Inleiding

Veel huisartsenpraktijken in Nederland voeren zorgprogramma’s uit voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Doorgaans volgen deze programma’s de NHG-Standaard CVRM, die aanwijzingen geeft voor advisering en behandeling. In de praktijk wijken huisartsen nogal eens af van in de richtlijnen vastgelegde streefwaarden. Dit doen ze met als argument de leeftijd en de conditie van de patiënt, of de aanwezigheid van comorbiditeit.
Aan de hand van enkele recent verschenen publicaties geef ik de laatste inzichten en adviezen over dit streefwaardenbeleid in de dagelijkse praktijk. Het gaat dan om preventief behandelen van bloeddruk en lipiden bij oudere patiënten. Ik bespreek ook welke factoren bepalen of die behandeling zin heeft of niet.

Afwijken

Vooral bij oudere patiënten besluiten huisartsen in de praktijk nogal eens af te wijken van richtlijnen voor preventie van hart- en vaatziekte. Dit beleid is veelal gebaseerd op hun ervaringen. Als je kijkt naar recente publicaties, lijkt dat verdedigbaar. Overigens zijn er geen op evidence gebaseerde richtlijnen specifiek voor behandeling van oudere patiënten.
Uit de literatuur blijkt dat uitgaan van een hogere streefwaarde voor bijvoorbeeld de bloeddruk te rechtvaardigen is. Naast de kalenderleeftijd zijn namelijk twee factoren bepalend voor de streefwaarde: de algemene lichamelijke toestand en individuele variatie in optimale streefwaarden. De eerste factor houdt in dat de algemene lichamelijke toestand van een patiënt van invloed is op de mate waarin hij voordeel zal hebben van een ingestelde preventieve behandeling. De tweede factor is dat vooral bij ouderen het adagium ‘Hoe lager hoe beter’ vaak niet op zijn plaats blijkt te zijn. Er is voor een individuele patiënt waarschijnlijk één optimale streefwaarde waarbij de reductie van het risico het grootst is. Deze streefwaarde verandert in de loop van het leven en moet dus regelmatig herzien worden.

Levensverwachting

Bij primaire of secundaire preventie is het vanzelfsprekend dat maatregelen alleen zin hebben wanneer de levensverwachting van de patiënt toelaat dat de preventieve maatregelen hun effect kunnen ontplooien. Nu is de gemiddelde levensverwachting in Nederland voor vrouwen en mannen van 65 jaar respectievelijk 21 en 18 jaar; voor vrouwen en mannen van 80 jaar respectievelijk 9,7 en 8,0 jaar.1 Er zijn enkele grote onderzoeken uitgevoerd waarbij de effectiviteit van de behandeling van hypertensie of te hoge cholesterolspiegels bij ouderen is onderzocht: de effecten op sterfte of ziekte waren op een termijn van twee tot vijf jaar al meetbaar.2,3 Vergelijken we dit tijdsverloop met de levensverwachting van ouderen dan kunnen we concluderen dat preventieve behandeling van bloeddruk en lipiden zinvol is bij oudere patiënten.

Kwetsbaarheid

Nog los van de kalenderleeftijd van de oudere blijkt ook zijn kwetsbaarheid op zichzelf invloed te hebben op de optimale preventieve behandeling van bloeddruk en lipiden. Jij of de arts kunnen die kwetsbaarheid met je klinische blik beoordelen, maar je kunt ook gebruikmaken van meetmethoden voor bijvoorbeeld inspanningstolerantie, looptempo, of gewicht. In enkele onderzoeken zijn patiënten volgens dergelijke objectief toe te passen criteria in verschillende kwetsbaarheidscategorieën ondergebracht. Men zag een verband tussen enerzijds kwetsbaarheid (zie ook kader 1) en anderzijds ziekte of sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekte.4,5 Hierbij valt globaal op dat er een verschil is in het optimale beleid tussen minder en meer kwetsbare patiënten. Oudere patiënten die qua constitutie meer lijken op jongere patiënten, kun je het beste net als de jongere patiënten behandelen, dus aan de hand van de voor jongere patiënten vastgestelde streefdoelen. Maar bij kwetsbare oudere patiënten kun je de streefwaarden beter aanpassen aan de hand van hun toestand, bijvoorbeeld door juist hogere streefdoelen voor bloeddruk en lipiden te hanteren.

