Inleiding

De praktijkondersteuner is vaak degene die de integrale gezondheidstoestand van de patiënt in kaart brengt: stoornis, klachten, beperkingen, kwaliteit van leven. Dit kun je doen met de anamnese, aangevuld met vragenlijsten, zoals de MRC-dyspneuscore (van de Medical Research Council), de Clinical COPD Questionnaire (CCQ) en de Respiratory Illness Questionnaire Monitoring 10 (RIQ-MON 10). Ook meet je de fysieke activiteit, onder andere met de lijst van Marshall. Je houdt je bezig met gewichtsverlies en BMI, interventies voor stoppen met roken, en goede inhalatie-instructie voor een optimale medicamenteuze instelling met luchtwegverwijders en/of ontstekingsremmers. Maar pas met een algemeen beweegadvies is je zorgaanbod compleet.
Er zijn veel inhoudelijke COPD-richtlijnen, zoals de multidisciplinaire CBO-richtlijn COPD, NHG-richtlijnen, de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) COPD en de Richtlijn COPD van de fysiotherapeuten (KNGF). Deze richtlijnen vormen de evidence- en practice-based onderlegger voor de COPD-zorg in Nederland.1,2 De zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland (LAN) is bij dit complexe ziektebeeld het belangrijkste raamwerk op hoofdlijnen voor goede COPD-zorg, zowel zorginhoudelijk als procesmatig.3 Al deze richtlijnen en de zorgstandaard geven bewegen een belangrijke plaats in de niet-medicamenteuze behandeling. Maar je patiënt aan het bewegen krijgen is nog niet zo simpel. Wat geef je nu voor advies? En gaat de patiënt dan ook werkelijk meer bewegen?

Naar de bakker

Waarom is bewegen nu zo belangrijk? Bewegen helpt mensen met COPD om symptomen beter onder controle te krijgen, zoals kortademigheid en een beperkt inspanningsvermogen. Maar verreweg het belangrijkste doel is deelname aan het maatschappelijk leven. Zelf een broodje halen bij de bakker op de hoek van de straat, of even op bezoek bij de kinderen: het is van onschatbare waarde. Zeker patiënten met een hoge ziektelast raken nogal eens in een isolement en komen haast de deur niet uit. Naast deze participatiedoelen zijn er algemene effecten van bewegen, zoals beter cognitief functioneren. En de levensduur kan tot wel zeven jaar langer zijn dan bij mensen die fysiek niet actief zijn.4,5

Inactiviteit

Waar moet een beweegadvies van de praktijkondersteuner aan voldoen? Idealiter voldoet je beweegadvies aan de bekendste beweegnorm van Nederland: de Nationale Norm Gezond Bewegen (NNGB). Dus minimaal 30 minuten per dag matig intensieve lichamelijke activiteit op ten minste 5 (en bij voorkeur 7) dagen per week. Echter, patiënten met COPD blijken volgens recent onderzoek nauwelijks aan deze norm te kunnen voldoen.6-9

Het NIVEL meldde onlangs dat patiënten met COPD driemaal zo vaak aan inactiviteit leiden als de algemene Nederlandse bevolking. De definitie van inactiviteit in de NIVEL-factsheet:10 er vindt op geen enkele dag van de week minimaal een half uur activiteit plaats. Daarbij zijn mensen met een laag opleidingsniveau en mensen met een hogere mate van kortademigheid het meest vertegenwoordigd. Toch vindt een groot deel van de COPD-patiënten voldoende bewegen wel belangrijk in de dagelijkse omgang met de ziekte (82%).
Ruim 20% heeft behoefte aan extra ondersteuning bij bewegen. De behoefte aan beweeghulp is groter naarmate de ernst van de dyspneu (40%) en mate van inactiviteit (44%) toenemen. Artsen, de huisarts en verpleegkundigen hebben dan al veel adviezen over meer lichaamsbeweging gegeven. Patiënten met meer dyspneu en minder fysieke activiteit geven we de meeste aandacht. Maar juist de mensen met COPD die inactief zijn of ernstig kortademig, hebben aan deze algemene adviezen te weinig houvast voor gedragsverandering.10

