niet-rokers. Vergeleken met die groep was bij de niet-rokende astmapatiënten de FEV₁ 6% lager; bij de rokende mannen met astma was de FEV₁ 17% lager dan bij de niet-astmatische niet-rokers (zie figuur 1). Conclusie: bij volwassenen leidt astma, met of zonder roken, tot een afname in de longfunctie. Opmerkelijk was dat in Busselton afname in longfunctie bij de 19-jarigen wel gerelateerd was aan astma, maar niet aan roken. [[img:324]]

Denemarken: Browatski 2009

Browatski et al. onderzochten met een tussenpoos van tien jaar de prevalentie en de ernst van zelfgerapporteerd astma, roken, slijm opgeven en eventuele afname in longfunctie (FEV₁, FVC) en lichaamsgewicht (BMI) in een cohort van 20- tot 35-jarigen in Kopenhagen.6 In de perioden 1976-1978 en 2001-2004 nam de prevalentie van zelfgerapporteerd astma toe van 1-2% tot 6-7%. Het roken halveerde van 60 naar 30%, maar chronische bronchitis en kortademigheid bij inspanning bleven constant op ongeveer 10%. Chronische bronchitis kwam driemaal vaker voor bij rokers dan bij niet-rokers, maar chronische bronchitis kwam dus wel degelijk voor bij niet-rokers. Overgewicht nam toe van 4% tot 10%. Bij het laatste onderzoek in 2004 gebruikte 6% astmamedicatie en de FEV₁ was bij de astmapatiënten 14,2% lager dan bij mensen zonder astma, terwijl in de eerste periode het verschil in FEV₁ tussen ‘astma’ en ‘niet-astma’ slechts 2,3% bedroeg (figuur 2). Multipele lineaire-regressieanalyse (zie kader 1) wees uit dat roken en overgewicht slechts gedeeltelijk de afname in longfunctie verklaarden bij jongvolwassen astmapatiënten in Kopenhagen. Een belangrijke oorzaak van deze afname in longfunctie bij jongvolwassenen zou onderbehandeling van astma kunnen zijn, want slechts de helft van de patiënten gebruikte zijn astmamedicatie (inhalatiesteroïden) dagelijks. Astma, in epidemiologische onderzoeken vaak gemeten als bronchiale hyperreactiviteit, presenteert zich als een geduchte concurrent van roken als veroorzaker van chronische luchtwegobstructie. [[img:325]]

Zwitserland: Bridevaux 2010

In een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 6000 Zwitserse volwassenen kwam lichte obstructie (GOLD I) voor bij 10% van de deelnemers (gemiddelde leeftijd 53 jaar),7 waarvan de helft klachten had als chronisch hoesten, slijm opgeven en/of kortademigheid. Matige tot ernstige luchtwegobstructie (GOLD II-IV) kwam voor bij 5%, waarvan de meesten chronische luchtwegklachten hadden. Roken was de belangrijkste factor bij de luchtwegobstructie; astma stond op de tweede plaats. De onderzoekers konden bij de Zwitsers geen verband aantonen tussen luchtwegobstructie en luchtverontreiniging of passief roken. De verklaring zou zijn dat de Zwitsers erin slagen om contact met verontreinigde buitenlucht en passief roken te vermijden. Eenderde deel van de Zwitsers met matige tot ernstige luchtwegobstructie had nooit gerookt. Bij de groep met lichte luchtwegobstructie was het aandeel nooit-rokers groter.

Stofdeeltjes en gassen

Volgens de GOLD-richtlijnen veroorzaakt langdurige blootstelling van de luchtwegen aan stofdeeltjes (partikels) en gassen chronische luchtwegobstructie bij daarvoor gevoelige personen. Het gaat dan naast roken om luchtverontreiniging binnenshuis of op de werkplek (indoor air pollution), of om verontreiniging in de buitenlucht (outdoor air pollution). Passief roken (second hand smoke) verontreinigt de lucht binnenshuis. Het effect van passief roken op de longfunctie van volwassenen (25-44 jaar) in de Europese gemeenschap bleek statistisch niet significant, behalve bij blootstelling aan rook binnenshuis gedurende meer dan acht uur per dag.8 Onderzoek bij de allerkleinste kinderen in de Verenigde Staten toonde een duidelijk effect aan van roken binnenshuis op astmaklachten, met een dosis-effectrelatie tussen de mate van rook binnenshuis en luchtwegklachten.9 In hoeverre de blootstelling van kleine kinderen aan rook binnenshuis leidt tot chronische luchtwegobstructie op volwassen leeftijd, is niet bekend. Recent toonden onderzoekers in China wel een relatie aan tussen passief roken en chronische luchtwegobstructie bij nooit-rokers.10 Vervuilde lucht op de werkplek lijkt in de westerse wereld aanzienlijk minder invloed te hebben op chronische luchtwegobstructie dan actief roken. Op de werkplek leiden partikels en gassen wel degelijk tot toename van chronische hoestklachten, maar longfunctiedaling onder de 25- tot 44-jarige Europese werkers kon niet worden aangetoond.11 Onbekend is of de longfunctie alsnog zal dalen bij het ouder worden. Wat het effect is van outdoor pollution op chronische luchtwegobstructie, lijkt nog gecompliceerder dan het effect van indoor pollution. Regionale verschillen in prevalentie van luchtwegobstructie kunnen een indruk geven, maar uit de metingen in Vlagtwedde en Vlaardingen enkele decennia geleden kwamen geen grote verschillen naar voren tussen enerzijds platteland en anderzijds industrie- of havenstad. De uitkomst van het enige bekende prospectieve onderzoek over outdoor pollution en longfunctie (Zwitserland) was dat een jaarlijkse afname in FEV₁ van 50 ml per jaar zou kunnen worden omgebogen tot de normale 25 ml per jaar door verbetering van de buitenlucht.12