Leefstijl

Roken

Ongeveer 1 op de 5 Nederlanders rookt dagelijks. Nederland neemt hiermee de op drie na laagste positie in Europa in. Na een structurele daling van het aantal rokers in het afgelopen decennium lijkt het aantal zich de laatste jaren te stabiliseren, waarbij opgemerkt moet worden dat het aantal vrouwen dat rookt, toeneemt. De meeste rokers zitten in de leeftijdscategorie tussen 20 en 40 jaar, maar van de mensen van 65 jaar en ouder rookt nog steeds 10 tot 15%.6,7

Roken wordt in het algemeen gezien als belangrijkste oorzaak voor vermijdbare sterfte: rokers ontwikkelen vaker dan niet-rokers (kwaadaardige) aandoeningen van onder andere de luchtwegen. Maar vooral ook bij het ontwikkelen van hart- en vaatziekte speelt roken een belangrijke rol. Ook bij de oudere rokers is de gezondheidswinst die te behalen is door te stoppen met roken, waarschijnlijk groter dan enige andere interventie, zowel in termen van ziekte en sterfte als in termen van kosten.8 Omdat het roken van tabak sterk verslavend is, is het zoals bekend een bijzondere uitdaging als je je patiënt preventief wilt laten stoppen. Ik ben er dan ook voorstander van om ook bij ouderen alle beschikbare hulpmiddelen zo breed mogelijk in te zetten: bijvoorbeeld contactstrategieën, e-healthtoepassingen en medicatie; zie ook de multidisciplinaire en de NHG-Standaard Stoppen met roken.
Over hoe snel het risico op hart- en vaatziekte afneemt na het stoppen met roken, bestaan verschillende meningen. Onderzoek is vaak van wat oudere datum en dit betreft uiteraard nooit gerandomiseerde trials. Vanwege ethische aspecten is het ook niet te verwachten dat dergelijke trials in de toekomst uitgevoerd zullen worden. De termijn waarop het voordeel van stoppen met roken wordt gezien, varieert van twee tot zes jaar, maar dit is behalve van de leeftijd van de patiënt ook afhankelijk van of men onderzoek heeft gedaan naar primaire dan wel secundaire preventie.9,10 In 2012 is een review gepubliceerd waarbij de kans op sterfte door alle oorzaken, dus niet alleen door hart- en vaatziekte, gerelateerd werd aan roken: bij patiënten van 80 jaar en ouder was dit risico nog steeds met 27% verhoogd.11

Gewicht en beweging

Hoewel minder duidelijk dan voor roken, is er ook een verband tussen hart- en vaatziekte en een ongezonde leefstijl, ongezonde eetgewoonten en overgewicht. Ook voor de oudere populatie zijn deze factoren van belang, al moeten er waarschijnlijk andere doelen nagestreefd worden.
Adviezen om af te vallen en adviezen over gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging zijn natuurlijk nauw met elkaar verweven. Ook hier speelt de individuele situatie van de patiënt weer een belangrijke rol. Besteed vooral aandacht aan de voorgeschiedenis en de aanwezige comorbiditeit. Afhankelijk van deze factoren kun je streefdoelen formuleren die je als leidraad gebruikt tijdens het consult.
Voor patiënten ouder dan 70 jaar wordt reductie van het gewicht geadviseerd indien de BMI groter is dan 30. Voor lichaamsbeweging adviseert de NHG-Standaard om te streven naar 30 minuten matig intensieve lichaamsbeweging op vijf dagen per week. Voor veel ouderen zul je dit advies moeten bijstellen aan de hand van klinische inschatting van jou of de arts. Bij een realistisch streefdoel is de kans uiteraard het grootst dat de patiënt je adviezen opneemt in zijn dagelijkse gewoonten.12

Zout

Bij voedingsadvies aan ouderen zou je naast beperking van de hoeveelheid calorieën ook moeten adviseren om de hoeveelheid zout bij de bereiding van de maaltijd te verminderen. De prevalentie van hartfalen is bij ouderen namelijk relatief hoog en patiënten met hartfalen hebben er doorgaans voordeel van als zij de hoeveelheid zout in hun dieet beperken. Verder heeft zoutbeperking een gunstig effect op ziekte en sterfte in het algemeen.