Er zijn 323.000 mensen met COPD in Nederland.11 Hoe krijgen we die in beweging? Informatie, voorlichting en educatie over de ziekte vormen een eerste stap om de patiënt meer inzicht te geven, ook in de gevolgen van de ziekte. Maar of nu de huisarts, de longverpleegkundige of de praktijkondersteuner advies geeft: slechts een enkeling gaat na dit eenmalige advies daadwerkelijk meer bewegen.12 Kortademigheid en vermoeidheid zijn veelvoorkomende symptomen die optreden tijdens bewegen. Daardoor zijn mensen er niet zo snel van te overtuigen om te gaan bewegen, terwijl dit juist deze symptomen positief kan beïnvloeden.9

Ambivalentie en motivatie

Voor de meeste mensen met COPD is er meer nodig dan een algemeen advies. Net zoals met het stoppen met roken gaat het om een gedragsverandering. Kernbegrippen bij gedragsverandering zijn ambivalentie en motivatie. Ambivalentie ken je misschien wel als je zelf eens iets wilde veranderen, bijvoorbeeld een uurtje vroeger naar bed om wat langer te slapen. Aan de ene kant van de balans staan de voordelen van de verandering (‘Ik wil wel…’), zoals: ‘De volgende dag voel ik me fitter op mijn werk’ en ‘Het is beter voor mijn gezondheid om voldoende slaap te hebben’, maar aan de andere kant staan de nadelen van de verandering (‘Ik wil niet…’), bijvoorbeeld ‘Het gezellig samen zitten is korter’ en ‘Ik kan het late programma op tv niet afkijken’. Wanneer de ambivalentie is opgelost, zal er ruimte ontstaan om te veranderen. Bij COPD-patiënten werkt dat niet anders. Je kunt die ambivalentie beter niet negeren, maar gebruiken om verder te komen.
Een techniek om ambivalentie en motivatie uit te vragen, is motiverende gespreksvoering: de patiënt heeft steeds de keuze om een onderwerp wel of niet te bespreken. De interviewer zoekt de samenwerking en luistert onbevooroordeeld. Dit betekent meeveren in het gesprek en proberen het perspectief van de patiënt te begrijpen. Dit zal de motivatie en de therapietrouw verbeteren. Is je patiënt eenmaal gemotiveerd om anders te denken, dan zal hij of zij in beweging komen. Goedbedoelde adviezen zoals ‘U moet echt meer gaan bewegen’ daarentegen zullen weerstand oproepen: ze zullen slechts een enkeling overtuigen.

Eigen streefdoelen

Wanneer een patiënt het voordeel van beweeggedrag inziet, zal dit gedrag gemakkelijker veranderen dan wanneer de patiënt geen notie heeft van wat het oplevert. Laat je daarentegen je patiënt zelf een streefdoel opstellen, dan geeft dat mogelijkheden om te scoren.
Een praktijkvoorbeeld: een jonge opa met COPD wil graag met zijn kleinkind naar het voetbal op zaterdag. Voordat hij gaat trainen, kan hij slechts 300 meter achter elkaar lopen, terwijl hij minimaal 500 meter achter elkaar moet kunnen lopen om vanaf de parkeerplaats bij het veld te komen. In dit geval helpt training van het inspanningsvermogen op de loopband opa om zijn doel te verwezenlijken: participatie aan het maatschappelijke leven van zijn kleinzoon.