Genetische aanleg, anatomie en fysiologie

Welke invloed hebben genetische aanleg en afwijkingen in anatomie en fysiologie van de luchtwegen op het ontstaan van chronische luchtwegobstructie? De bijdrage van de diverse factoren is niet nauwkeurig weer te geven. Ten eerste varieert het nogal wat de individuele gevoeligheid is voor het ontwikkelen van chronische luchtwegobstructie door externe prikkels: astmapatiënten lijken extra gevoelig. Ten tweede is het meten van de diverse factoren met behulp van vragenlijsten minder betrouwbaar (recall bias) dan objectieve metingen, zoals meting van hyperreactiviteit. Ten derde zijn er aanwijzingen dat diverse factoren, zoals (passief) roken, hyperreactiviteit en infecties, elkaars invloed kunnen versterken. Genetisch bepaalde alfa-1-antitrypsinedeficiëntie (tekort aan bepaald enzym) leidt bij rokers tot COPD, maar leidt niet tot chronische luchtwegobstructie bij de niet-rokers met dit tekort. Frequente luchtweginfecties op de kinderleeftijd, vooral als de moeder tijdens haar zwangerschap gerookt heeft, zouden een risicofactor kunnen zijn voor het later ontstaan van chronische luchtwegobstructie.13 Tabel 1 geeft een schatting van de mogelijke oorzaken van chronische luchtwegobstructie. De oorzaken zijn bepalend voor het te volgen beleid bij de individuele patiënt. De laatste groep van oorzaken, afwijking in de anatomie of fysiologie van de longen en luchtwegen, komt niet vaak voor en is daarmee een valkuil. Voorbeelden van afwijkingen in de anatomie van de luchtwegen zijn bronchiëctasieën (‘uitbochtingen’) in de luchtwegen, veroorzaakt door erfelijke aanleg en/of infecties. Tot de stoornissen in de fysiologie van de luchtwegen wordt cystic fibrosis gerekend. Luchtwegmalacie is een verzamelnaam voor onverklaarde afwijkingen en stoornissen in de luchtwegen vanaf de kinderleeftijd, veroorzaakt door een aangeboren of verworven verminderde kwantiteit en/of kwaliteit van het kraakbeen in de (intrathoracale) luchtwegen, met als gevolg een verhoogde compliantie van die luchtwegen. Pathofysiologisch ontstaan daardoor een beperking van het ademminuutvolume, luchtwegobstructie en een verminderde hoestfunctie. [[tbl:370]]

Beschouwing

Naast roken is astma een belangrijke veroorzaker van chronische luchtwegobstructie. Een rokende astmapatiënt heeft twee risicofactoren (elkaar mogelijk versterkend) voor het krijgen van chronische luchtwegobstructie. Als je de GOLD-criteria gebruikt bij vaststelling van COPD met luchtwegobstructie, is dat een verbetering voor klinisch onderzoek en patiëntenzorg. COPD kent echter vele verschijningsvormen – bijvoorbeeld met en zonder astmacomponent – die elk om maatwerk vragen. Tot enkele jaren geleden ontbrak basaal longfunctieonderzoek vaak bij de diagnose COPD of chronisch hoesten. Van de patiënten bij wie de huisarts COPD vaststelde, bleek 40% bij deelname aan een klinisch onderzoek géén chronische luchtwegobstructie te hebben.14 Het gebruik van spirometrie is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen, parallel aan de intrede van de praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk.15 Spirometrie is onmisbaar bij het vaststellen van chronische luchtwegobstructie, en eenvoudig te interpreteren. De longfunctie bij COPD keert bij herhaalde meting niet meer volledig terug tot de – voor het betreffende individu – normale waarde. Er is een irreversibele obstructie, ook na behandeling. Verwarrend is het nieuwe inzicht dat COPD-patiënten toch een zekere mate van reversibiliteit kunnen vertonen. 16 Het verschil tussen COPD en astma is dat bij astma de mate van reversibiliteit en de wisseling in luchtwegobstructie meestal – maar niet altijd – groter is dan bij COPD. Bij astma wijst een bij herhaling normale FEV₁ op een succesvolle aanpak. Bij onverklaarde luchtwegklachten sluit een normale FEV₁ het bestaan van chronische luchtwegobstructie uit.

Tot slot

De relatie tussen roken, astma, chronische luchtwegobstructie en COPD is wetenschappelijk gezien complex, maar is bij de individuele patiënt inzichtelijk te maken met behulp van anamnese en spirometrie. Bij de diagnostiek speelt de praktijkondersteuner een belangrijke rol. Zij levert een belangrijke bijdrage aan maatwerk voor de COPD-patiënt. De leerpunten (kader 2) geven een steun in de rug.