Bloeddruk

Het verband tussen een verhoogde bloeddruk en een verhoogd risico op hart- en vaatziekte is al decennia lang een geaccepteerd gegeven. Behandelen van hoge bloeddruk wordt gezien als een zinvolle interventie in het kader van cardiovasculair risicomanagement. Diverse richtlijnen noemen meer of minder concrete streefwaarden voor ouderen. Maar gaat het om kwetsbare ouderen, dan wordt vaststellen van streefwaarden toch overgelaten aan de klinische interpretatie van de behandelaar.
Men waarschuwt voor een te grote verlaging van de bloeddruk bij ouderen. Aan de ene kant vanwege eerder optreden van bijwerkingen, maar ook omdat een te ver verlaagde bloeddruk geassocieerd zou zijn met een toename van sterfte. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen liggen in het afnemen van de doorbloeding van het myocard, die afhankelijk is van de diastolische bloeddruk, waardoor klachten of events in de hand gewerkt worden. Men vindt het daarom niet wenselijk om de diastolische bloeddruk bij ouderen te verlagen tot onder een waarde van 70mmHg.
Bij het toenemen van de leeftijd neemt het verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk toe, onder andere doordat de elasticiteit van de bloedvaten afneemt. Hierdoor kan gemakkelijker dan bij jongere patiënten een situatie ontstaan waarbij, als gestreefd wordt naar verlaging van de systolische bloeddruk, de diastolische bloeddruk gelet op het bovenstaande, te ver daalt. Ook het toegenomen valrisico bij ouderen is een argument om de bloeddruk niet te zeer te verlagen.

Lipiden

Bij het vergelijken van gepubliceerde gegevens over het verlagen van lipidenspiegels met behulp van statines blijkt dat iedere mmol/l daling van het LDL ongeveer 20% reductie geeft van het relatieve risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten, en 10% daling van het relatieve risico op sterfte in het algemeen. Bij ouderen is de effectiviteit van deze behandeling vergelijkbaar met die bij jongere patiënten.12 Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de meeste onderzoeken gedaan zijn in de groep van de secundaire preventie. Het effect van behandeling met statines is meetbaar na 2 tot 5 jaar.

Streefwaarden voor ouderen

In 2013 is een stroomdiagram (zie de figuur) gepubliceerd waarin individuele streefwaarden zijn aangegeven op basis van patiëntkenmerken. Dit diagram is te gebruiken om streefwaarden te bepalen bij oudere patiënten en kan als leidraad dienen voor de praktijkondersteuner. Door dit diagram te gebruiken wordt voorkomen dat voor kwetsbare ouderen te lage streefwaarden gehanteerd worden.15

[[img:377]]

Communicatie

Door de complexiteit van streefdoelen bij ouderen is de communicatie over risico’s en over het al dan niet inzetten van preventieve maatregelen een flinke uitdaging. De ene keer zal het je veel moeite kosten om een patiënt ervan te overtuigen dat bepaalde preventieve interventies ondanks zijn leeftijd toch veel voordeel kunnen opleveren. De andere keer zul je een patiënt ervan moeten overtuigen om een behandeling die hij al jaren ondergaat, aan te passen of soms zelfs te staken om zijn risico zo gering mogelijk te laten zijn.
Hoewel de effectiviteit van concepten als zelfmanagement en motivational interviewing bij ouderen nog niet vaststaat, raad ik toch aan om deze concepten ook te gebruiken in de contacten met ouderen. Zeker als je deze communicatieconcepten al routinematig toepast bij jongere patiënten.
Situaties waarin je advies moet geven dat ingaat tegen de routine en de verwachtingen van de oudere patiënt, doen een sterk beroep op je vaardigheid om preventieve adviezen over te brengen. Ook je inhoudelijke kennis wordt meer dan gemiddeld op de proef gesteld. Dat alles wordt nog versterkt doordat ouderen steeds meer de weg vinden op internet en de beschikbare gegevens over hun risico of ziekte weten te vinden.

Conclusie

Leefstijladviezen over roken, gewicht en lichaamsbeweging zijn ook bij ouderen het belangrijkste aspect bij de preventie van hart- en vaatziekte. De omvang en aard van leefstijladviezen zowel als van medicamenteuze behandeling van bloeddruk en lipiden stem je individueel af, waarbij de vitaliteit van de patiënt van invloed is op de te kiezen streefwaarde.