Maak het verschil uit

Goede COPD-zorg is gedeelde zorg, waarbij de praktijkondersteuner vaak de zorg coördineert. In deze voorbeelden zie je dat je met een kleine aanpassing een grote verandering kunt bereiken. Om gedrag bij de patiënt te veranderen, dien je je bewust te zijn van de belemmerende en bevorderende factoren bij de verandering. Deze factoren van advies voor meer fysieke activiteit bij patiënten met COPD beschrijft Thorpe in een recente review.13

Een belangrijk punt bij persoonlijke kwesties, zoals kortademigheid bij bewegen, is een goede behandeling met luchtwegverwijders ter voorkoming van dynamische hyperinflatie, ook bij de lichtere GOLD-stadia.14,15 Dit is zo’n voorbeeld waarbij de praktijkondersteuner met kennis van zaken het verschil kan uitmaken. Bij een veranderende gezondheidsstatus, zoals toenemende kortademigheid, hoesten en meer productie van sputum, kan de praktijkondersteuner ook een cruciale rol spelen. Door de patiënt erop attent te maken contact op te nemen als het minder gaat, kan de huisarts vervolgens adequate medicatie voorschrijven. Dit kan zelfs ziekenhuisopnames voorkomen. Sociale ondersteuning door familie of vrienden is een belangrijke bevorderende factor voor goed gedrag van de patiënt, al is deze erg afhankelijk van hoe die wordt uitgelegd, getuige tip 2.

Fysiotherapeut

Er zijn situaties waarin het goed is om te verwijzen naar een fysiotherapeut met COPD-aantekening. Volgens de COPD-richtlijn van de fysiotherapeuten (KNGF)2 gebeurt dat bij twee verschillende hulpvragen: (1) problemen met de mucusklaring, al of niet bij herhaalde longinfecties en (2) bij een combinatie van kortademigheid met afgenomen inspanningsvermogen. Bij problemen in de mucusklaring kan de fysiotherapeut de oorzaken van een ineffectieve hoest in kaart brengen, zoals optreden van luchtwegcollaps en/of spierzwakte. Het aanleren van de juiste ademhalingsoefeningen kan veel verlichting brengen. Dit dient te gebeuren bij een optimaal ingestelde medicamenteuze behandeling en is in principe een kortdurende interventie.
Bij een combinatie van kortademigheid en afgenomen inspanningsvermogen geldt het volgende. GOLD 1- en 2-patiënten met een MRC-dyspnoescore < 3, en een fysieke activiteit < 30 minuten per dag passen binnen het verwijsschema van de KNGF-richtlijn COPD.16 Met een maximale-inspanningstest en volgens de ziekteverschijnselen wordt bepaald of een patiënt in aanmerking komt voor een beweegprogramma of een revalidatieprogramma. De GOLD 3- en 4-patiënten met een MRC-dyspnoescore > 2 komen in aanmerking voor een multidisciplinaire evaluatie in het ziekenhuis. Wat is nodig voor verwijzing? De KNGF-richtlijn hanteert specifieke criteria (zie kader).

De maximale-inspanningstest is in de praktijk vaak een struikelblok voor goede verwijzing volgens de KNGF-richtlijn COPD. Om dit op te lossen, ontwikkelde een groep actieve fysiotherapeuten uit de fysiotherapienetwerken COPD Utrecht en Amsterdam een stroomschema voor verwijzing (figuur 1) dat recht doet aan de ontstane situatie. De fysiotherapeuten ontwikkelden dit stroomschema na uitnodiging van een zorgverzekeraar, en op basis van de KNGF-richtlijn COPD en de Zorgstandaard COPD.3 De patiënten met COPD GOLD 1 en 2 die niet aan de norm NNGB voldoen, onvoldoende baat hebben bij een beweegadvies van de huisarts of de praktijkondersteuner, een MRC-dyspnoescore van 1, 2 of 3 hebben, of een indicatie hebben voor een voedingsinterventie (te laag BMI en/of vetvrije-massa-index, VVMI), komen in aanmerking voor een fysiotherapeutische consultatie of beoordeling.

[[img:353]]

De aandacht van de fysiotherapeut gaat vooral uit naar bevraging of meting van fysieke activiteit, het inspanningsvermogen (onder andere de zesminutenwandeltest met saturatiemeting en Borg-scores) en de kwaliteit van leven, naast de gegevens die de praktijkondersteuner heeft aangereikt (zoals die van de MRC-dyspnoescore en de CCQ).17 Afhankelijk van de bevindingen over activiteiten en participatie, die aanvullend zijn bij de medische diagnose en de ernst van de longfunctiestoornis, zal de fysiotherapeut een advies aan de huisarts en de patiënt geven. De rapportage van de consultatie aan de verwijzer bevat een handreiking over het te volgen beleid, namelijk een beweegadvies op maat, een beweegprogramma COPD of een multidisciplinair longrevalidatieprogramma.

Beweegadvies op maat

De fysiotherapeut onderzoekt of er belemmerende factoren zijn om tot zelfstandig bewegen te komen. Denk hierbij aan angst voor inspanning, bewegingsangst, kortademigheid bij inspanning, negatieve sportervaring in het verleden, en simpele comorbiditeit, zoals een ‘versleten’ heup of knie. Met een korte interventie, die kan bestaan uit het wegnemen van bewegingsangst en/of ademhalingsoefeningen ter vermindering van kortademigheid, kan de patiënt instromen in lokaal beweegaanbod (bijvoorbeeld Meer Bewegen Voor Ouderen, MBVO). Tevens komen tijdens de beoordeling eventuele afwijkende bevindingen boven tafel zoals beschreven in de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak COPD (LESA COPD) 2007.18 Dan is beoordeling door de longarts de aangewezen weg.

Beweegprogramma

In sommige gevallen kan je patiënt de belemmerende factoren niet zelfstandig overwinnen. Dan kan het zinvol zijn om met lotgenoten aan een monodisciplinair beweegprogramma deel te nemen. Het beweegprogramma bestaat uit een op maat gemaakt beweegaanbod bij de fysiotherapeut in groepen van drie of vier patiënten, dat onder supervisie wordt uitgevoerd. Het bevat oefeningen om te wennen aan kortademigheid bij inspanning, inspanningsoefeningen ter verbetering van de fysieke fitheid, krachttraining van arm- en beenspieren en educatie: voorlichting om een actieve leefstijl te ontwikkelen binnen de eigen fysieke grenzen.
De maximale-inspanningstest kan hierbij een noodzakelijk onderdeel zijn, zeker bij het bestaan van hartproblemen (zo’n 21% van de mensen met COPD heeft tevens hartproblemen).19 Zo ook het meten van de oorzaak van de inspanningsbeperking, bijvoorbeeld een diffusiestoornis (hoge Borg-score) of een (respiratoire) spierzwakte. Bij afwijkende bevindingen volgt advies aan de huisarts voor verdere evaluatie in de tweede lijn.

Longrevalidatie

Longrevalidatie kenmerkt zich door het multidisciplinaire karakter van de begeleiding. Per definitie zal de longarts hier uitgebreid onderzoek doen naar de symptomen. De fysiotherapeut kan daarbij ondersteunen door perifere- en respiratoire-spierkrachtmetingen te doen. Doorgaans zal revalidatie in een ziekenhuissetting of in een longrevalidatiecentrum plaatsvinden, maar tegenwoordig zijn er in de eerste lijn ook mogelijkheden om in de woonomgeving van de patiënt een revalidatieprogramma te volgen. Hier zijn wel strikte eisen aan verbonden, zoals nauwe samenwerking binnen een team van zorgverleners dat regelmatig bijeenkomt voor patiëntbesprekingen (multidisciplinair overleg). De longarts is hier hoofdbehandelaar. Het doel is de patiënt een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bieden. De fysiotherapeut kan zijn aandacht richten op verbeteren van het inspanningsvermogen, verbeteren van perifere en respiratoire spierkracht, verminderen van kortademigheid, ademhalingsoefeningen ter vermindering van dynamische hyperinflatie, bevorderen van de mucusklaring en voorkomen van exacerbaties, in overleg met het team en de patiënt.

Exacerbatiemanagement

Exacerbaties zijn onlosmakelijk verbonden met de ziekte COPD. De definitie van een exacerbatie is niet eenduidig. Het is een opvlamming van de ziekte waarbij er een toename is van symptomen van kortademigheid, meer sputum opgeven dan normaal, al dan niet purulent (gekleurd sputum, geel-groen of zelfs met bruine stukjes erin), meer hoesten, soms gepaard gaande met verkoudheid en piepende ademhaling. Soms is er sprake van koorts, maar dat is lang niet altijd het geval (koorts is een secundair symptoom).20 Naast de primaire symptomen gaat het om het beleid dat volgt op de herkenning van deze symptomen. In de praktijk zijn er drie typen beleid.

• De patiënt meldt zich bij de arts, die medicatie voorschrijft.
• In een beperkt aantal gevallen start de patiënt zelf met medicatie bij verergering van symptomen. Voorwaarde hiervoor is dat de patiënt in staat is om de symptomen te herkennen en weet wanneer hij contact moet opnemen als de zelfbehandeling niet aanslaat.
• De patiënt wordt na verwijzing door de huis- of longarts opgenomen in een ziekenhuis met respiratoir falen door exacerbatie.

In alle gevallen wordt een prednisonkuur (tien dagen bij patiënten met COPD) gestart, eventueel aangevuld met een antibioticum wanneer sprake van purulent sputum.15

Exacerbaties beïnvloeden de longfunctie in negatieve zin. Hoe langer de exacerbatie voortduurt, hoe slechter de longfunctie. Deze situatie is deels reversibel en het duurt soms wel acht weken voordat een patiënt hersteld is. In deze periode is het risico groot dat opnieuw een exacerbatie optreedt.
Het verhogen van de fysieke activiteit is een manier om dit af te wenden.21 Meer bewegen helpt bij het klaren van sputum uit de luchtwegen.22 Als de patiënt dit eng vindt, of het niet zelfstandig kan, is een verwijzing naar de gespecialiseerd fysiotherapeut noodzaak. De fysiotherapeut kan samen met de patiënt de belemmeringen om te bewegen opsporen en een programma opzetten om alleen te trainen, of in een kleine oefengroep met lotgenoten.
Vroege opsporing van een exacerbatie is een must. In de eerste lijn zijn er diverse hulpmiddelen voorhanden om een exacerbatie op te sporen, namelijk de stoplichtkaart met actieplan en/of een PAL-4-systeem waarin de patiënt dagelijks een aantal vragen beantwoordt.23 Als een longpatiënt zich bij de huisarts meldt voor een afspraak, is het zaak dat deze snel wordt gezien. Dit is in de praktijk lang niet altijd het geval. Wellicht kan de praktijkondersteuner hierin een belangrijke rol spelen om dit te bespoedigen. Zo kun je verergering van de exacerbatie soms voorkomen en zelfs ziekenhuisopname tegengaan.
Ondanks goede voorlichting hebben veel patiënten nogal eens de neiging de klachten te onderschatten en dan blijven ze nog dagen rondlopen eer ze aan de bel trekken. Vooral in de avonduren en in het weekend leidt dit niet zelden tot een ziekenhuisopname, omdat de exacerbatie dan tot volle wasdom is gekomen en de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost de patiënt niet persoonlijk kent. Het is vaak niet mogelijk om dezelfde dag gezien te worden door de eigen huisarts vanwege parttime werken, bij- en nascholing, een vol spreekuur en/of andere werkzaamheden. Bij ons in het gezondheidscentrum coördineert de praktijkondersteuner nogal eens de spoedconsulten bij een vermoeden van een exacerbatie bij patiënten met COPD, die dan nog dezelfde dag gezien worden door een van de huisartsen.